Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Ясногородский О.О.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Гурьянова Ю.В.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Талдыкин М.В.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Качикин А.С.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ФБГУ «Клиническая больница» РФ, Москва, Россия, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Баллонная дилатация в эндоскопическом лечении пациентов с рубцовым сужением трахеи и бронхов

Авторы:

Пинчук Т.П., Ясногородский О.О., Гурьянова Ю.В., Талдыкин М.В., Качикин А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 34‑37

Просмотров: 661

Загрузок: 15

Как цитировать:

Пинчук Т.П., Ясногородский О.О., Гурьянова Ю.В., Талдыкин М.В., Качикин А.С. Баллонная дилатация в эндоскопическом лечении пациентов с рубцовым сужением трахеи и бронхов. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):34‑37.
Pinchuk TP, Yasnogorodskiy OO, Guryanov JV, Taldykin MV, Kachikin AS. Balloon dilation in endoscopic treatment of patients with scar narrowing of the trachea and bronchi. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):34‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622134-37

?>

Частота рубцовых сужений трахеи и бронхов в последние десятилетия неуклонно возрастает, что связано в первую очередь с увеличением выживаемости реанимационных больных после тяжелых травм и операций, а также с расширением спектра оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей [1-4]. Прогресс в лечении рубцовых сужений трахеи (РСТ) и бронхов (РСБ) обусловлен как их ранней диагностикой, так и внедрением в клиническую практику миниинвазивных вмешательств, направленных на введение под контролем эндоскопа в просвет РСТ и РСБ расширяющих устройств: бужей, пластиковых и металлических стентов, баллонов [4-7]. Как правило, эндоскопическое лечение является подготовкой к радикальной операции - циркулярной резекции трахеи [4, 8, 9]. Однако комбинация различных эндоскопических методов и своевременное их повторное применение позволяют в 16,1-37,5% наблюдений добиться стойкого положительного эффекта [3, 10].

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с РСТ и РСБ различного генеза за счет применения в лечебном комплексе баллонной дилатации (БД).

Материал и методы

С октября 2014 г. по декабрь 2015 г. под наблюдением в отделении торакальной хирургии клиники находились 16 пациентов с РСТ и РСБ: у 11 из них сужение локализовалось в трахее, у 5 - в бронхах. Причиной РСТ явилась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в процессе лечения тяжелой сочетанной травмы и отравления (4 наблюдения), термического ожога дыхательных путей (1 наблюдение), странгуляционной травмы (1 наблюдение), после операций на сердце (2 наблюдения) и на брюшной полости (3 наблюдения), после струмэктомии (1 наблюдение). У 1 больного РСТ развилось после обширной циркулярной резекции трахеи, а у второго - после циркулярной резекции шейного отдела трахеи. Последнему была выполнена повторная операция - циркулярная ларинготрахеальная резекция (с резекцией перстневидного хряща), также осложнившаяся несостоятельностью анастомоза и формированием стриктуры.

Субкомпенсированная и декомпенсированная РСБ у 4 больных возникла после длительной фиксации в их просвете инородных тел: у 2 больных - мягкого инородного тела, у 2 - мясных костей. Причиной РСБ еще у одного пациента была электроэксцизия крупной липомы среднедолевого бронха.

Мужчин было 10, женщин - 6. Возраст больных колебался от 19 до 77 лет, в среднем составив 57 лет. Основным методом обследования дыхательных путей была ларинготрахеофибробронхоскопия. При исследовании оценивали локализацию сужения, его протяженность, диаметр и характер. Эндоскопическое лечение включало лазерную фотостимуляцию (ЛФС) репарации трахеи и бронхов, бужирование, стентирование, БД трахеи и бронхов и их санацию 0,5% раствором диоксидина. ЛФС осуществляли низкоэнергетическим лазером красного диапазона Мустанг-2000. Частота излучения составляла 2500 Гц, а время облучения колебалось от 5 до 10 мин в зависимости от площади облучения и выраженности воспалительных изменений. ЛФС применяли у всех 5 больных с сужением бронхов и у 5 больных со стриктурой трахеи. В целом было выполнено 37 сеансов ЛФС. Бужирование трахеи осуществляли жестким брохоскопом в операционной под общим наркозом с высокочастотной вентиляцией легких через канал бронхоскопа. Оно было выполнено 3 больным. Пластиковые стенты Дюмона были установлены через тубус жесткого бронхоскопа в операционной 2 пациентам сразу после бужирования трахеи. БД трахеи 4 больным с РСТ и 2 больным с РСБ проводили в бронхоскопическом кабинете под местной анестезией. Баллон устанавливали в трахее или бронхах под контролем зрения по предварительно проведенной через канал эндоскопа струне. Для Б.Д. бронхов использовали дилататор диаметром 1,0 см, длиной 3 см, а для БД трахеи - диаметром 1,5 см и длиной 5 см. Давление воздуха в баллоне постепенно повышали от 2 до 3,5 атм., а время дилатации колебалось от 5 до 10 с. Во время БД пациент задерживал дыхание на вдохе. За один сеанс баллон раздували 2-3 раза, в зависимости от самочувствия больного. После извлечения баллона осматривали зону расширения и оценивали характер травматических повреждений. Количество сеансов БД колебалось от 2 до 8. Они проводились 2-3 раза в неделю. Всего было выполнено 39 сеансов.

У всех пациентов с РСТ и РСБ при каждом исследовании проводились санация дыхательных путей 0,5% раствором диоксидина и механическое удаление некротических тканей эндоскопическими щипцами.

Результаты

Результаты эндоскопической диагностики РСТ и РСБ представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Распределение пациентов с сужением трахеи и бронхов в зависимости от диаметра стриктуры Примечание. n=16. Число пациентов и число РСТ и РСБ не совпадает: * - одновременно 2 стриктуры бронхов; ** - повторные стриктуры трахеи.

Таблица 2. Распределение пациентов с сужением трахеи и бронхов в зависимости от протяженности стриктуры Примечание. n=16. Число пациентов и число РСТ и РСБ не совпадает: * - трахеомаляция дистальнее или проксимальнее стриктуры; ** - одновременно 2 стриктуры бронхов либо повторные стриктуры трахеи.

Как видно из представленных в табл. 1 данных, декомпенсированное РСТ было у 3 больных, что потребовало экстренных вмешательств. Все выявленные РСБ были неэпителизированными, т. е. стенка их была представлена грануляционной тканью с участками изъязвлений, покрытых фибрином. У 2 из 5 больных после фиксации инородного тела в бронхах от 5 до 12 мес были сужены одновременно долевой и сегментарный бронхи: в одном наблюдении - среднедолевой и латеральный сегментарный бронхи до 2 мм в диаметре, во втором - нижнедолевой и передний базальный бронхи до 4 и 2 мм в диаметре. У обоих больных произошло гнойное расплавление мягкого инородного тела в бронхах с развитием массивного гнойного воспаления легочной ткани. Компьютерная томография, выполненная перед бронхоскопией, выявила в одном случае ателектаз доли легкого с развитием бронхоэктазов, в другом - фиброз доли легкого.

Согласно данным табл. 2, все выявленные РСТ и РСБ были короткими. Однако у 2 пациентов за счет трахеомаляции протяженность стеноза достигала 4 и 5 см. У 3 пациентов стенки сужения были представлены грануляционной тканью, т. е. стриктуры были формирующимися.

Лечение

У 3 пациентов в качестве метода экстренного восстановления дыхания были выполнены БД и ЛФС РСТ, у 1 - бужирование тубусами жесткого бронхоскопа и еще у 1 - бужирование и установка пластикового стента Дюмона (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов с сужением трахеи и бронхов в зависимости от характера проведенного лечения Примечание. Число пациентов и число РСТ и РСБ не совпадают: n=16; * - последовательное лечение 2 суженных бронхов у одного больного; ** - повторные курсы лечения стриктуры трахеи при ее рецидиве.

У 2 пациентов по 2 сеанса БД и ЛФС были выполнены в качестве подготовки к циркулярной резекции трахеи.

У одной пациентки 76 лет БД и ЛФС явились окончательным методом лечения ларинготрахеальной стриктуры, развившейся через 7 лет после термического ожога трахеи, вследствие аспирации горячей пищи. Ранее РСТ не было диагностировано, и пациентку лечили от бронхиальной астмы. Причиной ее госпитализации в реанимационное отделение явилась острая дыхательная недостаточность, расцененная как «астматический статус». Эффективность предпринятого эндоскопического лечения объясняется малой протяженностью стриктуры - 2 мм. Применение баллона диаметром 1,0  см позволило за 2 сеанса расширить трахею с 4 до 8 мм. Учитывая тяжелую сердечно-сосудистую патологию, лечение на этом было закончено.

Наиболее успешной БД оказалась в послеоперационном периоде у 2 пациентов с частичной и полной несостоятельностью анастомозов. Сеансы Б.Д. были начаты на 6-е и 9-е сутки после операции. Их осуществляли на фоне ЛФС, санации анастомоза раствором диоксидина и удаления фрагментов некротизированной ткани эндоскопическими щипцами. Такое лечение позволило поддерживать просвет трахеи на уровне 7-8 мм до полного рубцевания язвенного дефекта, что обеспечило благоприятные условия для установки стента Дюмона у одного больного и повторной операции - ларинготрахеальной резекции у второго. Послеоперационный период у последнего пациента также осложнился частичной несостоятельностью швов и язвенным анастомозитом, что потребовало эндоскопического лечения. Сеансы Б.Д. и ЛФС ему проводили с 5-х суток после операции 3 раза в неделю до полного рубцевания анастомоза. Зона анастомоза была расширена до 1,2 см. Экспозиция стента у второго больного с несостоятельностью анастомоза составила 3 нед. Учитывая появление мелких грануляций на стенке трахеи в зоне фиксирующих выступов на стенте, было решено продолжать расширение анастомоза методом БД. В целом этим 2 пациентам на разных этапах лечения было выполнено 27 сеансов БД трахеи: по 2 сеанса перед операцией, 5 и 6 сеансов после операции и 4 и 8 - после удаления стента и повторной операции. Еще один пациент через 3 нед после экстренного бужирования и установки стента Дюмона откашлял стент. Учитывая наличие трахеомаляции, была запланирована циркулярная резекция трахеи. До операции выполнено 2 сеанса БД и ЛФС.

Успешным был опыт применения 7 сеансов БД и ЛФС у больной с грануляционным стенозом среднедолевого и латерального сегментарного бронхов вследствие их длительной обтурации инородным телом. У второй больной с помощью 2 сеансов БД и ЛФС был расширен среднедолевой бронх на стадии грануляционного стеноза, развившегося после электроэксцизии крупной липомы этого бронха.

Результаты эндоскопического лечения прослежены у 8 пациентов со стриктурой трахеи и у всех 5 - со стриктурой бронхов в сроки от 1 мес до 1 года. Один пациент со стриктурой трахеи продолжает этапное лечение. У остальных 7 стриктуры носят компенсированный характер.

Обсуждение

В настоящее время общепризнанным методом радикального лечения пациентов с РСТ является ее циркулярная резекция [1-3, 6, 8]. Эндохирургические методы не могут сегодня служить «золотым стандартом» для пациентов с РСТ. Причины этого кроются в морфологических особенностях органа. Многолетние изучения прижизненного, операционного и патологоанатомического материала в зоне РСТ на разных этапах ее развития показали, что практически с 1-х суток интубации в слизистой оболочке развиваются острые эрозивно-язвенные изменения [1, 5]. В последующем воспалительно-некротические изменения распространяются на подслизистый слой и трахеальные хрящи. Здесь появляются лимфоцитарная инфильтрация, грануляционная, а затем и грубоволокнистая соединительная ткань, очаги фиброза и оссификации в хрящах [3, 11]. Причиной прогрессирования РСТ и ее рецидива является постоянное появление на фоне формирующейся рубцовой ткани новых очагов некроза с обильной лейкоцитарной инфильтрацией [3, 5, 11].

Такая морфологическая картина РСТ не позволяет эндоскопическими методами решить одновременно две основные задачи лечения: достижение достаточного просвета трахеи в зоне сужения и предотвращение развития избыточной грануляционной ткани. Так, длительная экспозиция стентов различной конструкции в зоне сужения, с одной стороны, обеспечивает формирование стабильного каркаса, а с другой - провоцирует развитие грануляций по краям стента, что со временем увеличивает протяженность стриктуры [5, 6]. В отличие от стентов, бужирование и БД не вызывают развития грануляций, но широкий просвет стриктуры крайне нестойкий, что вынуждает постоянно повторять эти вмешательства. Именно поэтому в настоящее время они не рассматриваются в качестве самостоятельного метода лечения РСТ [3, 7, 12].

Доказано, что комбинация бужирования или БД РСТ с последующей установкой стента дает наиболее стабильный клинический эффект [2, 10, 13]. Местное применение низкоэнергетического лазера, либо введение в стенку трахеи гормональных препаратов дополнительно к механическим методам снижает риск развития избыточных грануляций и повторного стеноза [5]. Это особенно актуально для пациентов с РСТ, уже перенесших оперативное вмешательство, поскольку состояние трахеи и гортани у них не всегда позволяет выполнить повторную резекцию. В то же время, как показало наше исследование, активное эндоскопическое наблюдение позволяет выявить самый начальный этап формирования РСТ и, с одной стороны, не допустить дальнейшего его прогрессирования за счет щадящих сеансов БД, а с другой - ускорить репарацию тканей в зоне анастомоза за счет ЛФС, санации антисептическими растворами и механического удаления некротических масс.

БД бронхов при их рубцовом сужении различного генеза как метод окончательного лечения эффективна у 50% больных [12]. По данным проведенного исследования, применение комплексного эндоскопического лечения больных с формирующимися РСБ, включающего БД, ЛФС, санацию бронхов антисептическим раствором, позволяет во всех случаях получить положительный клинический эффект.

Выводы

1. Баллонная дилатация в комбинации с лазерной фотостимуляцией репарации является эффективным методом стойкого восстановления либо стабилизации просвета трахеи при формирующихся пострезекционных и коротких ларинготрахеальных стриктурах.

2. Баллонная дилатация долевых и сегментарных бронхов позволяет во всех случаях добиться положительного клинического результата в комплексном лечении грануляционного стеноза бронхов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail