Применение полигидроксиалканоатов в лапароскопической IPOM-пластике послеоперационных вентральных грыж

Авторы:
  • Ю. С. Винник
    ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия; МБУЗ «Краевая межрайонная клиническая больница №7», Красноярск, Россия
  • А. А. Чайкин
    ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия; Центр эндохирургических технологий, Красноярск, Россия
  • Ю. А. Назарьянц
    ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия; МБУЗ «Краевая межрайонная клиническая больница №7», Красноярск, Россия
  • С. И. Петрушко
    ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия; МБУЗ «Краевая межрайонная клиническая больница №7», Красноярск, Россия
  • Е. И. Шишацкая
    Институт биофизики Сибирского отделения РАН; Сибирский федеральный университет
  • Н. М. Маркелова
    ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия
  • А. Н. Чайкин
    Центр эндохирургических технологий, Красноярск, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 3-6
Просмотрено: 278 Скачано: 96

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной. Увеличение оперативной активности, связанной с совершенствованием хирургической тактики и методов анестезиологического пособия, привело к увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами более чем в 9 раз за последние 25 лет [1].

Сложной переменной, влияющей как на ближайшие результаты, так и на исход лечения, является выбор сетчатого трансплантата для протезирования. На сегодняшний день существует достаточно большой выбор полимеров для изготовления сетчатых эндопротезов, однако результаты их применения не однозначны, и идеального материала, который бы удовлетворял хирургов-герниологов, нет [2, 3].

Применяемые в герниопластике эндопротезы отличаются по способу получения, строению, структуре нити, способности к биодеструкции, типу конструкции. Такое многообразие вариантов, несмотря на, казалось бы, относительно простую задачу укрепления брюшной стенки, очевидно, обусловлено широким комплексом медико-технических требований, предъявляемых к эндопротезам [4—6].

Наиболее актуальными вопросами в изготовлении трансплантатов являются способы снижения антигенных свойств эндопротезов, чтобы минимизировать воспалительную реакцию со стороны передней брюшной стенки и организма в целом [7—9].

Перспективным направлением в разработке трансплантатов является применение линейных полиэфиров микробного происхождения полигидроксиалканоатов (ПГА) — биосовместимых и биодеградируемых полимеров.

Материал и методы

Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого: в хирургическом отделении № 1 Краевой межрайонной клинической больницы № 7, Центре эндохирургических технологий в Красноярске. Набор клинического материала проводился в период с 2010 по 2014 г. Всего обследованы 105 пациентов обоего пола с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по лапароскопической IPOM-технологии. В исследование включались больные независимо от размеров грыжевого дефекта. Пациенты были распределены на 3 группы с использованием в каждой из них при операциях определенного вида сетчатых эндопротезов: в исследуемой группе (n=30) — применяли полипропиленовые эндопротезы, покрытые сополимерами гидроксибутирата (ПГБ) и гидроксивалериата (ПГВ); в 1-й группе сравнения (n=45) — стандартный полипропилен с толщиной нити 0,15 мм; во 2-й группе сравнения (n=30) — многослойную сетку с антиадгезивным покрытием (париетальная сторона — облегченный полипропилен, инкапсулированный в растворимый поли-п-диоксанон (PDS II), висцеральная сторона — окисленная регенерированная целлюлоза (ORC)). Техника выполнения установки эндопротезов в исследуемой группе и 2-й группе сравнения не отличалась, а в 1-й группе сравнения операция заканчивалась оментопластикой, так как стандартный полипропилен без покрытия вызывает массивный спаечный процесс.

Использованные сополимеры гидроксибутирата и гидроксивалериата получены в лаборатории хемоавтотрофного биосинтеза Института биофизики Сибирского отделения РАН с применением лабораторного автоматизированного комплекса BioFlo (New Brunswek, США). Полимеры получены из бактерий Ralstonia eutropha B 5786 в автотрофных стерильных условиях на минеральной солевой среде и газовом субстрате, содержащем смесь углекислоты, кислорода и водорода в объемном соотношении 1:2:7 соответственно. В качестве дополнительного субстрата вносили пентановую кислоту или ее соли [7].

Для получения сетчатых эндопротезов, покрытых сополимерами ПГБ и ПГВ, применяли метод напыления с последующей стерилизацией парами гидроперекиси водорода.

Все операции выполнены под общим обезболиванием на видеокомплексе Olimpus, с применением эндогерниостеплера Эндоуниверсал 65° фирмы «Auto suture». При диаметре грыжевого дефекта более 5 см производилась дополнительная фиксация трансапоневротическими швами иглой Endoclose нерассасывающимся шовным материалом. Использовали сетки размерами от 10×10 см до 20×30 см.

Из 105 больных мужчин было 29 (27,6%), женщин — 76 (72,4%). Средний возраст составил 59±11,07 года. Клинические группы были сопоставимы по полу, возрасту, времени грыженосительства, размеру грыжевых ворот и характеру сопутствующей патологии (р=0,05). Все пациенты, включенные в исследование, были прооперированы в плановом порядке.

При определении размеров послеоперационных вентральных грыж пользовались классификацией J. Chevrel и A. Rath (SWR-classification, 1999), которая, по нашему мнению, наиболее адаптирована для больных с данной патологией (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами в соответствии с классификацией SWR

Как видно из данных, приведенных в табл. 1, большинство больных страдало грыжами срединной локализации. Преобладали грыжи малого и среднего размера, не превышающие 15 см в поперечнике. Гигантские грыжи были в 11 (10,5%) случаях. Из анамнезов заболевания выявлено 13 (12,4%) пациентов с рецидивными грыжами, наибольшее число из которых ранее перенесли операции с пластикой местными тканями.

Оценка результатов оперативного лечения проводилась на основании данных клинической картины, локального статуса, а также лабораторной диагностики воспалительного ответа, для чего производили забор крови для развернутого анализа с подсчетом лейкоцитарной формулы. Исследование повторяли на 1, 3 и 7-е сутки после операции, для контроля динамики воспалительного процесса в ответ на имплантацию сетчатого эндопротеза.

По результатам лейкоцитарной формулы производили расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа [10]:

где: миел — миелоциты, юн — юные, пал — палочкоядерные, сегм — сегментоядерные, пл — плазматические клетки, лимф — лимфоциты, мон — моноциты, эоз — эозинофилы.

Расчет производили для определения степени выраженности эндогенной интоксикации. Нормальными считали значения ЛИИ от 0,3 до 1,5.

Работа выполнена за счет средств государственного задания на проведение фундаментальных исследований РАН (гос. регистрация проекта № 01201351505).

Результаты и обсуждение

Продолжительность операций достоверно не отличалась, среднее время составило 45 мин (р>0,05), хотя и были значительные отличия в абсолютных показателях от 15 до 120 мин. Для контроля за динамикой воспалительного ответа организма на имплантацию сетчатого эндопротеза производили забор крови до операции, на 1, 3 и 7-е сутки после операции с подсчетом лейкоцитарной формулы. При определении ЛИИ средние показатели не превышали норму ни в одной группе на всех сроках забора, хотя прослеживается ряд особенностей. Так, максимальные значения ЛИИ достигали: в исследуемой группе — 1,9, в 1-й группе сравнения — 3,3, во 2-й группе сравнения — 2,5.

Необходимо отметить, что к 3-м суткам наблюдалось достоверное снижение ЛИИ у больных исследуемой группы и 2-й группы сравнения относительно пациентов 1-й группы сравнения (р<0,05). В первых двух повышения ЛИИ не было зарегистрировано, а в 1-й группе сравнения у 4 (8,9%) больных ЛИИ превышал норму.

Наиболее важная особенность динамики ЛИИ заключается в том, что в исследуемой группе, где применяли сетки с ПГА-покрытием, и группе с использованием сеток с антиадгезивным покрытием достоверно быстрее (р<0,05) средний показатель ЛИИ приходил к исходным параметрам (к 3-м суткам).

Из вышесказанного следует вывод, что воспалительный ответ организма при имплантации сетки с ПГА-покрытием характеризуется менее выраженной реакцией и регрессирует достоверно быстрее, это в дальнейшем благоприятно скажется на течении репаративных процессов и заживлении околопротезных структур с формированием полноценного соединительнотканного рубца. Наименьшее количество всех осложнений было получено в исследуемой группе с ПГА-покрытием — 3,3%, тогда как в группе стандартного полипропилена 15,5% при р<0,05. Летальные исходы и общесоматические осложнения не выявлены ни в одной группе.

В ходе исследования зарегистрировано 2 случая интраоперационных осложнений, представленных повреждением тонкой кишки на этапе разделения в ИГ 1 и кровотечением из троакарной раны. Данные осложнения не являются протез-ассоциированными и относятся к осложнениям самой операции. В связи с этим их некорректно учитывать при выборе сетчатого эндопротеза.

Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода у больных, прооперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, является серома грыжевого мешка, так как методика операции не предусматривает обязательного его иссечения и прилежащая к нему сетка вызывает экссудацию со стороны брюшины.

Применение сеток с ПГА-покрытием позволяет снизить количество сером более чем в 3 раза по сравнению с группой, где применялся стандартный полипропилен — у 5 (11,1%) больных (р<0,05), в исследуемой группе данное осложнение выявлено у 1 (3,3%) больного. В группе с применением сетки с антиадгезивным покрытием серомы сформировались у 2 (6,7%) больных. При сравнении этой группы статистически достоверных отличий не получено (р>0,05).

Течение послеоперационного периода определило длительность пребывания больных в стационаре. Наибольший показатель койко-дней — 4,7  — был в исследуемой группе 1. Отмечено статистически значимое его снижение в исследуемой группе и 2-й группе сравнения (р<0,01) до 2,47 и 2,5 соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Средний койко-день в исследуемых группах

Применение модифицированных сетчатых эндопротезов с ПГА-покрытием характеризуется снижением количества осложнений в раннем послеоперационном периоде, сокращением сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 2,3 койко-дня в сравнении с группой, где применялся полипропилен.

Список литературы:

  1. Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути. Вестник хирургии. 1998;4:130-136.
  2. Ануров М.В., Титкова С.М., Щеголева Н.Н. и др. Влияние текстильной структуры сетчатых эндопротезов на эффективность реконструкции передней брюшной стенки в эксперименте. Бюллетень экспериментальной биологии. 2008;5:582-587.
  3. Егиев В.Н., Богомазова С.Ю., Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование. Хирургия. 2010;10:36-41.
  4. Гостевской А.А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (Часть 1). Вестник хирургии. 2007;4:114-117.
  5. Жуковский В.А. Современные тенденции и подходы к разработке полимерных эндопротезов для герниопластики. Вестник хирургии. 2011;1:102-105.
  6. Klinge U, Klosterhalfen B. Modified classification of surgical meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted meshes. Hernia. 2012;16:3:251-258.
  7. Шишацкая Е.И., Волова Т.Г., Пузырь А.П. и др. Биодеградация полиоксиалканоатов в биологических средах. Перспективные материалы. 2002;2:57-62.
  8. Яковлев А.В., Маркелова Н.М., Шишацкая Е.И. и др. Лечение паховых грыж c использованием полипропиленовых сетчатых эндопротезов и эндопротезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов. Сибирское медицинское обозрение. 2010;2:76-80.
  9. Bachman S, Ramshaw B. Prosthetic material in ventral hernia repair. How do i choose? Surg Clin N Am. 2008;88:1:101-112.
  10. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941;1:31-33.