По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают от 10 до 15% населения земного шара [1]. Нетрудоспособность, инвалидность и летальность от осложнений этого заболевания не потеряли своей социальной и экономической значимости. Поэтому качественное радикальное лечение больных холецистолитиазом является важной задачей современной хирургии [2].
В последние 20 лет в нашей стране активно внедряются малоинвазивные хирургические вмешательства [3]. Методика лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) быстро вошла в широкую клиническую практику и уже в начале 90-х годов XX века стала «золотым стандартом» лечения больных с ЖКБ [4]. Совершенствование малотравматичных технологий значительно расширило возможности их использования в хирургии [5].
Эволюция хирургического доступа направлена на уменьшение длины разреза: от лапаротомии к минилапаротомии, лапароскопии и стремительно развивающемуся в последнее время направлению — минимально инвазивной хирургии. Снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения количества портов, например путем применения технологий единого лапароскопического доступа «TUES», «SILS+», а также за счет уменьшения диаметра инструментов — минилапароскопии.
Перспективная технология единого доступа является закономерным этапом развития миниинвазивного направления в хирургии [6]. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат новейшие достижения лапароскопической техники, позволяющие реализовать все этапы операции через один доступ протяженностью от 2,6 до 3,5 см при использовании специальных устройств Икс-Кона и Эндокона, выпускаемых компанией «KarlStorz».
Материал и методы
В период с 2011 по 2014 г. проведено проспективное контролируемое когортное исследование историй болезни 348 пациентов с различными формами ЖКБ, разделенных на 4 группы по варианту перенесенной ЛХЭ. Из исследования исключали пациентов, страдающих ЖКБ, которым была выполнена открытая холецистэктомия (ХЭ).
По технологии «SILS+» (основная группа А) нами предпринято 129 попыток ЛХЭ: 77 (59,7%) — по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ), 30 (23,3%) — по поводу острого катарального калькулезного холецистита (ОКХ), 22 (17%) — по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита (ООКХ) с эмпиемой желчного пузыря (ЖП).
«SILS+» операции успешно завершили у 121 (93,8%) пациента. Из них у 106 (подгруппа А1) — выполнили ХЭ, у 15 (подгруппа А2) больных с ХКХ «SILS+» ХЭ сочетали: с цистэктомией по поводу кисты правой почки у 3, с лапароскопическим адгезиолизисом у 5 (в анамнезе у 2 — аппендэктомия, у 1 — грыжесечение по поводу вентральной грыжи, у 2 — операция на матке и ее придатках), с аллогерниопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи у 3 (у 1 — доступ Волковича—Дьяконова, у 2 — люмботомия слева), с грыжесечением по поводу параумбиликальной грыжи у 1, с грыжесечением по поводу пупочной грыжи у 2, стубэктомией слева и резекцией яичника у 1 пациентки.
У 2 пациентов из 77 с ХКХ «SILS+» ХЭ выполнили после интраоперационной холангиографии, у 4 из 29 с ОКХ — лапароскопическая технология «SILS+» успешно использована как третий этап лечения осложненной ЖКБ после ЛХС, эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.
У 4 из 22 пациентов с ООКХ возникла необходимость в переходе от «SILS+» к традиционной ЛХЭ: у 2 дополнительно установили еще 2 порта, у 2 — еще 1 порт. Причинами, обусловившими необходимость установки дополнительных троакаров, явились технические трудности выполнения манипуляций в зоне треугольника Кало из 2 исходных портов.
Осложнения после «SILS+» ХЭ отмечены у 4 (3,1%) из 129 пациентов, что в 2 наблюдениях потребовало выполнения повторной операции. У 1 (0,8%) пациентки с ХКХ во время «SILS+» ХЭ между технологическими фиксирующими элементами Икс-кона была ущемлена поперечная ободочная кишка, что на следующий день привело к ее перфорации. Мы выполнили верхнесрединную лапаротомию, резекцию поперечной ободочной кишки, назоинтестинальную интубацию. На фоне полиорганной недостаточности через 1 сут зафиксирован летальный исход. В 1 (0,8%) из 129 наблюдений у пациента с ОКХ в послеоперационном периоде возникла необходимость в релапароскопии, остановке внутрибрюшного кровотечения из умбиликальной раны, что было вновь выполнено из 2 портов с применением Икс-кона. У 1 (0,8%) пациента с ХКХ подпеченочный абсцесс удалось устранить с помощью антибактерильной и противовоспалительной терапии. У 1 (0,8%) пациентки с ХКХ ранний послеоперационный период осложнился двусторонней вирусной пневмонией. Несмотря на интенсивную терапию на 9-е сутки наступила смерть от прогрессирующей дыхательной недостаточности. При аутопсии подтвержден диагноз двусторонней вирусной пневмонии (грипп H1N1).
Попытки ХЭ по технологии «TUES» предприняты нами у 40 пациентов (основная группа В), из которых одним доступом завершено 32 (80%) операции: 22 — по поводу ХКХ, 10 — по поводу ОКХ. У 6 пациентов возникла необходимость в установке дополнительного 6-миллиметрового порта, для разделения плотного инфильтрата в гепатодуоденальной зоне; у 2 больных — дополнительно использовали 11-миллиметровый порт для клипирования дополнительной ветви пузырной артерии. Таким образом, 8 исходных попыток выполнения ХЭ по технологии «TUES» были завершены по технологии «SILS+».
Ранее авторами этой статьи описаны технические особенности выполнения манипуляций при использовании устройств для единого лапароскопического доступа (ЕЛД), заключавшееся в наложении пневмоперитонеума (до 13 мм рт.ст.) иглой Вереша через пупочное кольцо с последующей установкой 11-миллиметрового троакара для оптики, ревизией органов брюшной полости [7]. После этого мы удаляли 11-миллиметровый троакар, расширяли пупочное кольцо до 2,5—3 см. Считаем возможным использование методики открытой лапароскопии через пупочное кольцо с исходной установкой устройства ЕЛД с предварительной пальцевой ревизией брюшной полости. Затем применяем систему единого доступа Эндокон при «TUES» ХЭ, а при «SILS+» ХЭ используем как систему Икс-кон, так и Эндокон.
При выполнении операции по технологии «SILS+» для тракции ЖП и клипирования пузырного протока и артерии в 65 наблюдениях применяли дополнительный 11-миллиметровый троакар. При появлении в арсенале 5-миллиметровой оптики у 53 пациентов использовали дополнительный 6-миллиметровый троакар, клипирование выполняли через центральный рабочий канал Икс-кона или Эндокона. Дополнительный троакар устанавливали в правом подреберье или мезогастрии. В ходе операции помимо специальных изогнутых использовали стандартные инструменты для ЛХЭ. ЖП извлекали через пупочный доступ. «SILS+» ХЭ завершали дренированием брюшной полости, используя вышеупомянутый дополнительный 11- или 6-миллиметровый порт.
Попытку комбинированной минилапароскопической холецистэктомии (КМЛХЭ) с использованием инструментов компаний «KarlStorz» и GIMMI выполнили у 42 пациентов (основная группа С): у 25 (59,5%) — по поводу ХКХ, у 17 (40,5%) — по поводу ОКХ. Успешно завершили 37 (88,1%) операций. У 33 (78,6%) пациентов выполнили КМЛХЭ (подгруппа С1), у 4 (9,5%) КМЛХЭ была сочетанна: с минилапароскопическим адгезиолизисом — у 3, c аллогерниопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи после нижнесрединной лапаротомии — у 1 (подгруппа С2).
В 3 (7,1%) наблюдениях из 42 мы были вынуждены перейти к классической ЛХЭ: у 2 пациентов пришлось заменить один из 2,9-миллиметровый на 6-миллиметровый порт, у 1 больного — оба порта на 6- и 11-миллиметровый порты в связи с необходимостью выполнения адекватного гемостаза. Мы принципиально трактуем замену любого 2,9-миллиметрового троакара на больший как конверсию в традиционную ЛХЭ. В связи с малым диаметром отсасывающей трубки, малой площадью рабочей поверхности у зажимов, недостаточной жесткостью минилапароскопических инструментов, что в совокупности создает значительные технические проблемы в срочных ситуациях, считаем применение технологии КМЛХЭ при ООКХ неоправданным вариантом.
Осложнения при выполнении и после КМЛХЭ отметили в 2 (4,8%) наблюдениях. У 1 (2,4%) пациента при выполнении минилапароскопического рассечения множественных плотных плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных спаек печени возник пневмоторакс из-за повреждения правого реберно-диафрагмального синуса, что потребовало дренирования плевральной полости по Бюлау на 3 сут. Пациент выписан с выздоровлением через 7 дней. При контрольном обследовании еще 1 (2,4%) пациента установлено, что спустя 7 дней после КМЛХЭ в условиях ЦРБ произошло произвольное вскрытие нагноившейся гематомы подпеченочного пространства в брюшную полость. Развившееся состояние было купировано консервативными мероприятиями.
Учитывая необходимость удаления ЖП из брюшной полости, исходно все КМЛХЭ начинали с установки через пупочное кольцо троакара диаметром 11-миллиметров, что вынуждает придерживаться термина «комбинированная минилапароскопическая ХЭ» [8]. В связи с меньшей разрешающей способностью 2,8-миллиметровой оптики для адекватной визуализации внутренних органов приходилось значительно сокращать расстояние между минилапароскопом и осматриваемым объектом. При этом мы использовали двухлапароскопную методику — исходное применение 10-миллиметровой оптики и ее замену на этапе клипирования на минилапароскопическую [9]. После приобретения минилапароскопического набора инструментов компании «KarlStorz» с наружным диаметром портов 3,5-миллиметров мы определили существенное повышение комфорта выполняемых манипуляций и обзора операционного поля при использовании 3,3-миллиметровых инструментов и оптики за счет их большей жесткости и разрешающей способности соответственно. Опыт применения технологии «SILS+» позволил нам выполнять КМЛХЭ, используя только 3 доступа, осуществляя тракцию ЖП одним инструментом.
В период с 2011 по 2013 г. ТЛХЭ мы выполнили у 137 пациентов, составивших контрольную группу D: при ХКХ — 74 (54%), при ОКХ — 41 (30%), при ООКХ — 22 (16%).
Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде у пациентов всех групп достигнуто введением средних терапевтических доз ненаркотических анальгетиков.
Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивали путем изучения интенсивности боли по вербальной рейтинговой шкале (ВРШ), 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), а также путем применения опросника SF-36 (7-й и 8-й вопросы — Bodily Pain, BP). В опроснике SF-36 оценки по каждой шкале составлены таким образом, что чем выше значение (от 0 до 100 баллов), тем лучше оценка по избранной шкале.
Для определения достоверности различий результатов настоящего исследования мы использовали критерий р, сравнивая полученные результаты в каждой из 3 основных групп с контрольной группой: «SILS+» и ТЛХЭ (подгруппа А1 и группа D), «TUES» и ТЛХЭ (группы В и D), КМЛХЭ и ТЛХЭ (подгруппа С1 и группа D) — р
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета MS Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Достоверным оказалось наибольшее снижение показателей средней продолжительности ЛХЭ, интенсивности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре после операций у пациентов, страдающих ХКХ, в основной группе В и подгруппе С1 как при сравнении временного показателя в этих основных группах, так и при его сравнении между этими основными и контрольной группой D (р
Статистически значимого различия в снижении показателей продолжительности ЛХЭ, интенсивности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре после операций у пациентов, страдающих ОКХ, в подгруппе А1, группе В и подгруппе С1 не получено, несмотря на имеющееся статистически значимое различие подгруппы А1, группы В и подгруппы С1 с контрольной группой D (р
При сравнении продолжительности ЛХЭ, интенсивности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре после операции при ООКХ в основной подгруппе А1 и контрольной группе D получено достоверное (р
При контрольном обследовании (общеклиническое обследование и УЗИ органов брюшной полости) 112 пациентов, из которых ХЭ по технологии «SILS+» перенесли 62, «TUES» — 9, КМЛХЭ — 10, ТЛХЭ — 31, через 6 и 12 мес осложнений не наблюдали. Случаев формирования послеоперационных троакарных грыж в месте введения системы единого лапароскопического доступа также не было, что соответствует данным международных исследований в области безопасности применения устройств ЕЛД [10]. Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов.
Заключение
В результате анализа полученных результатов мы определили алгоритм выбора варианта малоинвазивной технологии хирургического лечения больных ЖКБ в зависимости от формы калькулезного холецистита. При наличии технической возможности выбора одной из минимально инвазивных лапароскопических технологий, основываясь на такие объективные критерии, как продолжительность хирургического вмешательства, интенсивность болевого синдрома, длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, мы пришли к следующим выводам:
— при хроническом калькулезном холецистите оптимальным способом оперирования является однопортовая «TUES» ХЭ и комбинированная минилапароскопическая ХЭ;
— при остром простом калькулезном холецистите приоритет при выборе одного из современных вариантов выполнения ЛХЭ: «SILS+», «TUES» или минилапароскопии — остается за хирургом;
— при остром обтурационном калькулезном деструктивном холецистите операцией выбора является ХЭ по технологии «SILS+».
Считаем оправданным выполнение сочетанных операций с применением этих малоинвазивных технологий.