Органосохраняющие лапароскопические операции при раке почки с использованием посегментной ишемии

В течение последних лет доля эндоскопических операций при онкоурологических заболеваниях продолжает неуклонно расти, что обусловлено не только хорошим косметическим и функциональным эффектом, но и совершенствованием видеотехники, позволяющей в настоящее время получать многократно увеличенное изображение высокого разрешения, существенно расширяя возможности органосохраняющего лечения. Онкологические результаты резекций почки, выполненных по поводу почечно-клеточного рака, не уступают результатам открытых операций [1—4]. В то же время продолжительность тепловой ишемии при лапароскопических операциях все еще превышает таковое при выполнении резекций открытым доступом. Пережатие почечных сосудов во многих случаях оказывается необходимым для уменьшения кровопотери, достижения надежного гемостаза и восстановления коллекторной системы. Однако каждая минута тепловой ишемии сопровождается увеличением риска нарушения функции почки [5—9]. Традиционно зажим накладывают на почечную артерию (ПА) или пережимают почечную ножку ad mass. Временное пережатие отдельных ветвей ПА может существенно сократить ишемическое повреждение за счет сохранения кровотока в большей части органа. В то же время прекращение кровотока в пораженном сегменте органа позволяет избежать значительной кровопотери, способствует хорошей визуализации операционного поля, надежному гемостазу и восстановлению целостности чашечно-лоханочной системы при ее вскрытии [7, 10]. В ряде случаев можно выполнить дальнейшую субсегментарную диссекцию ПА до ветвей 2—4-го порядка и таким образом обойтись суперселективной ишемией, тем самым еще более снижая риск нарушения функции органа [7, 11].

Приводим сравнительную оценку функциональных результатов лапароскопических резекций почки, выполненных с пережатием общей ПА и в условиях сегментарной ишемии.

С января 2009 г. по июнь 2013 г. в клинике выполнено 95 лапароскопических резекций почки, из них 39 — трансперитонеальным доступом и 56  — ретроперитонеальным. У 46 пациентов (1-я группа) резекции выполняли с временным пережатием ПА, у 49 (2-я группа) — с временным пережатием сегментарных ветвей ПА, а также ветвей 2-го и 3-го порядка. Во всех случаях для пережатия сосудов использовали зажимы «бульдог», применяемые для открытых операций на периферических артериях, которые вводили через 10—12-миллиметровый порт. У 38 пациентов имелась нормально функционирующая контралатеральная почка, у 8 — проведена резекция единственной функционирующей почки. В 7 случаях диагностировано билатеральное опухолевое поражение. У 42 пациентов контралатеральная почка была компрометирована сопутствующим заболеванием (нефролитиаз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, гипоплазия, стеноз ПА, нефросклероз, наличие кист). Распределение пациентов по возрасту, индексу массы тела, размерам опухоли приведено в табл. 1. Почечную функцию у 8 пациентов с единственной функционирующей почкой оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции и через 3 мес после нее, рассчитанной по формуле Кокрофта—Голта. Остальным пациентам для раздельной оценки функции до операции и спустя 3 мес дополнительно выполняли дифференцированную радиоизотопную сцинтиграфию с 99mTc.

Операцию выполняли под общей анестезией в положении пациента на боку. Как правило, использовали 4 порта (2 по 12 мм, 2 по 5 мм). При ретроперитонеальном доступе изначально выделяли ПА, подводили под нее турникет. При трансперитонеальном доступе, как правило, сначала мобилизовали почечную вену. У пациентов 1-й группы резекцию почки выполняли в условиях ее общей тепловой ишемии. Тогда непосредственно перед резекцией на ПА накладывали зажим «бульдог» (рис. 1 и далее). Во 2-й группе резекцию выполняли в условиях сегментарной ишемии. При этом проводили диссекцию ПА до ее деления на сегментарные ветви (рис. 2). Почку мобилизовали в объеме, достаточном для выполнения резекции. На соответствующую сегментарную ветвь кратковременно накладывали зажим «бульдог» (рис. 3). С помощью лапароскопического датчика выполняли ультрасонографию с допплер-картированием, убедившись, что зона предполагаемой резекции целиком входит в область кровоснабжения пережатой артерии (рис. 4, 5). Если кровоснабжение опухоли не прекращалось, зажим «бульдог» перекладывали на другую ветвь. В случае, если зона кровоснабжения пережатой артерии не захватывала всю область планируемой резекции, дополнительный зажим накладывали на соседнюю браншу. Затем «бульдог» снимали и продолжали диссекцию «заинтересованной» артерии до вхождения в паренхиму, обычно до деления на ветви 2—4-го порядка. Последовательно накладывая зажим на выделенные ветви под контролем допплерографии, определяли бранши, ответственные за кровоснабжение опухоли и зоны резекции. После этого на соответствующую артериальную ветвь (ветви) вновь накладывали «бульдог» и выполняли энуклеацию опухоли или резекцию соответствующей зоны паренхимы почки (рис. 6,). В некоторых случаях удавалось выделить ветвь, кровоснабжающую непосредственно опухоль. Тогда эту артерию просто клиппировали.

При визуализации в поле резекции относительно крупных пересеченных венозных или артериальных сосудов, а также дефектов чашечно-лоханочной системы их ушивали (PDS или монокрил 4/0). «Бульдог» снимали. Гемостаза мелких сосудов паренхимы достигали в основном с помощью биполярной коагуляции. При образовании глубоких дефектов паренхимы последние заполняли синтетическим гемостатическим материалом с наложением паренхиматозных швов (рис. 7). Удаленную опухоль помещали в пластиковый контейнер и извлекали, как правило, через слегка расширенный разрез после удаления одного из 12-миллиметровых портов. Дренаж проводили в месте латерального 5-миллиметрового порта и удаляли обычно на 2—4-й день после операции. Во всех наблюдениях регистрировали период общей или локальной тепловой ишемии, величину кровопотери, интра- и послеоперационные осложнения, СКФ оперируемой почки до операции и через 3 мес после нее.

Ни у одного из пациентов при лапароскопической резекции почки не потребовалось выполнения нефрэктомии или перехода к открытой операции. У 4 пациентов, которым начинали выполнять резекцию с сегментарной ишемией, потребовалось временное пережатие ПА для достижения гемостаза во избежание клинически значимой кровопотери. Эти пациенты были исключены из сравнения. Во 2-й группе по сравнению с 1-й отмечено увеличение средней продолжительности операции, а также тепловой ишемии. Средняя продолжительность операции во 2-й группе была несколько больше — 182±27 мин против 138±41 мин — в 1-й группе. Время тепловой ишемии было более продолжительным во 2-й группе (31±5,6 мин) по сравнению с 2-й (22±5,5 мин). Однако следует отметить, что в 1-й группе это была тотальная тепловая ишемия, а во 2-й — сегментарная или даже субсегментарная.

У 1 пациента 2-й группы отмечено повреждение почечной вены, которое было устранено лапароскопически. Объем кровопотери составил в среднем 195±157 и 258±185 мл в 1-й и 2-й группах соответственно. Не отмечено существенных различий по количеству выполненных во время операции гемотрансфузий (5 пациентам в 1-й группе и 4 — во 2-й). Исходно СКФ у пациентов обеих групп достоверно не различалась, однако через 3 мес после операции снижение СКФ ипсилатеральной почки у пациентов 2-й группы было достоверно меньше (табл. 2). Не удалось выявить достоверных различий (из-за недостаточного числа наблюдений) в функции почек, резецированных с пережатием сегментарной, а также 1 и более сегментарных (субсегментарных) артерий.

Опухоли были классифицированы как Т1а у 72 пациентов (39 в 1-й группе и 33 во 2-й), Т1b у 19 пациентов (9 и 10 соответственно), Т2а — у 4 пациентов (по 2 в каждой группе). Края резекции во всех случаях были негативными. Не отмечено случаев повреждения внутренних органов. Эпизоды макрогематурии, купированные консервативно, имелись у 6 пациентов в 1-й группе и у 4 — во 2-й. Выделение мочи по дренажу наблюдалось у 2 пациентов 1-й группы. Все свищи были устранены с помощью внутреннего стентирования и дренирования уретральным катетером в течение 3—18 сут. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7,9±3,7 и 8,9±4,0 сут в 1-й и 2-й группах соответственно. В течение последующих 9—62 мес наблюдения ни у одного из пациентов обеих групп не обнаружено местных рецидивов заболевания.

Было убедительно показано, что риск развития хронической почечной недостаточности существенно у пациентов после радикальной нефрэктомии выше, чем у пациентов, у которых сохранены обе почки [3]. При этом период короче, а полнота реабилитации пациентов после лапароскопических операций значительно выше, чем после открытых операций. Однако длительность тепловой ишемии при эндоскопических операциях все еще остается более продолжительной, чем при открытых [2, 4, 12, 13]. В то же время многие исследования показали, что продолжительность тепловой ишемии прямо влияет на риск снижения функции почки [2, 8, 9, 12, 14].

Существует несколько общепринятых методов уменьшения ишемических и реперфузионных повреждений органа. При открытой резекции почки довольно часто используют локальную гипотермию, но применение этого метода при лапароскопических операциях не получило широкого распространения ввиду технической сложности ее выполнения. Идеальным с точки зрения предотвращения повреждения функции почки является выполнение операции без прекращения кровотока, однако таким образом, как правило, можно удалить лишь небольшие опухоли, преимущественно с экзофитным ростом [6]. Однако при резекции почки в условиях сохраненного кровотока условия визуализации гораздо хуже и, следовательно, выше риск получения положительного хирургического края. Кроме того, выполнение операции без прекращения кровотока сопровождается существенно большей кровопотерей [5, 8]. Это особенно опасно при центральных и внутриорганных опухолях. Опираясь на опыт снижения кровопотери при выполнении радикальных простат- и цистэктомий, C. Ng и соавт. [11] использовали управляемую артериальную гипотонию при резекциях внутриорганных и центрально расположенных опухолей. В то же время системное снижение артериального давления приводит к уменьшению почечного кровотока и ишемии, в том числе контралатеральной почки, и даже может стать причиной острой почечной недостаточности. Хорошей альтернативой традиционным методам противоишемической защиты является селективное выключение кровотока в опухолевом узле или в содержащем его сегменте почки. Эффективность такого подхода при лапароскопических операциях была продемонстрирована в эксперименте на животных [15]. В последнее время появились первые, но весьма обнадеживающие сообщения об использовании локальной ишемии при лапароскопической резекции почки в клинике [7].

Мы сравнили влияние почки тотальной и селективной тепловой ишемии при резекции почки на СКФ после операции. Ключевым моментом нового метода является диссекция сегментарных (субсегментарных) ветвей ПА и выявление с помощью допплеровского картирования лапароскопическим ультразвуковым датчиком сосуда или сосудов, осуществляющих кровоснабжение зоны опухоли. При временном пережатии соответствующей ветви (ветвей) ишемии подвергается лишь ограниченная часть органа, в то время как в большей части почки сохраняется нормальная перфузия. В некоторых случаях удавалось даже выявить и клиппировать ветвь, кровоснабжающую непосредственно опухоль, полностью исключив тем самым ишемическое повреждение органа. В связи со значительной вариабельностью сегментарного кровоснабжения почки и непредсказуемостью питания опухоли использование интраоперационного допплерокартирования является необходимым компонентом метода, позволяющим четко определить зоны питания выделяемых ветвей. У 8 из 49 пациентов нам потребовалось пережать две сегментарные (субсегментарные) артерии в связи с тем, что наложения клеммы на одну ветвь оказалось недостаточным для прекращения кровотока во всей опухоли. Благодаря такому подходу в ряде случаев даже больших (более 6 см) и центрально расположенных опухолей нам удалось выполнить лапароскопическую резекцию без системной ишемии всей почки. В любом случае всегда остается возможность пережатия общей П.А. Несмотря на большую продолжительность операции и прекращения кровотока, мы отметили достоверно меньшее снижение функции пораженной почки через 3 мес у пациентов после резекций, выполненных с применением сегментарной ишемии, по сравнению с пациентами, которым проводились вмешательства с пережатием общей П.А. Эффективность пережатия отдельных артериальных ветвей подтверждается также отсутствием достоверных различий по объему кровопотери между пациентами 2 групп. Большая продолжительность операций при использовании посегментной ишемии связана с дополнительным временем, необходимым для диссекции артериальных ветвей 2—4-го порядка. Широкое использование ретроперитонеального доступа упрощает выделение ПА и ее ветвей, так как отсутствует необходимость выделения и тракции почечной вены. Диссекция ветвей ПА оказывается, как правило, возможной и при использовании трансперитонеального доступа. Для этого мы обычно мобилизовали и пересекали надпочечниковую, гонадную и иногда поясничную вены слева, гонадную и поясничную вены справа. Все операции были выполнены лапароскопически без конверсии в открытые вмешательства. Ни в одном наблюдении не отмечено тяжелых послеоперационных осложнений, потребовавших повторных операций.

Лапароскопическая резекция почки с применением сегментарной или субсегментарной ишемии по сравнению с методом пережатия ПА является безопасным методом, позволяющим заметно снизить ишемическое повреждение функции почки. Использование метода может существенно расширить показания к выполнению лапароскопических органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке.