Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Олевская Е.Р.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Челябинск, Российская Федерация

Тарасов А.Н.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Морозова З.С.

Гбуз «челябинская областная клиническая больница», челябинск, россия

Факторы риска развития постлигатурного кровотечения у больных с циррозом печени

Авторы:

Олевская Е.Р., Тарасов А.Н., Морозова З.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4): 30‑35

Просмотров: 1583

Загрузок: 7

Как цитировать:

Олевская Е.Р., Тарасов А.Н., Морозова З.С. Факторы риска развития постлигатурного кровотечения у больных с циррозом печени. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4):30‑35.
Olevskaya ER, Tarasov AN, Morozova ZS. Risk factors for postligature bleeding in patients with liver cirrhosis. Endoscopic Surgery. 2016;22(4):30‑35. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622430-35

?>

В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, однако острый эпизод кровотечения остается тяжелым осложнением цирроза печени и часто выступает поворотным событием в развитии заболевания, приводя к летальному исходу. Летальность в подобных случаях достигает 20% [1, 2]. Одной из ключевых технологий в лечении и профилактике кровотечений портального генеза остается эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода [3, 4]. Эндоскопическое лигирование считается довольно безопасным вмешательством с небольшим количеством осложнений [5]. Как правило, речь идет о преходящей дисфагии и небольших загрудинных болях в первые дни после лигирования [6]. Некоторые авторы сообщают о формировании рубцовой стриктуры пищевода в 1,9% случаев [7].Также отмечены единичные казуистические осложнения: дислокация дистального колпачка с эндоскопа в просвет пищевода [8], полная обтурация пищевода варикозным узлом, сформированным лигатурой [9]. Этапность патологических изменений в зоне лигирования хорошо изучена [10]. После странгуляции варикозного узла происходит тромбоз, ишемический некроз с последующим отслоением лигатуры. Небольшие поверхностные язвы заживают в течение 2—3 нед с развитием фиброза в слизистом и подслизистом слоях. В случае преждевременного соскальзывания резинового кольца с варикса до формирования тромбоза могут быть оголены дефекты с зияющими сосудами [11]. Именно в такой ситуации возникают эпизоды кровотечения из пищевода после эндоскопического лигирования [12]. В литературе немного публикаций, посвященных постлигатурным кровотечениям у больных с циррозом печени [13]. К факторам риска такого осложнения, не зависящим от техники операции, отнесены низкий протромбиновый индекс, рефлюкс-эзофагит, кровотечение из варикозно-расширенных вен в анамнезе, низкий уровень по шкале APRI [14]. В другом исследовании отмечено, что у пациентов с развившимся постлигатурным кровотечением был зафиксирован более низкий уровень гемоглобина, гематокрита, альбумина, усугубляющим фактором являлась также тяжесть заболевания печени по шкале Чайлд—Пью [15]. Однако резонно предположить, что преждевременное соскальзывание лигатуры может быть обусловлено и высоким напряжением в варикозном узле, отражающем степень портальной гипертензии. Известно, что вероятность кровотечения из поврежденного варикозного узла возрастает при увеличении давления в нем, которое пропорционально градиенту давления в печеночных венах [3]. Необходимо уточнить влияние величины давления в венах пищевода на исход эндоскопического лигирования.

Цель нашего исследования— определить ведущие прогностические факторы риска преждевременного соскальзывания лигатуры с развитием кровотечения у больных циррозом печени.

Материал и методы

Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

В группу «Контроль» вошли пациенты, подвергшиеся эндоскопическому лигированию в 2010—2015 гг. с благоприятным исходом (98), группу «Случай» составили пациенты, у которых в ближайший постманипуляционный период развилось кровотечение, связанное с соскальзыванием лигатуры [5].

103 пациентам с циррозом печени (54 мужчины, 49 женщин, средний возраст 6,6±13,54 года) выполнено 193 сеанса эндоскопического лигирования с профилактической целью в 2010—2015 гг., в том числе: 19 пациентам — однократно, 72 — дважды, 10 пациентам — трижды. У пациентов зафиксировано кровотечение различной интенсивности из области наложения лигатуры, которое подтверждено во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), при этом другие (неварикозные) источники кровотечения были исключены. Геморрагии возникли в сроки от 1 до 8 сут после вмешательства, у 4 пациентов после первого лигирования, у 1 — после повторного. Все сеансы лигирования выполнены одним врачом с опытом выполнения данной манипуляции более 200 случаев. Процедура перевязки пищеводных вариксов была во всех случаях типична: под внутривенной седацией визуализировались варикозно-расширенные вены пищевода, определялась степень и распространенность варикоза по классификации Шерцингера (I степень — диаметр вен 2—3 мм, II степень — диаметр вен 3—5 мм, III степень — диаметр вен более 5 мм [16]) и классификации Sarin [17]. Измерение кровяного давления в вариксах выполняли методом эндосонографии аппаратом Вальдмана (патент № 2456913 от 27.10.10) (рис. 1). Данный способ измерения кровяного давления в венах пищевода сочетает в себе непосредственно эндоскопическое исследование и ультразвуковое сканирование. При ЭГДС измерялось расстояние от резцов до наиболее расширенных венозных узлов. В последующем на это же расстояние проводился зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком в нем. В баллон нагнеталась деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления вены пищевода сдавливались, кровоток прекращался, что визуально определялось на экране монитора по ультразвуковой картине и данным допплерографии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соеди ненного через Т-образный переходник с баллоном, определялось давление, которое соответствовало венозному давлению в венах пищевода.

Рис. 1. Прибор для измерения давления в венах пищевода.

Эндоскопические исследования в сочетании с эндоскопической ультрасонографией и измерением давления в варикозно-расширенных венах пищевода было выполнено на эндоскопическом комплексе OlympusExera II серии 180 с использованием ультразвуковых мини-зондов с частотой сканирования 12 и 20 МГц. Далее выполняли аспирацию варикса и сбрасывание резинового кольца от кардии в проксимальном направлении по спирали с использованием лигирующего устройства EndoflexOVL с 6 или 7 лигатурами. За один сеанс накладывалось от 4 до 10 лигатур. Пациенты в течение 3 сут наблюдались в хирургическом стационаре, прием жидкой пищи начинали на следующие сутки после вмешательства. В случаях постлигатурного кровотечения двум пациентам был установлен зонд Блэкмора, единожды выполнялась интравазальная терапия 3% раствором этоксисклерола по методике foamform. Однократно была проведена операция Пациоры.

Клиническая значимость выбранных симптомов определена посредством метода альтернативного последовательного анализа Вальда, который позволяет рассчитать прогностический коэффициент. При достижении суммы признаков ±13 вероятность возникновения события считали равной 95% (p<0,05). Анализ влияния различных факторов на вероятность возникновения осложнения лигирования (соскальзывание лигатуры) позволил нам с помощью регрессионного анализа Вальда рассчитать прогностические коэффициенты возникновения таких осложнений. Наиболее существенные клинические и биохимические показатели, а также ультрасонографические признаки (толщина стенки вены, давление в венах пищевода) были расценены как факторы риска возникновения осложнений с помощью биометрического метода — последовательного анализа Вальда. Анализ Вальда основан на сравнении частоты (вероятностей) распределения симптомов при двух заболеваниях, в нашем случае это состояние без осложнения и состояние с осложнением. Расчеты проведены в следующей последовательности.

После определения основных, наиболее характерных, факторов определяли их частоту:

P1=S1P2=S2

n1n2,

где P1 и P2 — частности (оценка вероятности) наличия фактора риска; S1 и S2 — число симптомов в каждой группе; n1 и n2 — число обследованных в каждой группе (группе осложнений и группе без осложнений).

Вычисление прогностического коэффициента каждого симптома проводили по формуле:

ПК=√10Lg·P1

где ПК — прогностический коэффициент, Lg — логарифм отношения частностей, который для удобства расчетов увеличивали в 10 раз.

Порог принятия решения определяли исходя из уровня допустимых ошибок. Сбор диагностической информации продолжается до достижения какого-либо из установленных порогов (+13 или –13).

Полученные данные использованы для выявления больных с высоким риском развития постлигатурного кровотечения.

Результаты

Анализ случаев постлигатурного кровотечения представлен в табл. 2.

Таблица 2. Анализ случаев постлигатурного кровотечения

Частота кровотечений, возникших в результате преждевременного соскальзывания лигатуры (рис. 2), составила 2,59% (5 эпизодов на 193 эндоскопических лигирования). Эпизоды геморрагии возникли в сроки от 1 до 8 дней после манипуляции. Трем пациентам в условиях стационара ЭГДС выполнена немедленно при первых признаках кровотечения. В одном случае соскользнуло две лигатуры, в 2 — по одной. В 2 случаях кровотечение было настолько массивным, что потребовало установки зонда Блэкмора, причем у 1 из пациентов зонд Блэкмора был неэффективен, на фоне продолжающегося кровотечения пациенту выполнена операция Пациоры. Однако массивная кровопотеря спровоцировала развитие печеночной недостаточности с летальным исходом на 9-е сутки после лигирования. В 1 случае удалось выполнить эндоскопическую склеротерапию в области преждевременного соскальзывания лигатуры 3% раствором этоксисклерола 6 мл, однако в ближайшие дни появились признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, наросла дыхательная недостаточность, потребовавшая интубации трахеи и ИВЛ, далее развился сепсис и пациент скончался на 12-е сутки после лигирования. Об эпизодах кровотечении еще у 2 пациентов известно из анамнеза. В обоих случаях пациенты были госпитализированы в хирургические стационары (через 7 и 8 дней после лигирования соответственно), эндоскопически выявлены язвенные дефекты с некротическим содержимым в дне и стигмами кровотечения. Медикаментозная терапия с использованием внутривенной инфузии раствора октреотида со скоростью 50 мкг/ч в течение 2 сут и антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия были достаточны для купирования кровотечения.

Рис. 2. Преждевременное соскальзывание лигатуры.

Обсуждение

Прежде всего, необходимо отметить, что кровотечение, возникшее в результате преждевременного соскальзывания лигатуры, нечастое, но крайне серьезное осложнение. В нашем исследовании частота данного осложнения составила 2,59%, летальность — 40%, что не противоречит данным литературы[18]. В немногочисленных научных работах представлены лабораторные и клинические параметры в качестве предикторов неудачи лигирования [13—15]. Мы изучали также роль локальных факторов, определяемых визуально и с помощью эндосонографии: степень варикоза, наличие красных маркеров, толщину стенки вены и кровяное давление в венах пищевода. Давление в варикозно-расширенных венах пищевода отражает степень выраженности портальной гипертензии. Наиболее объективным показателем, характеризующим напряжение в портальной системе, является градиент давления в печеночных венах. Известно, что при градиенте 20 мм рт.ст. и более вероятность фатального варикозного кровотечения крайне высока, и в этом случае оправдано выполнение шунтирующих операций, в частности трансъягулярного порто-системного шунтирования (TIPS) [18]. Так как определение градиента в рутинной практике хирургического стационара практически невозможно, мы измеряли венозное давление в варикозно-расширенных венах пищевода перед выполнением эндоскопического лигирования. Анализ результатов лигирования, выполненного 103 пациентам, продемонстрировал довольно высокую безопасность манипуляции. Однако среди немногочисленного числа неудач лигирования крайне высока летальность, достигающая 40%. Довольно массивное кровотечение, возникающее при преждевременном соскальзывании лигатуры, особенно в первые дни после манипуляции, негативно сказывается на состоянии пациента даже при успешном его купировании. В нашем исследовании оба летальных исхода случились в раннем послеоперационном периоде. Именно факт перенесенного кровотечения стал причиной присоединения инфекционного осложнения (пневмония) и печеночной недостаточности. Эндоскопический гемостаз при соскальзывании лигатуры крайне затруднен. При значительной геморрагии и наличии других лигированных вариксов визуализация источника сложна, манипуляции эндоскопом могут вызвать соскальзывание других лигатур и усугубить кровотечение. Установка зонда Блэкмора, как правило, сопровождается повреждением лигированных вариксов и соскальзыванием лигатур, что неизбежно приводит к усугублению и без того массивного кровотечения. Поэтому заблаговременное определение рисков и уточнение способов лечения совершенно оправданно. Статистический анализ Вальда выявил следующие клинические признаки, имеющие значимый прогностический коэффициент. Наиболее значимым оказалось давление в варикозно-расширенных венах пищевода более 700 мм вод.ст. (+13,89), менее значимыми — госпитализация на фоне кровотечения из вариксов (+6,23), использование зонда Блэкмора для остановки кровотечения перед эндоскопическим лигированием (+5,93), СОЭ выше 33 мм/ч (+4,17), гипоальбуминемия (+8,77), протромбиновый индекс ниже 5% (+4,479), анемия (+3,13), тромбоцитопения (6,14), гипербилирубинемия (+7,18). Также существенное влияние в плане развития кровотечения может иметь аутоиммунная природа цирроза печени, желчнокаменная болезнь. Выявленные биохимические и клинические предикторы возможного осложнения эндоскопического лигирования в нашем исследовании практически полностью совпадают с литературными данными [19]. Роль давления в венах пищевода как фактора развития соскальзывания лигатуры изучалась впервые. Давление в варикозно- расширенных венах пищевода более 700 мм вод.ст., а также сочетание других факторов риска, в сумме дающих высокий прогностический коэффициент, является прогностически неблагоприятным фактором возникновения постлигатурного кровотечения у больных циррозом печени и служит основанием для ограничения использования эндоскопического лигирования, выбора альтернативных способов профилактики и лечения кровотечения портального генеза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail