Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Перлин Д.В.

Волгоградский областной уронефрологический центр;
Волгоградский государственный медицинский университет

Сапожников А.Д.

Волгоградский государственный медицинский университет

Зипунников В.П.

Волгоградский областной уронефрологический центр

Лялюев А.М.

Волгоградский государственный медицинский университет

Шевченко О.Н.

Волгоградский областной уронефрологический центр

Органосохраняющие лапароскопические операции при раке почки с использованием посегментной ишемии

Авторы:

Перлин Д.В., Сапожников А.Д., Зипунников В.П., Лялюев А.М., Шевченко О.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(6): 9‑13

Просмотров: 426

Загрузок: 7

Как цитировать:

Перлин Д.В., Сапожников А.Д., Зипунников В.П., Лялюев А.М., Шевченко О.Н. Органосохраняющие лапароскопические операции при раке почки с использованием посегментной ишемии. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(6):9‑13.
Perlin DV, Sapozhnikov AD, Zipunnikov VP, Lyaluev AM, Shevchenko ON. Organ-preserving laparoscopic surgeries for renal cancer with the use of segment-by-segment ischemia. Endoscopic Surgery. 2014;20(6):9‑13. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201469-13

?>

В течение последних лет доля эндоскопических операций при онкоурологических заболеваниях продолжает неуклонно расти, что обусловлено не только хорошим косметическим и функциональным эффектом, но и совершенствованием видеотехники, позволяющей в настоящее время получать многократно увеличенное изображение высокого разрешения, существенно расширяя возможности органосохраняющего лечения. Онкологические результаты резекций почки, выполненных по поводу почечно-клеточного рака, не уступают результатам открытых операций [1—4]. В то же время продолжительность тепловой ишемии при лапароскопических операциях все еще превышает таковое при выполнении резекций открытым доступом. Пережатие почечных сосудов во многих случаях оказывается необходимым для уменьшения кровопотери, достижения надежного гемостаза и восстановления коллекторной системы. Однако каждая минута тепловой ишемии сопровождается увеличением риска нарушения функции почки [5—9]. Традиционно зажим накладывают на почечную артерию (ПА) или пережимают почечную ножку ad mass. Временное пережатие отдельных ветвей ПА может существенно сократить ишемическое повреждение за счет сохранения кровотока в большей части органа. В то же время прекращение кровотока в пораженном сегменте органа позволяет избежать значительной кровопотери, способствует хорошей визуализации операционного поля, надежному гемостазу и восстановлению целостности чашечно-лоханочной системы при ее вскрытии [7, 10]. В ряде случаев можно выполнить дальнейшую субсегментарную диссекцию ПА до ветвей 2—4-го порядка и таким образом обойтись суперселективной ишемией, тем самым еще более снижая риск нарушения функции органа [7, 11].

Приводим сравнительную оценку функциональных результатов лапароскопических резекций почки, выполненных с пережатием общей ПА и в условиях сегментарной ишемии.

Материал и методы

С января 2009 г. по июнь 2013 г. в клинике выполнено 95 лапароскопических резекций почки, из них 39 — трансперитонеальным доступом и 56  — ретроперитонеальным. У 46 пациентов (1-я группа) резекции выполняли с временным пережатием ПА, у 49 (2-я группа) — с временным пережатием сегментарных ветвей ПА, а также ветвей 2-го и 3-го порядка. Во всех случаях для пережатия сосудов использовали зажимы «бульдог», применяемые для открытых операций на периферических артериях, которые вводили через 10—12-миллиметровый порт. У 38 пациентов имелась нормально функционирующая контралатеральная почка, у 8 — проведена резекция единственной функционирующей почки. В 7 случаях диагностировано билатеральное опухолевое поражение. У 42 пациентов контралатеральная почка была компрометирована сопутствующим заболеванием (нефролитиаз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, гипоплазия, стеноз ПА, нефросклероз, наличие кист). Распределение пациентов по возрасту, индексу массы тела, размерам опухоли приведено в табл. 1. Почечную функцию у 8 пациентов с единственной функционирующей почкой оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции и через 3 мес после нее, рассчитанной по формуле Кокрофта—Голта. Остальным пациентам для раздельной оценки функции до операции и спустя 3 мес дополнительно выполняли дифференцированную радиоизотопную сцинтиграфию с 99mTc.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов

Операцию выполняли под общей анестезией в положении пациента на боку. Как правило, использовали 4 порта (2 по 12 мм, 2 по 5 мм). При ретроперитонеальном доступе изначально выделяли ПА, подводили под нее турникет. При трансперитонеальном доступе, как правило, сначала мобилизовали почечную вену. У пациентов 1-й группы резекцию почки выполняли в условиях ее общей тепловой ишемии. Тогда непосредственно перед резекцией на ПА накладывали зажим «бульдог» (рис. 1 и далее). Во 2-й группе резекцию выполняли в условиях сегментарной ишемии. При этом проводили диссекцию ПА до ее деления на сегментарные ветви (рис. 2). Почку мобилизовали в объеме, достаточном для выполнения резекции. На соответствующую сегментарную ветвь кратковременно накладывали зажим «бульдог» (рис. 3). С помощью лапароскопического датчика выполняли ультрасонографию с допплер-картированием, убедившись, что зона предполагаемой резекции целиком входит в область кровоснабжения пережатой артерии (рис. 4, 5). Если кровоснабжение опухоли не прекращалось, зажим «бульдог» перекладывали на другую ветвь. В случае, если зона кровоснабжения пережатой артерии не захватывала всю область планируемой резекции, дополнительный зажим накладывали на соседнюю браншу. Затем «бульдог» снимали и продолжали диссекцию «заинтересованной» артерии до вхождения в паренхиму, обычно до деления на ветви 2—4-го порядка. Последовательно накладывая зажим на выделенные ветви под контролем допплерографии, определяли бранши, ответственные за кровоснабжение опухоли и зоны резекции. После этого на соответствующую артериальную ветвь (ветви) вновь накладывали «бульдог» и выполняли энуклеацию опухоли или резекцию соответствующей зоны паренхимы почки (рис. 6,). В некоторых случаях удавалось выделить ветвь, кровоснабжающую непосредственно опухоль. Тогда эту артерию просто клиппировали.

При визуализации в поле резекции относительно крупных пересеченных венозных или артериальных сосудов, а также дефектов чашечно-лоханочной системы их ушивали (PDS или монокрил 4/0). «Бульдог» снимали. Гемостаза мелких сосудов паренхимы достигали в основном с помощью биполярной коагуляции. При образовании глубоких дефектов паренхимы последние заполняли синтетическим гемостатическим материалом с наложением паренхиматозных швов (рис. 7). Удаленную опухоль помещали в пластиковый контейнер и извлекали, как правило, через слегка расширенный разрез после удаления одного из 12-миллиметровых портов. Дренаж проводили в месте латерального 5-миллиметрового порта и удаляли обычно на 2—4-й день после операции. Во всех наблюдениях регистрировали период общей или локальной тепловой ишемии, величину кровопотери, интра- и послеоперационные осложнения, СКФ оперируемой почки до операции и через 3 мес после нее.

Рис. 7. Наложение паренхиматозных швов на почку с фиксацией гемостатической губки.

Результаты и обсуждение

Ни у одного из пациентов при лапароскопической резекции почки не потребовалось выполнения нефрэктомии или перехода к открытой операции. У 4 пациентов, которым начинали выполнять резекцию с сегментарной ишемией, потребовалось временное пережатие ПА для достижения гемостаза во избежание клинически значимой кровопотери. Эти пациенты были исключены из сравнения. Во 2-й группе по сравнению с 1-й отмечено увеличение средней продолжительности операции, а также тепловой ишемии. Средняя продолжительность операции во 2-й группе была несколько больше — 182±27 мин против 138±41 мин — в 1-й группе. Время тепловой ишемии было более продолжительным во 2-й группе (31±5,6 мин) по сравнению с 2-й (22±5,5 мин). Однако следует отметить, что в 1-й группе это была тотальная тепловая ишемия, а во 2-й — сегментарная или даже субсегментарная.

У 1 пациента 2-й группы отмечено повреждение почечной вены, которое было устранено лапароскопически. Объем кровопотери составил в среднем 195±157 и 258±185 мл в 1-й и 2-й группах соответственно. Не отмечено существенных различий по количеству выполненных во время операции гемотрансфузий (5 пациентам в 1-й группе и 4 — во 2-й). Исходно СКФ у пациентов обеих групп достоверно не различалась, однако через 3 мес после операции снижение СКФ ипсилатеральной почки у пациентов 2-й группы было достоверно меньше (табл. 2). Не удалось выявить достоверных различий (из-за недостаточного числа наблюдений) в функции почек, резецированных с пережатием сегментарной, а также 1 и более сегментарных (субсегментарных) артерий.

Таблица 2. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до операции и после нее, мл/мин

Опухоли были классифицированы как Т1а у 72 пациентов (39 в 1-й группе и 33 во 2-й), Т1b у 19 пациентов (9 и 10 соответственно), Т2а — у 4 пациентов (по 2 в каждой группе). Края резекции во всех случаях были негативными. Не отмечено случаев повреждения внутренних органов. Эпизоды макрогематурии, купированные консервативно, имелись у 6 пациентов в 1-й группе и у 4 — во 2-й. Выделение мочи по дренажу наблюдалось у 2 пациентов 1-й группы. Все свищи были устранены с помощью внутреннего стентирования и дренирования уретральным катетером в течение 3—18 сут. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7,9±3,7 и 8,9±4,0 сут в 1-й и 2-й группах соответственно. В течение последующих 9—62 мес наблюдения ни у одного из пациентов обеих групп не обнаружено местных рецидивов заболевания.

Было убедительно показано, что риск развития хронической почечной недостаточности существенно у пациентов после радикальной нефрэктомии выше, чем у пациентов, у которых сохранены обе почки [3]. При этом период короче, а полнота реабилитации пациентов после лапароскопических операций значительно выше, чем после открытых операций. Однако длительность тепловой ишемии при эндоскопических операциях все еще остается более продолжительной, чем при открытых [2, 4, 12, 13]. В то же время многие исследования показали, что продолжительность тепловой ишемии прямо влияет на риск снижения функции почки [2, 8, 9, 12, 14].

Существует несколько общепринятых методов уменьшения ишемических и реперфузионных повреждений органа. При открытой резекции почки довольно часто используют локальную гипотермию, но применение этого метода при лапароскопических операциях не получило широкого распространения ввиду технической сложности ее выполнения. Идеальным с точки зрения предотвращения повреждения функции почки является выполнение операции без прекращения кровотока, однако таким образом, как правило, можно удалить лишь небольшие опухоли, преимущественно с экзофитным ростом [6]. Однако при резекции почки в условиях сохраненного кровотока условия визуализации гораздо хуже и, следовательно, выше риск получения положительного хирургического края. Кроме того, выполнение операции без прекращения кровотока сопровождается существенно большей кровопотерей [5, 8]. Это особенно опасно при центральных и внутриорганных опухолях. Опираясь на опыт снижения кровопотери при выполнении радикальных простат- и цистэктомий, C. Ng и соавт. [11] использовали управляемую артериальную гипотонию при резекциях внутриорганных и центрально расположенных опухолей. В то же время системное снижение артериального давления приводит к уменьшению почечного кровотока и ишемии, в том числе контралатеральной почки, и даже может стать причиной острой почечной недостаточности. Хорошей альтернативой традиционным методам противоишемической защиты является селективное выключение кровотока в опухолевом узле или в содержащем его сегменте почки. Эффективность такого подхода при лапароскопических операциях была продемонстрирована в эксперименте на животных [15]. В последнее время появились первые, но весьма обнадеживающие сообщения об использовании локальной ишемии при лапароскопической резекции почки в клинике [7].

Мы сравнили влияние почки тотальной и селективной тепловой ишемии при резекции почки на СКФ после операции. Ключевым моментом нового метода является диссекция сегментарных (субсегментарных) ветвей ПА и выявление с помощью допплеровского картирования лапароскопическим ультразвуковым датчиком сосуда или сосудов, осуществляющих кровоснабжение зоны опухоли. При временном пережатии соответствующей ветви (ветвей) ишемии подвергается лишь ограниченная часть органа, в то время как в большей части почки сохраняется нормальная перфузия. В некоторых случаях удавалось даже выявить и клиппировать ветвь, кровоснабжающую непосредственно опухоль, полностью исключив тем самым ишемическое повреждение органа. В связи со значительной вариабельностью сегментарного кровоснабжения почки и непредсказуемостью питания опухоли использование интраоперационного допплерокартирования является необходимым компонентом метода, позволяющим четко определить зоны питания выделяемых ветвей. У 8 из 49 пациентов нам потребовалось пережать две сегментарные (субсегментарные) артерии в связи с тем, что наложения клеммы на одну ветвь оказалось недостаточным для прекращения кровотока во всей опухоли. Благодаря такому подходу в ряде случаев даже больших (более 6 см) и центрально расположенных опухолей нам удалось выполнить лапароскопическую резекцию без системной ишемии всей почки. В любом случае всегда остается возможность пережатия общей П.А. Несмотря на большую продолжительность операции и прекращения кровотока, мы отметили достоверно меньшее снижение функции пораженной почки через 3 мес у пациентов после резекций, выполненных с применением сегментарной ишемии, по сравнению с пациентами, которым проводились вмешательства с пережатием общей П.А. Эффективность пережатия отдельных артериальных ветвей подтверждается также отсутствием достоверных различий по объему кровопотери между пациентами 2 групп. Большая продолжительность операций при использовании посегментной ишемии связана с дополнительным временем, необходимым для диссекции артериальных ветвей 2—4-го порядка. Широкое использование ретроперитонеального доступа упрощает выделение ПА и ее ветвей, так как отсутствует необходимость выделения и тракции почечной вены. Диссекция ветвей ПА оказывается, как правило, возможной и при использовании трансперитонеального доступа. Для этого мы обычно мобилизовали и пересекали надпочечниковую, гонадную и иногда поясничную вены слева, гонадную и поясничную вены справа. Все операции были выполнены лапароскопически без конверсии в открытые вмешательства. Ни в одном наблюдении не отмечено тяжелых послеоперационных осложнений, потребовавших повторных операций.

Заключение

Лапароскопическая резекция почки с применением сегментарной или субсегментарной ишемии по сравнению с методом пережатия ПА является безопасным методом, позволяющим заметно снизить ишемическое повреждение функции почки. Использование метода может существенно расширить показания к выполнению лапароскопических органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail