В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, однако острый эпизод кровотечения остается тяжелым осложнением цирроза печени и часто выступает поворотным событием в развитии заболевания, приводя к летальному исходу. Летальность в подобных случаях достигает 20% [1, 2]. Одной из ключевых технологий в лечении и профилактике кровотечений портального генеза остается эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода [3, 4]. Эндоскопическое лигирование считается довольно безопасным вмешательством с небольшим количеством осложнений [5]. Как правило, речь идет о преходящей дисфагии и небольших загрудинных болях в первые дни после лигирования [6]. Некоторые авторы сообщают о формировании рубцовой стриктуры пищевода в 1,9% случаев [7].Также отмечены единичные казуистические осложнения: дислокация дистального колпачка с эндоскопа в просвет пищевода [8], полная обтурация пищевода варикозным узлом, сформированным лигатурой [9]. Этапность патологических изменений в зоне лигирования хорошо изучена [10]. После странгуляции варикозного узла происходит тромбоз, ишемический некроз с последующим отслоением лигатуры. Небольшие поверхностные язвы заживают в течение 2—3 нед с развитием фиброза в слизистом и подслизистом слоях. В случае преждевременного соскальзывания резинового кольца с варикса до формирования тромбоза могут быть оголены дефекты с зияющими сосудами [11]. Именно в такой ситуации возникают эпизоды кровотечения из пищевода после эндоскопического лигирования [12]. В литературе немного публикаций, посвященных постлигатурным кровотечениям у больных с циррозом печени [13]. К факторам риска такого осложнения, не зависящим от техники операции, отнесены низкий протромбиновый индекс, рефлюкс-эзофагит, кровотечение из варикозно-расширенных вен в анамнезе, низкий уровень по шкале APRI [14]. В другом исследовании отмечено, что у пациентов с развившимся постлигатурным кровотечением был зафиксирован более низкий уровень гемоглобина, гематокрита, альбумина, усугубляющим фактором являлась также тяжесть заболевания печени по шкале Чайлд—Пью [15]. Однако резонно предположить, что преждевременное соскальзывание лигатуры может быть обусловлено и высоким напряжением в варикозном узле, отражающем степень портальной гипертензии. Известно, что вероятность кровотечения из поврежденного варикозного узла возрастает при увеличении давления в нем, которое пропорционально градиенту давления в печеночных венах [3]. Необходимо уточнить влияние величины давления в венах пищевода на исход эндоскопического лигирования.

Цель нашего исследования— определить ведущие прогностические факторы риска преждевременного соскальзывания лигатуры с развитием кровотечения у больных циррозом печени.

Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании, представлена в табл. 1.

В группу «Контроль» вошли пациенты, подвергшиеся эндоскопическому лигированию в 2010—2015 гг. с благоприятным исходом (98), группу «Случай» составили пациенты, у которых в ближайший постманипуляционный период развилось кровотечение, связанное с соскальзыванием лигатуры [5].

103 пациентам с циррозом печени (54 мужчины, 49 женщин, средний возраст 6,6±13,54 года) выполнено 193 сеанса эндоскопического лигирования с профилактической целью в 2010—2015 гг., в том числе: 19 пациентам — однократно, 72 — дважды, 10 пациентам — трижды. У пациентов зафиксировано кровотечение различной интенсивности из области наложения лигатуры, которое подтверждено во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), при этом другие (неварикозные) источники кровотечения были исключены. Геморрагии возникли в сроки от 1 до 8 сут после вмешательства, у 4 пациентов после первого лигирования, у 1 — после повторного. Все сеансы лигирования выполнены одним врачом с опытом выполнения данной манипуляции более 200 случаев. Процедура перевязки пищеводных вариксов была во всех случаях типична: под внутривенной седацией визуализировались варикозно-расширенные вены пищевода, определялась степень и распространенность варикоза по классификации Шерцингера (I степень — диаметр вен 2—3 мм, II степень — диаметр вен 3—5 мм, III степень — диаметр вен более 5 мм [16]) и классификации Sarin [17]. Измерение кровяного давления в вариксах выполняли методом эндосонографии аппаратом Вальдмана (патент № 2456913 от 27.10.10) (рис. 1). Данный способ измерения кровяного давления в венах пищевода сочетает в себе непосредственно эндоскопическое исследование и ультразвуковое сканирование. При ЭГДС измерялось расстояние от резцов до наиболее расширенных венозных узлов. В последующем на это же расстояние проводился зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком в нем. В баллон нагнеталась деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления вены пищевода сдавливались, кровоток прекращался, что визуально определялось на экране монитора по ультразвуковой картине и данным допплерографии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соеди ненного через Т-образный переходник с баллоном, определялось давление, которое соответствовало венозному давлению в венах пищевода.

Эндоскопические исследования в сочетании с эндоскопической ультрасонографией и измерением давления в варикозно-расширенных венах пищевода было выполнено на эндоскопическом комплексе OlympusExera II серии 180 с использованием ультразвуковых мини-зондов с частотой сканирования 12 и 20 МГц. Далее выполняли аспирацию варикса и сбрасывание резинового кольца от кардии в проксимальном направлении по спирали с использованием лигирующего устройства EndoflexOVL с 6 или 7 лигатурами. За один сеанс накладывалось от 4 до 10 лигатур. Пациенты в течение 3 сут наблюдались в хирургическом стационаре, прием жидкой пищи начинали на следующие сутки после вмешательства. В случаях постлигатурного кровотечения двум пациентам был установлен зонд Блэкмора, единожды выполнялась интравазальная терапия 3% раствором этоксисклерола по методике foamform. Однократно была проведена операция Пациоры.

Клиническая значимость выбранных симптомов определена посредством метода альтернативного последовательного анализа Вальда, который позволяет рассчитать прогностический коэффициент. При достижении суммы признаков ±13 вероятность возникновения события считали равной 95% (p<0,05). Анализ влияния различных факторов на вероятность возникновения осложнения лигирования (соскальзывание лигатуры) позволил нам с помощью регрессионного анализа Вальда рассчитать прогностические коэффициенты возникновения таких осложнений. Наиболее существенные клинические и биохимические показатели, а также ультрасонографические признаки (толщина стенки вены, давление в венах пищевода) были расценены как факторы риска возникновения осложнений с помощью биометрического метода — последовательного анализа Вальда. Анализ Вальда основан на сравнении частоты (вероятностей) распределения симптомов при двух заболеваниях, в нашем случае это состояние без осложнения и состояние с осложнением. Расчеты проведены в следующей последовательности.

После определения основных, наиболее характерных, факторов определяли их частоту:

P¹=S¹P²=S²

n¹n²,

где P¹ и P² — частности (оценка вероятности) наличия фактора риска; S¹ и S² — число симптомов в каждой группе; n¹ и n² — число обследованных в каждой группе (группе осложнений и группе без осложнений).

Вычисление прогностического коэффициента каждого симптома проводили по формуле:

ПК=√10Lg·P¹

где ПК — прогностический коэффициент, Lg — логарифм отношения частностей, который для удобства расчетов увеличивали в 10 раз.

Порог принятия решения определяли исходя из уровня допустимых ошибок. Сбор диагностической информации продолжается до достижения какого-либо из установленных порогов (+13 или –13).

Полученные данные использованы для выявления больных с высоким риском развития постлигатурного кровотечения.

Анализ случаев постлигатурного кровотечения представлен в табл. 2.

Частота кровотечений, возникших в результате преждевременного соскальзывания лигатуры (рис. 2), составила 2,59% (5 эпизодов на 193 эндоскопических лигирования). Эпизоды геморрагии возникли в сроки от 1 до 8 дней после манипуляции. Трем пациентам в условиях стационара ЭГДС выполнена немедленно при первых признаках кровотечения. В одном случае соскользнуло две лигатуры, в 2 — по одной. В 2 случаях кровотечение было настолько массивным, что потребовало установки зонда Блэкмора, причем у 1 из пациентов зонд Блэкмора был неэффективен, на фоне продолжающегося кровотечения пациенту выполнена операция Пациоры. Однако массивная кровопотеря спровоцировала развитие печеночной недостаточности с летальным исходом на 9-е сутки после лигирования. В 1 случае удалось выполнить эндоскопическую склеротерапию в области преждевременного соскальзывания лигатуры 3% раствором этоксисклерола 6 мл, однако в ближайшие дни появились признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, наросла дыхательная недостаточность, потребовавшая интубации трахеи и ИВЛ, далее развился сепсис и пациент скончался на 12-е сутки после лигирования. Об эпизодах кровотечении еще у 2 пациентов известно из анамнеза. В обоих случаях пациенты были госпитализированы в хирургические стационары (через 7 и 8 дней после лигирования соответственно), эндоскопически выявлены язвенные дефекты с некротическим содержимым в дне и стигмами кровотечения. Медикаментозная терапия с использованием внутривенной инфузии раствора октреотида со скоростью 50 мкг/ч в течение 2 сут и антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия были достаточны для купирования кровотечения.

Прежде всего, необходимо отметить, что кровотечение, возникшее в результате преждевременного соскальзывания лигатуры, нечастое, но крайне серьезное осложнение. В нашем исследовании частота данного осложнения составила 2,59%, летальность — 40%, что не противоречит данным литературы[18]. В немногочисленных научных работах представлены лабораторные и клинические параметры в качестве предикторов неудачи лигирования [13—15]. Мы изучали также роль локальных факторов, определяемых визуально и с помощью эндосонографии: степень варикоза, наличие красных маркеров, толщину стенки вены и кровяное давление в венах пищевода. Давление в варикозно-расширенных венах пищевода отражает степень выраженности портальной гипертензии. Наиболее объективным показателем, характеризующим напряжение в портальной системе, является градиент давления в печеночных венах. Известно, что при градиенте 20 мм рт.ст. и более вероятность фатального варикозного кровотечения крайне высока, и в этом случае оправдано выполнение шунтирующих операций, в частности трансъягулярного порто-системного шунтирования (TIPS) [18]. Так как определение градиента в рутинной практике хирургического стационара практически невозможно, мы измеряли венозное давление в варикозно-расширенных венах пищевода перед выполнением эндоскопического лигирования. Анализ результатов лигирования, выполненного 103 пациентам, продемонстрировал довольно высокую безопасность манипуляции. Однако среди немногочисленного числа неудач лигирования крайне высока летальность, достигающая 40%. Довольно массивное кровотечение, возникающее при преждевременном соскальзывании лигатуры, особенно в первые дни после манипуляции, негативно сказывается на состоянии пациента даже при успешном его купировании. В нашем исследовании оба летальных исхода случились в раннем послеоперационном периоде. Именно факт перенесенного кровотечения стал причиной присоединения инфекционного осложнения (пневмония) и печеночной недостаточности. Эндоскопический гемостаз при соскальзывании лигатуры крайне затруднен. При значительной геморрагии и наличии других лигированных вариксов визуализация источника сложна, манипуляции эндоскопом могут вызвать соскальзывание других лигатур и усугубить кровотечение. Установка зонда Блэкмора, как правило, сопровождается повреждением лигированных вариксов и соскальзыванием лигатур, что неизбежно приводит к усугублению и без того массивного кровотечения. Поэтому заблаговременное определение рисков и уточнение способов лечения совершенно оправданно. Статистический анализ Вальда выявил следующие клинические признаки, имеющие значимый прогностический коэффициент. Наиболее значимым оказалось давление в варикозно-расширенных венах пищевода более 700 мм вод.ст. (+13,89), менее значимыми — госпитализация на фоне кровотечения из вариксов (+6,23), использование зонда Блэкмора для остановки кровотечения перед эндоскопическим лигированием (+5,93), СОЭ выше 33 мм/ч (+4,17), гипоальбуминемия (+8,77), протромбиновый индекс ниже 5% (+4,479), анемия (+3,13), тромбоцитопения (6,14), гипербилирубинемия (+7,18). Также существенное влияние в плане развития кровотечения может иметь аутоиммунная природа цирроза печени, желчнокаменная болезнь. Выявленные биохимические и клинические предикторы возможного осложнения эндоскопического лигирования в нашем исследовании практически полностью совпадают с литературными данными [19]. Роль давления в венах пищевода как фактора развития соскальзывания лигатуры изучалась впервые. Давление в варикозно- расширенных венах пищевода более 700 мм вод.ст., а также сочетание других факторов риска, в сумме дающих высокий прогностический коэффициент, является прогностически неблагоприятным фактором возникновения постлигатурного кровотечения у больных циррозом печени и служит основанием для ограничения использования эндоскопического лигирования, выбора альтернативных способов профилактики и лечения кровотечения портального генеза.