Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бекбауов С.А.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Котовский А.Е.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Глебов К.Г.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении больных с синдромом механической желтухи

Авторы:

Бекбауов С.А., Котовский А.Е., Глебов К.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(4): 81‑86

Просмотров: 872

Загрузок: 30

Как цитировать:

Бекбауов С.А., Котовский А.Е., Глебов К.Г. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении больных с синдромом механической желтухи. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(4):81‑86.
Bekbauov SA, Kotovskiĭ AE, Glebov KG. Endoscopic transpapillary interventions in the treatment of patients with obstructive jaundice. Endoscopic Surgery. 2013;19(4):81‑86. (In Russ.).

?>

Оценка состояния желчевыводящих путей у больных с механической желтухой имеет первостепенное значение. Поскольку из-за нарушения функции гепатоцитов в условиях желчестаза возможности непрямых методов контрастирования билиарного тракта ограничены, а другие способы исследования порой малоинформативны, в клинической практике широко применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) как основной метод прямой лучевой диагностики холедохолитиаза [1—9].

Впервые успешную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию осуществили K. Rabinov (1965) и G. Simon (1968).

Информативность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в сравнении с различными методами исследования желчных протоков при механической желтухе выше, а процент диагностических ошибок меньше [10—13]. ЭРХПГ позволяет определить уровень обструкции в 90—98% случаев, уточнить характер желтухи в 86—97% и достоверно диагностировать холедохолитиаз в 98—100% [14, 15].

Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями после ЭРХПГ являются острый панкреатит и восходящий гнойный холангит. Реже отмечаются повреждения стенок гепатикохоледоха, кровотечение, введение контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку при затруднении канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) [16—20].

Являясь диагностической процедурой, ЭРХПГ позволяет перейти к лечебной эндоскопической манипуляции на БСДПК: эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСП) [21]. Впервые эта операция выполнена в 1973 г. М. Classen и L. Demling [21].

С самого начала ЭПСТ рассматривалась как альтернатива повторному хирургическому вмешательству при резидуальном холедохолитиазе [22, 23], но очень быстро нашла применение в лечении холедохолитиаза при интактном желчном пузыре, а также других доброкачественных и злокачественных поражениях БСДПК и терминального отдела общего желчного протока (ОЖП). В 83—92% случаев показанием к ЭПСТ является холедохолитиаз [24—26].

Анализ обширного клинического материала показал, что ЭПСТ не только не уступает традиционным хирургическим методам по эффективности, но и обеспечивает снижение частоты летальных исходов и осложнений. Эффективность ЭПСТ обычно оценивают по устранению холедохолитиаза и стеноза БСДПК, разрешению желтухи и купированию воспалительного процесса в желчных протоках. Эффективность санации ОЖП при использовании папиллотомии в качестве единственного метода лечения может достигать 80—95,5% [27—30].

Решающее значение в самостоятельном отхождении конкрементов имеют их размеры, длина разреза, соотношение диаметра терминального отдела ОЖП и размеров конкремента. Самостоятельно мигрируют в двенадцатиперстную кишку, как правило, относительно небольшие конкременты (диаметром менее 10 мм). Имеются отдельные наблюдения Н. Buhner (1982), Н. Koch (1978) [27—32] о самостоятельном отхождении камней диаметром 30—40 мм при максимальной длине разреза 35 мм. Необходимость механической экстракции конкрементов (МЭК) из ОЖП возникает у 12—78% пациентов. Различные отклонения по данному показателю, т.е. по МЭК, отражают неустоявшуюся тактику по отношению к конкрементам после выполнения ЭПСТ. МЭК позволяет не только повысить эффективность ЭПСТ, но и избежать ряд тяжелых послеоперационных осложнений — ущемление конкремента в рассеченном БСДПК, холангит, прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, септицемия. По данным Г.А. Романова [27], эффективность эндоскопического лечения холедохолитиаза с использованием выжидательной тактики составила 87,4% с частотой осложнений 5,9% и летальностью 1%. Применение активной тактики с использованием механической литотрипсии и назобилиарного дренирования (НБД) позволило увеличить эффективность до 95,1% и снизить число осложнений и летальных исходов до 3,5 и 0,7% соответственно.

Причинами неудач при осуществлении МЭК после ЭПСТ большинство авторов называют несоответствие размеров папиллотомического отверстия и конкрементов, множественный холедохолитиаз, большие размеры конкрементов, узкий интрапанкреатический ОЖП, лигатурные камни. Перечисленные причины обусловливают неэффективную эндоскопическую санацию билиарной системы в 8—20% случаев [33—35].

Выбор способа ЭПСТ зависит от характера и длительности заболевания, анатомических особенностей, формы БСДПК и цели операции. Наиболее часто используется канюляционный ретроградный способ ЭПСТ. При вклиненном камне слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и стенка интрамуральной части ОЖП рассекается непосредственно над конкрементом. При использовании этих способов имеется опасность травматизации устья протока поджелудочной железы и развития острого панкреатита. В связи с этим была разработана методика супрапапиллярной холедоходуоденостомии [10, 24]. Первым этапом вмешательства является перфорация стенки выбухающего интрамурального отдела ОЖП с помощью игольчатого папиллотома. Через образовавшуюся холедоходуоденальную фистулу вводится лучковый папиллотом и разрез проводится вдали от устья протока поджелудочной железы. Основной причиной, ограничивающей применение этого способа папиллотомии, является опасность ретродуоденальной перфорации.

По данным многих авторов, ЭПСТ сопровождается осложнениями в 5,7—18% случаев [10—16, 19, 29, 31—36]. Наиболее часто это кровотечение из папиллотомного разреза и острый панкреатит. К другим видам осложнений, которые встречаются реже, относятся перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки, острый гнойный холангит, отрыв и вклинение корзинки Дормиа, используемой для удаления конкрементов [10, 15, 19]. Осложнения, связанные с ЭПСТ, являются основной причиной летальных исходов в 0,7—2,2% случаев [10, 18].

Острый гнойный холангит и печеночная недостаточность повышают риск развития осложнений до 28% и летальность до 3—3,5% [37, 38] после ЭПСТ, что обусловлено исходным тяжелым состоянием больных. В то же время частота развития осложнений и летальность значительно ниже, чем при традиционном хирургическом лечении. Частота развития осложнений во многом зависит от тактики ведения больных в послеоперационном периоде. При выжидательной тактике, ориентирующейся на самостоятельное отхождение конкрементов, осложнения наблюдаются у 14,3—16,5% больных. При активной тактике (экстракция конкрементов выполняется сразу после ЭПСТ) осложнения отмечаются у 3,7—6,8% больных. При использовании назобилиарного дренажа в сочетании с ЭПСТ осложнения возникают у 2,5—4,3% пациентов [10, 29, 35, 36, 39].

Ряд авторов считают необходимой постановку назобилиарного дренажа для обеспечения постоянной декомпрессии билиарного тракта и в основном используют с целью направленной санации желчных путей путем введения антибиотиков и антисептиков, динамического контроля местонахождения конкрементов, не прибегая к повторному эндоскопическому исследованию.

С целью уменьшения опасности развития осложнений при проведении ЭПСТ В.К. Гостищев и соавт. [13] применили методику «ЭПСТ по катетеру». Суть методики заключается в том, что предварительно перед выполнением ЭПСТ устанавливается назобилиарный дренаж, и после уменьшения гипертензии в желчных путях, уменьшения интоксикации и снижения уровня билирубина в сыворотке крови выполняется папиллотомия по назобилиарному дренажу. Преимуществами методики явились исключение риска ретродуоденальной перфорации и повреждения устья панкреатического протока, уменьшение опасности кровотечения на фоне холемии и предупреждение развития реактивного холангита и панкреатита (из-за отсутствия необходимости дополнительного введения контрастного вещества). Благодаря примененной тактике летальность после неотложных хирургических вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны удалось снизить с 3,4 до 1,8%.

Э.В. Луцевич и соавт. [32] выполняют ЭПСТ у пациентов с билиарной гипертензией в условиях разрешившейся механической желтухи, что достигается путем НБД. Применение этого метода у 138 пациентов позволило избежать летальных исходов от острой печеночной недостаточности и достигнуть быстрого купирования явлений холангита в 98,6% случаев. Выполнение в дальнейшем папиллотомии «по катетеру» позволило в 6,3 раза снизить количество кровотечений.

По данным А.С. Балалыкина [3], на основании анализа лечения 1500 больных эффективность комплексного метода лечения при крупных конкрементах ОЖП составила 92—94% с использованием НБД и у 21—35% больных для предупреждения осложнений механической литотрипсии.

Продолжительность наружного желчеотведения до настоящего времени является спорным вопросом, поскольку мнения разных авторов на критерии срока выбора значительно различаются — некоторые добиваются снижения уровня билирубина до нормы [40], другие допускают снижение его до 100—170 мкмоль/л [41—44].

Большинство авторов считают, что длительность желчеотведения должна составлять 2—3 нед [30, 32, 34], по мнению других, возможно выполнение операции через 5—9 сут [44—48], и даже после 36—72 ч санации желчного дерева (Ю.Б. Захарченко, 1999) [20].

