Частота рубцовых сужений трахеи и бронхов в последние десятилетия неуклонно возрастает, что связано в первую очередь с увеличением выживаемости реанимационных больных после тяжелых травм и операций, а также с расширением спектра оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей [1-4]. Прогресс в лечении рубцовых сужений трахеи (РСТ) и бронхов (РСБ) обусловлен как их ранней диагностикой, так и внедрением в клиническую практику миниинвазивных вмешательств, направленных на введение под контролем эндоскопа в просвет РСТ и РСБ расширяющих устройств: бужей, пластиковых и металлических стентов, баллонов [4-7]. Как правило, эндоскопическое лечение является подготовкой к радикальной операции - циркулярной резекции трахеи [4, 8, 9]. Однако комбинация различных эндоскопических методов и своевременное их повторное применение позволяют в 16,1-37,5% наблюдений добиться стойкого положительного эффекта [3, 10].

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с РСТ и РСБ различного генеза за счет применения в лечебном комплексе баллонной дилатации (БД).

С октября 2014 г. по декабрь 2015 г. под наблюдением в отделении торакальной хирургии клиники находились 16 пациентов с РСТ и РСБ: у 11 из них сужение локализовалось в трахее, у 5 - в бронхах. Причиной РСТ явилась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в процессе лечения тяжелой сочетанной травмы и отравления (4 наблюдения), термического ожога дыхательных путей (1 наблюдение), странгуляционной травмы (1 наблюдение), после операций на сердце (2 наблюдения) и на брюшной полости (3 наблюдения), после струмэктомии (1 наблюдение). У 1 больного РСТ развилось после обширной циркулярной резекции трахеи, а у второго - после циркулярной резекции шейного отдела трахеи. Последнему была выполнена повторная операция - циркулярная ларинготрахеальная резекция (с резекцией перстневидного хряща), также осложнившаяся несостоятельностью анастомоза и формированием стриктуры.

Субкомпенсированная и декомпенсированная РСБ у 4 больных возникла после длительной фиксации в их просвете инородных тел: у 2 больных - мягкого инородного тела, у 2 - мясных костей. Причиной РСБ еще у одного пациента была электроэксцизия крупной липомы среднедолевого бронха.

Мужчин было 10, женщин - 6. Возраст больных колебался от 19 до 77 лет, в среднем составив 57 лет. Основным методом обследования дыхательных путей была ларинготрахеофибробронхоскопия. При исследовании оценивали локализацию сужения, его протяженность, диаметр и характер. Эндоскопическое лечение включало лазерную фотостимуляцию (ЛФС) репарации трахеи и бронхов, бужирование, стентирование, БД трахеи и бронхов и их санацию 0,5% раствором диоксидина. ЛФС осуществляли низкоэнергетическим лазером красного диапазона Мустанг-2000. Частота излучения составляла 2500 Гц, а время облучения колебалось от 5 до 10 мин в зависимости от площади облучения и выраженности воспалительных изменений. ЛФС применяли у всех 5 больных с сужением бронхов и у 5 больных со стриктурой трахеи. В целом было выполнено 37 сеансов ЛФС. Бужирование трахеи осуществляли жестким брохоскопом в операционной под общим наркозом с высокочастотной вентиляцией легких через канал бронхоскопа. Оно было выполнено 3 больным. Пластиковые стенты Дюмона были установлены через тубус жесткого бронхоскопа в операционной 2 пациентам сразу после бужирования трахеи. БД трахеи 4 больным с РСТ и 2 больным с РСБ проводили в бронхоскопическом кабинете под местной анестезией. Баллон устанавливали в трахее или бронхах под контролем зрения по предварительно проведенной через канал эндоскопа струне. Для Б.Д. бронхов использовали дилататор диаметром 1,0 см, длиной 3 см, а для БД трахеи - диаметром 1,5 см и длиной 5 см. Давление воздуха в баллоне постепенно повышали от 2 до 3,5 атм., а время дилатации колебалось от 5 до 10 с. Во время БД пациент задерживал дыхание на вдохе. За один сеанс баллон раздували 2-3 раза, в зависимости от самочувствия больного. После извлечения баллона осматривали зону расширения и оценивали характер травматических повреждений. Количество сеансов БД колебалось от 2 до 8. Они проводились 2-3 раза в неделю. Всего было выполнено 39 сеансов.

У всех пациентов с РСТ и РСБ при каждом исследовании проводились санация дыхательных путей 0,5% раствором диоксидина и механическое удаление некротических тканей эндоскопическими щипцами.

Результаты эндоскопической диагностики РСТ и РСБ представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из представленных в табл. 1 данных, декомпенсированное РСТ было у 3 больных, что потребовало экстренных вмешательств. Все выявленные РСБ были неэпителизированными, т. е. стенка их была представлена грануляционной тканью с участками изъязвлений, покрытых фибрином. У 2 из 5 больных после фиксации инородного тела в бронхах от 5 до 12 мес были сужены одновременно долевой и сегментарный бронхи: в одном наблюдении - среднедолевой и латеральный сегментарный бронхи до 2 мм в диаметре, во втором - нижнедолевой и передний базальный бронхи до 4 и 2 мм в диаметре. У обоих больных произошло гнойное расплавление мягкого инородного тела в бронхах с развитием массивного гнойного воспаления легочной ткани. Компьютерная томография, выполненная перед бронхоскопией, выявила в одном случае ателектаз доли легкого с развитием бронхоэктазов, в другом - фиброз доли легкого.

Согласно данным табл. 2, все выявленные РСТ и РСБ были короткими. Однако у 2 пациентов за счет трахеомаляции протяженность стеноза достигала 4 и 5 см. У 3 пациентов стенки сужения были представлены грануляционной тканью, т. е. стриктуры были формирующимися.

У 3 пациентов в качестве метода экстренного восстановления дыхания были выполнены БД и ЛФС РСТ, у 1 - бужирование тубусами жесткого бронхоскопа и еще у 1 - бужирование и установка пластикового стента Дюмона (табл. 3).

У 2 пациентов по 2 сеанса БД и ЛФС были выполнены в качестве подготовки к циркулярной резекции трахеи.

У одной пациентки 76 лет БД и ЛФС явились окончательным методом лечения ларинготрахеальной стриктуры, развившейся через 7 лет после термического ожога трахеи, вследствие аспирации горячей пищи. Ранее РСТ не было диагностировано, и пациентку лечили от бронхиальной астмы. Причиной ее госпитализации в реанимационное отделение явилась острая дыхательная недостаточность, расцененная как «астматический статус». Эффективность предпринятого эндоскопического лечения объясняется малой протяженностью стриктуры - 2 мм. Применение баллона диаметром 1,0  см позволило за 2 сеанса расширить трахею с 4 до 8 мм. Учитывая тяжелую сердечно-сосудистую патологию, лечение на этом было закончено.

Наиболее успешной БД оказалась в послеоперационном периоде у 2 пациентов с частичной и полной несостоятельностью анастомозов. Сеансы Б.Д. были начаты на 6-е и 9-е сутки после операции. Их осуществляли на фоне ЛФС, санации анастомоза раствором диоксидина и удаления фрагментов некротизированной ткани эндоскопическими щипцами. Такое лечение позволило поддерживать просвет трахеи на уровне 7-8 мм до полного рубцевания язвенного дефекта, что обеспечило благоприятные условия для установки стента Дюмона у одного больного и повторной операции - ларинготрахеальной резекции у второго. Послеоперационный период у последнего пациента также осложнился частичной несостоятельностью швов и язвенным анастомозитом, что потребовало эндоскопического лечения. Сеансы Б.Д. и ЛФС ему проводили с 5-х суток после операции 3 раза в неделю до полного рубцевания анастомоза. Зона анастомоза была расширена до 1,2 см. Экспозиция стента у второго больного с несостоятельностью анастомоза составила 3 нед. Учитывая появление мелких грануляций на стенке трахеи в зоне фиксирующих выступов на стенте, было решено продолжать расширение анастомоза методом БД. В целом этим 2 пациентам на разных этапах лечения было выполнено 27 сеансов БД трахеи: по 2 сеанса перед операцией, 5 и 6 сеансов после операции и 4 и 8 - после удаления стента и повторной операции. Еще один пациент через 3 нед после экстренного бужирования и установки стента Дюмона откашлял стент. Учитывая наличие трахеомаляции, была запланирована циркулярная резекция трахеи. До операции выполнено 2 сеанса БД и ЛФС.

Успешным был опыт применения 7 сеансов БД и ЛФС у больной с грануляционным стенозом среднедолевого и латерального сегментарного бронхов вследствие их длительной обтурации инородным телом. У второй больной с помощью 2 сеансов БД и ЛФС был расширен среднедолевой бронх на стадии грануляционного стеноза, развившегося после электроэксцизии крупной липомы этого бронха.

Результаты эндоскопического лечения прослежены у 8 пациентов со стриктурой трахеи и у всех 5 - со стриктурой бронхов в сроки от 1 мес до 1 года. Один пациент со стриктурой трахеи продолжает этапное лечение. У остальных 7 стриктуры носят компенсированный характер.

В настоящее время общепризнанным методом радикального лечения пациентов с РСТ является ее циркулярная резекция [1-3, 6, 8]. Эндохирургические методы не могут сегодня служить «золотым стандартом» для пациентов с РСТ. Причины этого кроются в морфологических особенностях органа. Многолетние изучения прижизненного, операционного и патологоанатомического материала в зоне РСТ на разных этапах ее развития показали, что практически с 1-х суток интубации в слизистой оболочке развиваются острые эрозивно-язвенные изменения [1, 5]. В последующем воспалительно-некротические изменения распространяются на подслизистый слой и трахеальные хрящи. Здесь появляются лимфоцитарная инфильтрация, грануляционная, а затем и грубоволокнистая соединительная ткань, очаги фиброза и оссификации в хрящах [3, 11]. Причиной прогрессирования РСТ и ее рецидива является постоянное появление на фоне формирующейся рубцовой ткани новых очагов некроза с обильной лейкоцитарной инфильтрацией [3, 5, 11].

Такая морфологическая картина РСТ не позволяет эндоскопическими методами решить одновременно две основные задачи лечения: достижение достаточного просвета трахеи в зоне сужения и предотвращение развития избыточной грануляционной ткани. Так, длительная экспозиция стентов различной конструкции в зоне сужения, с одной стороны, обеспечивает формирование стабильного каркаса, а с другой - провоцирует развитие грануляций по краям стента, что со временем увеличивает протяженность стриктуры [5, 6]. В отличие от стентов, бужирование и БД не вызывают развития грануляций, но широкий просвет стриктуры крайне нестойкий, что вынуждает постоянно повторять эти вмешательства. Именно поэтому в настоящее время они не рассматриваются в качестве самостоятельного метода лечения РСТ [3, 7, 12].

Доказано, что комбинация бужирования или БД РСТ с последующей установкой стента дает наиболее стабильный клинический эффект [2, 10, 13]. Местное применение низкоэнергетического лазера, либо введение в стенку трахеи гормональных препаратов дополнительно к механическим методам снижает риск развития избыточных грануляций и повторного стеноза [5]. Это особенно актуально для пациентов с РСТ, уже перенесших оперативное вмешательство, поскольку состояние трахеи и гортани у них не всегда позволяет выполнить повторную резекцию. В то же время, как показало наше исследование, активное эндоскопическое наблюдение позволяет выявить самый начальный этап формирования РСТ и, с одной стороны, не допустить дальнейшего его прогрессирования за счет щадящих сеансов БД, а с другой - ускорить репарацию тканей в зоне анастомоза за счет ЛФС, санации антисептическими растворами и механического удаления некротических масс.

БД бронхов при их рубцовом сужении различного генеза как метод окончательного лечения эффективна у 50% больных [12]. По данным проведенного исследования, применение комплексного эндоскопического лечения больных с формирующимися РСБ, включающего БД, ЛФС, санацию бронхов антисептическим раствором, позволяет во всех случаях получить положительный клинический эффект.

1. Баллонная дилатация в комбинации с лазерной фотостимуляцией репарации является эффективным методом стойкого восстановления либо стабилизации просвета трахеи при формирующихся пострезекционных и коротких ларинготрахеальных стриктурах.

2. Баллонная дилатация долевых и сегментарных бронхов позволяет во всех случаях добиться положительного клинического результата в комплексном лечении грануляционного стеноза бронхов.