Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Кухтенко Ю.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Косивцов О.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Доронин М.Б.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Дифференцированный подход к выбору варианта малоинвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита

Авторы:

Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Доронин М.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(1): 3‑8

Просмотров: 227

Загрузок: 8

Как цитировать:

Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Доронин М.Б. Дифференцированный подход к выбору варианта малоинвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(1):3‑8.
Mikhin IV, Kukhtenko YuV, Kosivtsov OA, Doronin MB. Differentiated approach to the choice of miniinvasive treatment of acute gallstone cholecystitis. Endoscopic Surgery. 2014;20(1):3‑8. (In Russ.).

?>

По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают от 10 до 15% населения земного шара [1]. Нетрудоспособность, инвалидность и летальность от осложнений этого заболевания не потеряли своей социальной и экономической значимости. Поэтому качественное радикальное лечение больных холецистолитиазом является важной задачей современной хирургии [2].

В последние 20 лет в нашей стране активно внедряются малоинвазивные хирургические вмешательства [3]. Методика лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) быстро вошла в широкую клиническую практику и уже в начале 90-х годов XX века стала «золотым стандартом» лечения больных с ЖКБ [4]. Совершенствование малотравматичных технологий значительно расширило возможности их использования в хирургии [5].

Эволюция хирургического доступа направлена на уменьшение длины разреза: от лапаротомии к минилапаротомии, лапароскопии и стремительно развивающемуся в последнее время направлению — минимально инвазивной хирургии. Снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения количества портов, например путем применения технологий единого лапароскопического доступа «TUES», «SILS+», а также за счет уменьшения диаметра инструментов — минилапароскопии.

Перспективная технология единого доступа является закономерным этапом развития миниинвазивного направления в хирургии [6]. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат новейшие достижения лапароскопической техники, позволяющие реализовать все этапы операции через один доступ протяженностью от 2,6 до 3,5 см при использовании специальных устройств Икс-Кона и Эндокона, выпускаемых компанией «KarlStorz».

Материал и методы

В период с 2011 по 2014 г. проведено проспективное контролируемое когортное исследование историй болезни 348 пациентов с различными формами ЖКБ, разделенных на 4 группы по варианту перенесенной ЛХЭ. Из исследования исключали пациентов, страдающих ЖКБ, которым была выполнена открытая холецистэктомия (ХЭ).

По технологии «SILS+» (основная группа А) нами предпринято 129 попыток ЛХЭ: 77 (59,7%) — по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ), 30 (23,3%) — по поводу острого катарального калькулезного холецистита (ОКХ), 22 (17%) — по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита (ООКХ) с эмпиемой желчного пузыря (ЖП).

«SILS+» операции успешно завершили у 121 (93,8%) пациента. Из них у 106 (подгруппа А1) — выполнили ХЭ, у 15 (подгруппа А2) больных с ХКХ «SILS+» ХЭ сочетали: с цистэктомией по поводу кисты правой почки у 3, с лапароскопическим адгезиолизисом у 5 (в анамнезе у 2 — аппендэктомия, у 1 — грыжесечение по поводу вентральной грыжи, у 2 — операция на матке и ее придатках), с аллогерниопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи у 3 (у 1 — доступ Волковича—Дьяконова, у 2 — люмботомия слева), с грыжесечением по поводу параумбиликальной грыжи у 1, с грыжесечением по поводу пупочной грыжи у 2, стубэктомией слева и резекцией яичника у 1 пациентки.

У 2 пациентов из 77 с ХКХ «SILS+» ХЭ выполнили после интраоперационной холангиографии, у 4 из 29 с ОКХ — лапароскопическая технология «SILS+» успешно использована как третий этап лечения осложненной ЖКБ после ЛХС, эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

У 4 из 22 пациентов с ООКХ возникла необходимость в переходе от «SILS+» к традиционной ЛХЭ: у 2 дополнительно установили еще 2 порта, у 2 — еще 1 порт. Причинами, обусловившими необходимость установки дополнительных троакаров, явились технические трудности выполнения манипуляций в зоне треугольника Кало из 2 исходных портов.

Осложнения после «SILS+» ХЭ отмечены у 4 (3,1%) из 129 пациентов, что в 2 наблюдениях потребовало выполнения повторной операции. У 1 (0,8%) пациентки с ХКХ во время «SILS+» ХЭ между технологическими фиксирующими элементами Икс-кона была ущемлена поперечная ободочная кишка, что на следующий день привело к ее перфорации. Мы выполнили верхнесрединную лапаротомию, резекцию поперечной ободочной кишки, назоинтестинальную интубацию. На фоне полиорганной недостаточности через 1 сут зафиксирован летальный исход. В 1 (0,8%) из 129 наблюдений у пациента с ОКХ в послеоперационном периоде возникла необходимость в релапароскопии, остановке внутрибрюшного кровотечения из умбиликальной раны, что было вновь выполнено из 2 портов с применением Икс-кона. У 1 (0,8%) пациента с ХКХ подпеченочный абсцесс удалось устранить с помощью антибактерильной и противовоспалительной терапии. У 1 (0,8%) пациентки с ХКХ ранний послеоперационный период осложнился двусторонней вирусной пневмонией. Несмотря на интенсивную терапию на 9-е сутки наступила смерть от прогрессирующей дыхательной недостаточности. При аутопсии подтвержден диагноз двусторонней вирусной пневмонии (грипп H1N1).

Попытки ХЭ по технологии «TUES» предприняты нами у 40 пациентов (основная группа В), из которых одним доступом завершено 32 (80%) операции: 22 — по поводу ХКХ, 10 — по поводу ОКХ. У 6 пациентов возникла необходимость в установке дополнительного 6-миллиметрового порта, для разделения плотного инфильтрата в гепатодуоденальной зоне; у 2 больных — дополнительно использовали 11-миллиметровый порт для клипирования дополнительной ветви пузырной артерии. Таким образом, 8 исходных попыток выполнения ХЭ по технологии «TUES» были завершены по технологии «SILS+».

Ранее авторами этой статьи описаны технические особенности выполнения манипуляций при использовании устройств для единого лапароскопического доступа (ЕЛД), заключавшееся в наложении пневмоперитонеума (до 13 мм рт.ст.) иглой Вереша через пупочное кольцо с последующей установкой 11-миллиметрового троакара для оптики, ревизией органов брюшной полости [7]. После этого мы удаляли 11-миллиметровый троакар, расширяли пупочное кольцо до 2,5—3 см. Считаем возможным использование методики открытой лапароскопии через пупочное кольцо с исходной установкой устройства ЕЛД с предварительной пальцевой ревизией брюшной полости. Затем применяем систему единого доступа Эндокон при «TUES» ХЭ, а при «SILS+» ХЭ используем как систему Икс-кон, так и Эндокон.

При выполнении операции по технологии «SILS+» для тракции ЖП и клипирования пузырного протока и артерии в 65 наблюдениях применяли дополнительный 11-миллиметровый троакар. При появлении в арсенале 5-миллиметровой оптики у 53 пациентов использовали дополнительный 6-миллиметровый троакар, клипирование выполняли через центральный рабочий канал Икс-кона или Эндокона. Дополнительный троакар устанавливали в правом подреберье или мезогастрии. В ходе операции помимо специальных изогнутых использовали стандартные инструменты для ЛХЭ. ЖП извлекали через пупочный доступ. «SILS+» ХЭ завершали дренированием брюшной полости, используя вышеупомянутый дополнительный 11- или 6-миллиметровый порт.

Попытку комбинированной минилапароскопической холецистэктомии (КМЛХЭ) с использованием инструментов компаний «KarlStorz» и GIMMI выполнили у 42 пациентов (основная группа С): у 25 (59,5%) — по поводу ХКХ, у 17 (40,5%) — по поводу ОКХ. Успешно завершили 37 (88,1%) операций. У 33 (78,6%) пациентов выполнили КМЛХЭ (подгруппа С1), у 4 (9,5%) КМЛХЭ была сочетанна: с минилапароскопическим адгезиолизисом — у 3, c аллогерниопластикой по поводу послеоперационной вентральной грыжи после нижнесрединной лапаротомии — у 1 (подгруппа С2).

В 3 (7,1%) наблюдениях из 42 мы были вынуждены перейти к классической ЛХЭ: у 2 пациентов пришлось заменить один из 2,9-миллиметровый на 6-миллиметровый порт, у 1 больного — оба порта на 6- и 11-миллиметровый порты в связи с необходимостью выполнения адекватного гемостаза. Мы принципиально трактуем замену любого 2,9-миллиметрового троакара на больший как конверсию в традиционную ЛХЭ. В связи с малым диаметром отсасывающей трубки, малой площадью рабочей поверхности у зажимов, недостаточной жесткостью минилапароскопических инструментов, что в совокупности создает значительные технические проблемы в срочных ситуациях, считаем применение технологии КМЛХЭ при ООКХ неоправданным вариантом.

Осложнения при выполнении и после КМЛХЭ отметили в 2 (4,8%) наблюдениях. У 1 (2,4%) пациента при выполнении минилапароскопического рассечения множественных плотных плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных спаек печени возник пневмоторакс из-за повреждения правого реберно-диафрагмального синуса, что потребовало дренирования плевральной полости по Бюлау на 3 сут. Пациент выписан с выздоровлением через 7 дней. При контрольном обследовании еще 1 (2,4%) пациента установлено, что спустя 7 дней после КМЛХЭ в условиях ЦРБ произошло произвольное вскрытие нагноившейся гематомы подпеченочного пространства в брюшную полость. Развившееся состояние было купировано консервативными мероприятиями.

Учитывая необходимость удаления ЖП из брюшной полости, исходно все КМЛХЭ начинали с установки через пупочное кольцо троакара диаметром 11-миллиметров, что вынуждает придерживаться термина «комбинированная минилапароскопическая ХЭ» [8]. В связи с меньшей разрешающей способностью 2,8-миллиметровой оптики для адекватной визуализации внутренних органов приходилось значительно сокращать расстояние между минилапароскопом и осматриваемым объектом. При этом мы использовали двухлапароскопную методику — исходное применение 10-миллиметровой оптики и ее замену на этапе клипирования на минилапароскопическую [9]. После приобретения минилапароскопического набора инструментов компании «KarlStorz» с наружным диаметром портов 3,5-миллиметров мы определили существенное повышение комфорта выполняемых манипуляций и обзора операционного поля при использовании 3,3-миллиметровых инструментов и оптики за счет их большей жесткости и разрешающей способности соответственно. Опыт применения технологии «SILS+» позволил нам выполнять КМЛХЭ, используя только 3 доступа, осуществляя тракцию ЖП одним инструментом.

В период с 2011 по 2013 г. ТЛХЭ мы выполнили у 137 пациентов, составивших контрольную группу D: при ХКХ — 74 (54%), при ОКХ — 41 (30%), при ООКХ — 22 (16%).

Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде у пациентов всех групп достигнуто введением средних терапевтических доз ненаркотических анальгетиков.

Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивали путем изучения интенсивности боли по вербальной рейтинговой шкале (ВРШ), 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), а также путем применения опросника SF-36 (7-й и 8-й вопросы — Bodily Pain, BP). В опроснике SF-36 оценки по каждой шкале составлены таким образом, что чем выше значение (от 0 до 100 баллов), тем лучше оценка по избранной шкале.

Для определения достоверности различий результатов настоящего исследования мы использовали критерий р, сравнивая полученные результаты в каждой из 3 основных групп с контрольной группой: «SILS+» и ТЛХЭ (подгруппа А1 и группа D), «TUES» и ТЛХЭ (группы В и D), КМЛХЭ и ТЛХЭ (подгруппа С1 и группа D) — р1, а также между собой: «SILS+» и «TUES» (подгруппа А1 и В), «SILS+» и КМЛХЭ (подгруппы А1 и С1) — р2, «TUES» и КМЛХЭ (группа В и подгруппа С1) — р3.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета MS Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Достоверным оказалось наибольшее снижение показателей средней продолжительности ЛХЭ, интенсивности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре после операций у пациентов, страдающих ХКХ, в основной группе В и подгруппе С1 как при сравнении временного показателя в этих основных группах, так и при его сравнении между этими основными и контрольной группой D (р1<0,05; р2<0,05; р3>0,05).

Статистически значимого различия в снижении показателей продолжительности ЛХЭ, интенсивности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре после операций у пациентов, страдающих ОКХ, в подгруппе А1, группе В и подгруппе С1 не получено, несмотря на имеющееся статистически значимое различие подгруппы А1, группы В и подгруппы С1 с контрольной группой D (р1<0,05; р2>0,05; р3>0,05).

При сравнении продолжительности ЛХЭ, интенсивности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре после операции при ООКХ в основной подгруппе А1 и контрольной группе D получено достоверное (р1<0,05) различие признаков (табл. 1—3).

Таблица 1. Средняя продолжительность ЛХЭ, мин (M±m)

Таблица 2. Оценка выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (M±m)

Таблица 3. Средняя длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре, дни

При контрольном обследовании (общеклиническое обследование и УЗИ органов брюшной полости) 112 пациентов, из которых ХЭ по технологии «SILS+» перенесли 62, «TUES» — 9, КМЛХЭ — 10, ТЛХЭ — 31, через 6 и 12 мес осложнений не наблюдали. Случаев формирования послеоперационных троакарных грыж в месте введения системы единого лапароскопического доступа также не было, что соответствует данным международных исследований в области безопасности применения устройств ЕЛД [10]. Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов.

Заключение

В результате анализа полученных результатов мы определили алгоритм выбора варианта малоинвазивной технологии хирургического лечения больных ЖКБ в зависимости от формы калькулезного холецистита. При наличии технической возможности выбора одной из минимально инвазивных лапароскопических технологий, основываясь на такие объективные критерии, как продолжительность хирургического вмешательства, интенсивность болевого синдрома, длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, мы пришли к следующим выводам:

— при хроническом калькулезном холецистите оптимальным способом оперирования является однопортовая «TUES» ХЭ и комбинированная минилапароскопическая ХЭ;

— при остром простом калькулезном холецистите приоритет при выборе одного из современных вариантов выполнения ЛХЭ: «SILS+», «TUES» или минилапароскопии — остается за хирургом;

— при остром обтурационном калькулезном деструктивном холецистите операцией выбора является ХЭ по технологии «SILS+».

Считаем оправданным выполнение сочетанных операций с применением этих малоинвазивных технологий.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail