Варианты клинического течения постхолецистэктомического синдрома при сопутствующих заболеваниях органов брюшной полости

Заболеваемость болезнями пищеварительной системы в мире в ближайшие 15—20 лет возрастет, по крайней мере, на 30—50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы [1]. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из распространенных заболеваний гепатобилиарной системы, имеющим стойкую тенденцию к росту, особенно в последние 10 лет, что приводит к значительному увеличению числа холецистэктомий (ХЭ). ЖКБ стала развиваться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин [2]. Интерес к проблеме объясняется частым вовлечением в патологический процесс смежных органов (печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки — ДПК) и возникновением тяжелых осложнений, ведущих к инвалидности [3].

Однако ХЭ не всегда избавляет больных от симптомов абдоминального дискомфорта, проявляющегося болевыми и диспепсическими явлениями, что в 30—40% случаев обусловливает развитие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Этот синдром встречается у 10—30% пациентов после удаления желчного пузыря [4]. Следует отметить, что ПХЭС — не самостоятельная нозологическая форма. Это собирательное понятие, распознавание причин формирования которого вызывает затруднение как у хирургов, так и у терапевтов [5, 6].

Так, по данным отечественной и зарубежной литературы, одни авторы склонны рассматривать ПХЭС как функциональный синдром, обусловленный выпадением функций удаленного желчного пузыря [7—9]; другие считают оправданным включение в это понятие органических процессов, связанных с техническими погрешностями операций, а также заболеваниями, развившимися у больных хроническим калькулезным холециститом еще до ХЭ как его осложнение [10, 11].

По нашему мнению, понятие «постхолецистэктомический синдром» включает как органические патологические состояния, связанные с выполненным хирургическим вмешательством (резидуальные камни в желчных путях, длинная культя пузырного протока, стеноз терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка ДПК, ятрогенные повреждения протоков, рубцовые стриктуры, свищи желчевыводящих путей), так и функциональные нарушения, развивающиеся в связи с выпадением функции желчного пузыря.

Цель исследования — изучить особенности клинического течения ПХЭС у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) при сопутствующих заболеваниях органов брюшной полости.

Всего обследованы 78 пациентов, находившихся в ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» в период с 2009 по 2013 г. включительно. Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 48 (61,5%) пациентов, у которых клинические проявления ПХЭС развились в первые 5 лет после традиционной ЛХЭ. Во 2-ю группу вошли 30 (38, 5%) пациентов, у которых клинические проявления ПХЭС развились после 5 лет в результате традиционной ЛХЭ. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,8. Возраст больных колебался от 37 до 65 лет. Учитывая неоднозначное отношение ученых к понятию ПХЭС, мы в нашей работе использовали классификацию ПХЭС по А.А. Шалимову [7].

Структура и частота сопутствующих заболеваний, обнаруженных при обследовании больных, оперированных по поводу ЖКБ, представлены в табл. 1.

Для установления диагноза и показаний к хирургическому вмешательству проведены тщательное изучение анамнеза, общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Анализируя жалобы больных при поступлении, мы отметили, что у больных 1-й группы преобладали жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера (62,5%), в меньшей степени на желтушность кожи и склер. Во 2-й группе соответственно больные чаще жаловались на боли в эпигастрии тупого характера (71,4%). Как в 1-й, так и во 2-й группах больные одинаково часто отмечали тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, изжогу, отрыжку.

Во 2-й группе предварительный диагноз у 2 пациентов не совпал с окончательным по причине стертой клинической картины истинного заболевания. В одном случае это была больная, перенесшая ХЭ 10 лет назад, имеющая клинику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (боли в эпигастрии, срыгивание при кашле и наклоне туловища вниз). После дообследования констатированы ПХЭС, рефлюкс-гастрит. Во втором случае больная поступила с жалобами на ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, горечь во рту, похудание (за 3 мес на 10 кг), запоры. Из анамнеза известно, что 15 лет назад пренесла ХЭ. У больной был предположен рак большого сосочка ДПК. Интраоперационно обнаружены холедохолитиаз, механическая желтуха.

Так, в 1-й группе наиболее часто встречались два диагноза — ПХЭС: хронический панкреатит (у 13 больных) и ПХЭС: холедохолитиаз. Механическая желтуха (у 10).

В табл. 2 представлено распределение больных 1-й группы по наиболее явным причинам ПХЭС.

Во 2-й группе у 12 больных отмечен диагноз ПХЭС: холедохолитиаз. Механическая желтуха. В табл. 3 представлена 2-я группа больных, распределенная по наиболее явным причинам ПХЭС.

Среди сопутствующих заболеваний как в 1-й, так и во 2-й группе больных встречались заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и мочеполовой систем. В анамнезе больные 1-й и 2-й групп перенесли 2 операции и более. Наличие 2 операций и более в анамнезе усложняло диагностику и лечение ПХЭС, особенно с хирургической стороны.

В качестве консервативных мероприятий проводилась антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая, дезинтоксикационная, гепатопротекторная терапия и коррекция сопутствующей патологии. Показанием к операции служили механическая желтуха, холедохолитиаз, абсцесс брюшной полости, невринома, желчный перитонит, ятрогенное повреждение гепатикохоледоха.

Так, в руках опытного хирурга, не пренебрегающего принципами безопасности ЛХЭ и одновременно искореняющего сопутствующие заболевания органов брюшной полости, можно значительно уменьшить частоту ПХЭС.

Таким образом, ПХЭС представляет собой собирательный термин, объединяющий как функциональные, так и органические расстройства пищеварения, которые могут возникать как в раннем (до 5 лет), так и в позднем (после 5 лет) периоде после традиционной ЛХЭ.

В клинической картине раннего ПХЭС преобладают жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера, в меньшей степени на желтушность кожи и склер. В то же время в клинической картине позднего ПХЭС преобладают жалобы на боли в эпигастрии тупого характера.