Рак толстой кишки (РТК) в наши дни является актуальной проблемой как для колопроктологов, так и для общих хирургов, встречающихся зачастую с его осложнениями. По данным А.Д. Каприна и соавт. [1], РТК занимает 3-е место в структуре смертности среди всех онкологических заболеваний после рака органов дыхания и рака желудка. При локализации злокачественной опухоли в правой половине ободочной кишки выполнятся правосторонняя гемиколэктомия (ПГКЭ). Наличие рака в слепой или восходящей ободочной кишке подразумевает лимфодиссекцию в бассейнах подвздошно-ободочной артерии, правых ободочных сосудов, а также правой ветви средней ободочной артерии. При локализации опухоли в правом изгибе либо в проксимальной трети поперечной ободочной кишки объем лимфодиссекции увеличивается, и она выполняется дополнительно в бассейне средней ободочной артерии с ее пересечением сразу после отхождения от верхней брыжеечной артерии с целью соблюдения принципов онкологического радикализма.

В настоящее время в хирургии превалирует философия минимизации оперативной травмы и последующего ускорения реабилитации пациентов, что вполне закономерно в условиях рыночной экономики. Раннее восстановление больных после миниинвазивных вмешательств позволяет сократить сроки для начала проведения адъювантной химиотерапии или выполнить метахронные операции на печени, легких либо других органах в случае распространения заболевания. В связи с этим постоянно разрабатываются новые подходы к выполнению операций, таких как операции из единого лапароскопического доступа или операции через естественные отверстия организма (NOTES). Операции NOTES на толстой кишке носят пока экспериментальный характер и не применяются в клинической практике. В то же время лапароскопические операции, выполняемые через единый доступ, успешно применяются хирургами всего мира. В настоящее время вмешательства с использованием лапароскопических технологий являются операциями выбора. Благодаря проспективным многоцентровым рандомизированным исследованиям (COST, COLOR, CLASICC) доказаны несомненные преимущества лапароскопических вмешательств перед открытыми по таким параметрам, как кровопотеря, длительность послеоперационного пареза кишечника, сроки активизации больных, частота развития ранних послеоперационных осложнений, наряду с сопоставимыми онкологическими результатами [2, 3]. Применяются как полностью лапароскопические правосторонние гемиколэктомии с формированием интракорпорального анастомоза, так и лапароскопически ассистированные операции, когда анастомоз формируется экстракорпорально. Полностью лапароскопические операции не получили большого распространения из-за своей высокой стоимости, таким образом, в основном применяются лапароскопически ассистированные вмешательства.

Наиболее распространены 3 метода: мультипортовые лапароскопически ассистированные вмешательства (МЛА), операции с ручной ассистенцией (РА), а также вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Применение роботизированных технологий ограничено, прежде всего, их высокой стоимостью [4]. В отличие от вмешательств с РА одно- и мультипортовые операции схожи по своей сути, так как выполняются аподактильно. Следует также отметить, что пересечение сосудов при этих вариантах операций производится интракорпорально, тогда как при РА лигирование сосудов можно выполнить и после минилапаротомии. Впервые в мире лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с внебрюшинным наложением анастомоза выполнена M. Jacobs в 1991 г. [5]. С этого времени принципиальных изменений в технике выполнения операции не произошло. Первая правосторонняя гемиколэктомия из ЕЛД с экстракорпоральным формированием анастомоза успешно выполнена P. Bucher в 2008 г. [6]. Операция продолжалась чуть меньше 3 ч, при этом использовался набор стандартных лапароскопических инструментов. К 2010 г. по данным разных авторов каждым из них выполнено до 100 SILS-операций [5, 7]. В 2013 г. промежуточные результаты ПГКЭ из ЕЛД показали онкологическую эффективность, сопоставимую с эффективностью мультипортовых вмешательств, наряду с хорошим косметическим эффектом [8]. Корейские исследователи сравнили в рандомизированном исследовании робот-ассистированные и мультипортовые правосторонние гемиколэктомии. Анализ результатов этого исследования показал отсутствие различий между группами по частоте развития осложнений, интенсивности боли и радикальности. В то же время лапароскопически ассистированные операции выполнялись быстрее и были дешевле [9].

Существуют различные мнения по поводу выполнения правосторонней гемиколэктомии с использованием лапароскопических технологий: по-разному выполняется мобилизация кишки — из медиального и латерального доступа, в разной последовательности пересекаются сосуды, а для диссекции тканей применяется различный инструментарий, однако объективизирующих рандомизированных исследований достаточно мало.

Цель исследования — сравнить непосредственные результаты правосторонних гемиколэктомий, выполненных по поводу РТК различными лапароскопическими методами.

В сравнительное проспективное исследование включены 107 пациентов, оперированных в период с января 2011 г. по май 2013 г. и перенесших правосторонние гемиколэктомии по поводу рака правой половины ободочной кишки различными лапароскопическими способами. Пациентам 1-й группы (n=42) выполнены МЛА вмешательства, 2-й группы (n=43) — с использованием РА, 3-й группы (n=22) — операции из ЕЛД.

Один пациент 1-й группы исключен из исследования в связи с развившимся кровотечением из v. pancreatoduodenalis на 2-й день после операции, что потребовало выполнения лапаротомии, таким образом, анализирован 41 случай. Четыре (22,2%) пациента 3-й группы исключены из исследования в результате конверсии, а анализу подвергнуты 18 больных. В группах преобладали женщины, различий по возрасту и индексу массы тела между группами не выявлено (табл. 1).

Большинство пациентов были впервые оперированы на органах брюшной полости, а около 25% всех пациентов перенесли ранее операции, выполненные из минилапаротомного доступа. Ни у одного пациента 3-й группы не было лапаротомии в анамнезе (табл. 2).Чаще оперировались пациенты с локализацией опухоли в слепой и восходящей ободочной кишке (табл. 3). Подавляющему числу пациентов выполнены радикальные операции по поводу рака II клинической стадии (табл. 4).

Во всех группах операции были технически идентичны и выполнялись хирургами, владеющими лапароскопическими методиками. Анастомоз формировался как с помощью аппаратного шва, так и ручным способом. Оценивались как интраоперационные данные, так и результаты раннего послеоперационного периода. В группе ЕЛД длина кожного разреза была достоверно меньше и составила 4,6 см по сравнению с 7,2 см в группе МЛА и 9,1 см в группе РА (р<0,01). Быстрее выполнялись операции с РА, в основном за счет лапароскопического этапа, длительность которого составила 51,4 мин по сравнению с 89,1 мин в группе МЛА и 100 мин в группе ЕЛД соответственно (р<0,01). Дренирование брюшной полости и ушивание дефекта брыжейки выполнялось гораздо реже в группе ЕЛД. Кровопотеря оказалась клинически незначимой во всех группах. Интраоперационных осложнений не было (табл. 5).

Выраженность болевого синдрома после операций из ЕЛД была достоверно меньше, что привело к снижению потребности в наркотических анальгетиках 0—4 (0,6) доз по сравнению с 0—10 (1,3) доз в группе МЛА и 0—16 (5) доз в группе РА соответственно (р<0,01) (табл. 6). Кроме того, пациенты 3-й группы быстрее восстанавливали способность к самообслуживанию: 5,3 дня по сравнению с 6,9 дня в 1-й группе и 8,2 дня во 2-й группе (р<0,01).

В группе ЕЛД в одном случае пришлось выполнить многоэтапную конверсию: сначала был установлен дополнительный троакар, затем порт РА, а в итоге была выполнена открытая операция в связи с местно-распространенным характером опухоли и высокой вероятностью развития интраоперационных осложнений. В другом случае конверсия в РА выполнена из-за выраженного спаечного процесса в области установки порта. Третья операция из ЕЛД конвертирована в открытую в связи с расположением опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки — дальнейшее выполнение радикальной операции технически было крайне неудобно. Четвертой причиной конверсии ЕЛД в открытую операцию стал канцероматоз брюшины, выявленный впервые интраоперационно. У этого больного выполнены полная циторедукция и внутрибрюшная химиотерапия. Таким образом, общее число конверсий в группе ЕЛД составило 4 (22,2%), при этом в одном случае — в другой вид лапароскопической операции и в 3 — в открытую.

В раннем послеоперационном периоде возникло 2 осложнения. В группе МЛА у пациента наблюдался длительный парез желудочно-кишечного тракта, который был разрешен консервативными мероприятиями, что обусловливало необходимость увеличения срока пребывания больного в стационаре. В группе РА у пациентки 88 лет на 1-й день после операции возникла декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии, что также потребовало проведения длительных консервативных мероприятий с целью нормализации мозговых функций и, соответственно, увеличение сроков ее пребывания в стационаре. Летальных исходов в группах не было.

Предварительный анализ результатов лечения пациентов сравниваемых групп не продемонстрировал каких-либо различий по морфологическим критериям оценки удаленного препарата (протяженность сосудистого пучка, дистальная и проксимальная линии резекции, количество исследованных лимфатических узлов), а также по субъективной оценке послеоперационной боли и частоте после-операционных осложнений. Достоверно быстрее выполнялись операции с использованием РА, в основном за счет лапароскопического этапа: 51,4 мин по сравнению с 89,1 мин и 100 мин в 1-й и 3-й группах соответственно. Использование ЕЛД при операциях по поводу рака правой половины ободочной кишки привело к достоверному сокращению сроков пребывания больных в стационаре после операции с 9,6 до 6 дней, уменьшению длины разреза с 9,1 до 4,6 см, более раннему восстановлению способности к самообслуживанию с 8,2 до 5,3 дня. Кроме того, пациенты 3-й группы реже нуждались в назначении наркотических анальгетиков с 5 до 0,6 дозы. Пациентам этой группы также чаще выполнялись конверсии, что составило 22,2%, при этом в группах сравнения конверсий не было.

Для оценки целесообразности ушивания дефекта брыжейки, а также дренирования брюшной полости необходимо проведение отдельного исследования.

Таким образом, с нашей точки зрения, операции из ЕЛД являются надежными и эффективными, характеризуясь при этом меньшей инвазивностью и большей косметичностью по сравнению с мультипортовыми и вмешательствами с использованием РА, однако в ¼ случаев требуют конверсии. С учетом ограничений проведенного исследования для объективизации его результатов в настоящее время в ГНЦК проводится рандомизированное исследование, целью которого является сравнение одно- и мультипортового лапароскопических доступов при выполнении правосторонней гемиколэктомии по поводу рака.