Лечение тазового венозного полнокровия (ТВП) является одной из сложных проблем современной медицины вообще и флебологии в частности [1—3]. Предложено немало способов коррекции венозного застоя в органах малого таза, но наиболее эффективной, проверенной временем методикой хирургического лечения ТВП служит вмешательство на гонадных венах [4—6]. В настоящее время эталономтакого вмешательства считают эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен. Действительно, минимальная инвазивность, патогенетичность, высокая косметичность манипуляции, возможность ее выполнения в амбулаторных условиях служат весомыми доводами для широкого использования данного метода [7]. Вместе с тем эффективность эмболизации в купировании хронической тазовой боли колеблется от 58 до 95%, в ряде случаев отмечены усиление болевого синдрома после эндовазальной окклюзии гонадных вен металлическими спиралями, их протрузия в забрюшинное пространство и миграция в легочное артериальное русло [8—11]. Кроме того, процент рецидивов ТВП после интравенозной эмболизации колеблется от 10 до 15% [12—14]. Следует заметить, что инородное металлическое тело в просвете сосуда не всегда следует считать наилучшим лечебным способом, в особенности когда есть альтернативные высокоэффективные методы.

Одним из таких оказывающих наибольший эффект вмешательств является резекция гонадных вен [13, 14]. Ее выполняют как прямым внебрюшинным методом, так и с помощью чрезбрюшинной лапароскопической техники [15, 16]. Данные методики эффективно устраняют тазовую боль при ТВП в 83—100% случаев [13, 16]. В то же время неблагоприятными факторами, сопровождающими их, являются интраоперационная травма, существенный болевой синдром после операции, необходимость наложения пневмоперитонеума, отрицательные эффекты которого хорошо известны, и мобилизация толстого кишечника для выполнения адекватной резекции яичниковых вен.

Названных недостатков лишена методика ретроперитонеальной эндоскопической резекции гонадных вен. Указаний на ее применение при ТВП в медицинской литературе мы не обнаружили. Вместе с тем этот доступ широко используют в урологии, онкологии и сосудистой хирургии [17—19]. Авторы указывают на его косметичность и безопасность, обосновывая его применение в хирургии почки, мочеточника, опухолей надпочечника, болезни Бюргера [20—23]. В нашей стране в 1996 г. С.Г. Шаповальянц впервые применил ретроперитонескопию при выполнении поясничной симпатэктомии [24].

Представляем наш собственный и пока единственный в нашей стране опыт применения внебрюшинной эндоскопической резекции левой гонадной вены в лечении ТВП.

Пациентка В., 33 года, обратилась за медицинской помощью в факультетскую хирургическую клинику РНИМУ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли и дискомфортные ощущения в нижних отделах живота, коитальные и посткоитальные боли. Указанные жалобы имеют место в течение последних 2 лет. В анамнезе 2 беременности, 1 роды естественным путем. При осмотре органов и систем патологии не выявлено. Варикозные вены на нижних конечностях, в промежности, ягодичной области отсутствовали. Отмечалась незначительная болезненность при пальпации гипогастральной области тотчас над лобком. Заподозрена варикозная болезнь таза, синдром тазового венозного полнокровия. Выполнено трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование вен таза, обнаружено расширение левой гонадной вены до 7 мм с патологическим рефлюксом крови по ней, расширение параметральных вен до 10 мм слева и справа. Для уточнения диагноза и топической диагностики венозной патологии малого таза выполнена мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением, выявлено, что левая гонадная вена расширена до 8 мм, параметральные вены расширены до 10 мм, определяется депонирование контрастного вещества в венах матки и параметрия (рис. 1).

Больная консультирована гинекологом, урологом и невропатологом — заболеваний мочеполовой системы, позвоночника не обнаружено. Случай расценен как варикозная болезнь таза, синдром тазового венозного полнокровия с поражением левой гонадной и параметральных вен. Решено выполнить ретроперитонеальную эндоскопическую резекцию левой гонадной вены.

В условиях эндотрахеальной анестезии больная размещена в латеральной позиции на правом боку (рис. 2).

Выполнен разрез длиной 2 см тотчас над правыми верхней остью подвздошной кости и мышцей, выпрямляющей позвоночник, через который иглой Вереша наложен карбоксиретроперитонеум. Через этот доступ установлен 10-мм троакар, через который в забрюшинное пространство введена камера эндоскопа, сформирован достаточный для манипулирования ретроперитонеальный доступ. Визуально определены подвздошные сосуды, мочеточник, париетальный приток левой гонадной вены диаметром 4 мм (рис. 3). Тотчас ниже XII ребра установлен второй 5-мм порт. Расположение портов представлено на рис. 4. Тупым путем и с помощью электрокоагуяциитотчас рядом с мочеточником выделена левая гонадная вена, которая мобилизована на протяжении 10 см, при этом коагулированы 3 париетальных притока диаметром от 2 до 4 мм. Выполнено клипирование мобилизованного участка сосуда дважды металлическими клипами на дистальном и проксимальном отрезках. Вена пересечена между клипами и удалена (рис. 5). Контроль гемостаза — кровотечения нет. Операционные раны ушиты внутрикожным швом.

Продолжительность вмешательства составила 32 мин. Интраоперационная кровопотеря — не более 10 мл. Больная выписана из стационара на следующий день в удовлетворительном состоянии. Болевой синдром отсутствовал, подкожная эмфизема не определялась. Анализы крови и мочи в норме. При ультразвуковом исследовании забрюшинного пространства патологических скоплений жидкости не обнаружено. При осмотре пациентки через 7 дней жалоб нет, раны зажили первичным натяжением.

Представленный опыт выполнения резекции левой гонадной вены при тазовом венозном полнокровии ретроперитонеальным эндоскопическим способом демонстрирует возможность избежать контакта с органами брюшной полости, отсутствие распространения карбоксиретроперитонеума из забрюшинного пространства в другие межфасциальные промежутки, возможность широкой мобилизации сосуда, надежного гемостаза, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде. Наблюдение за больной будет продолжено с целью оценки долгосрочности купирования хронической тазовой боли, изменения качества жизни.