Острый гнойный холангит является грозным осложнением нарушения проходимости желчных протоков. Патогенетически это осложнение включает механическую желтуху и септический процесс с прорывом в кровь энтеробактериального эндотоксина с характерной септической реакцией. Механическая желтуха протекает с желчной гипертензией, повреждением гепатоцитов и клеток Купфера, холемией. Развиваются нарушение иммунитета, эндотоксемия, нарушение функции различных органов. По данным Н. Kinoshita (1984) [49], острый гнойный холангит без хирургического разрешения холестаза сопровождается 100% летальностью. Консервативная терапия, по данным Э.И. Гальперина и соавт. (1991) [11], оказалась эффективной в 52,1% случаев, по данным Н. Kinoshita [49] — в 50%, по Н.А. Майстренко (1999) — в 42,8%, Г.Г. Ахаладзе и соавт. (2000) [26] — в 39,3% наблюдений, неэффективной — соответственно у 47,9, 50, 57,2 и 68,7% больных.

По мнению большинства авторов [50—54], лечение острого холангита у больных с механической желтухой путем системного введения противомикробных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванного длительной желчной гипертензией. В последнее время большинство хирургов рассматривают консервативную терапию как подготовительный этап к срочной декомпрессии желчевыводящих путей и ограничивают проведение первой в случае неэффективности сроками не более 12—24 ч. Ранние хирургические операции при остром холангите сопровождаются высокой частотой осложнений (8,3—43%) и летальностью, которая, по данным разных авторов, колеблется от 6,2 до 28,6% [18, 23, 25].

Наилучших результатов при лечении обструктивного холангита можно достичь при поэтапном выполнении ряда лечебно-диагностических мероприятий. Необходимым условием успеха является строгое соблюдение последовательности и сроков выполнения каждого из этапов при максимальном использовании эндохирургических и малоинвазивных вмешательств [27, 29]. Согласно принятой на VII Международной конференции хирургов-гепатологов [42] резолюции, консервативная терапия допустима лишь в течение короткого промежутка времени для подготовки больного. Декомпрессия билиарной системы является единственным радикальным способом борьбы с холангитом. Промедление с декомпрессией чревато новыми грозными осложнениями. При холангите ЭРХПГ следует проводить с одновременной декомпрессией ОЖП, в противном случае сама процедура способствует прогрессированию холангита. К методам предварительной декомпрессии желчевыводящих путей относятся чрескожная чреспеченочная холангио- и холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и НБД.

Не отрицая важнейшей роли декомпрессии желчевыводящих путей при обструктивном холангите, ряд отечественных авторов высказываются против недозированной декомпрессии билиарного дерева [4, 14, 33, 36]. В 1997 г. А.Е. Борисов [5] в эксперименте выявил, что после быстрой декомпрессии желчных путей и восстановления желчеоттока изменения в печени продолжают нарастать. Автор мотивирует это тем, что развивается «синдром отмены», приводящий к нарушению микроциркуляции в печени. Авторы предлагают антеградную непрерывную перфузию желчных протоков при помощи динамической системы, включающей чрескожный гепатикохолангиостомический и установленный интраоперационно холедохостомический дренажи.

Антибактериальная терапия острого холангита представляет собой сложную проблему. По данным M. Keighley (1977) [54], N. Khardori и соавт. [53], у 25—50% больных с механической желтухой желчь изначально инфицирована. Выполнение эндобилиарных вмешательств у этих больных способствует активизации микрофлоры [54].

При исследовании микробной флоры у больных с острым гнойным холангитом практически в 100% случаев получен рост микроорганизмов. При этом встречается как моноинфекция, так и ассоциации (22,7—36% случаев). Как правило, в структуре микробной флоры доминирует Escherichiacoli, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Enterobacter aerogenes, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Streptococcus, Staphilococcus, Proteus. Важное место занимает неклостридиальная анаэробная инфекция (5,6%). При исследовании количественного состава определяется 1,0·106—1,0·1010 микробных тел в 1 мл желчи, при наружном желчеотведении их число уменьшается до 1,0·105—1,0·106.

При выявлении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам наиболее эффективными являются амикацин (до 100%), ципрофлоксацин (91,2%), гентамицин (67,6%), чувствительность к другим антибиотикам — около 50%. Под влиянием желчи изменяется бактериальная активность антибиотиков как в сторону усиления, так и в сторону ослабления или прекращения их действия. Считается, что некоторые антибиотики могут накапливаться в желчи в очень высоких концентрациях, в десятки и сотни раз превышающих их содержание в сыворотке крови. К таковым относятся пенициллины, тетрациклины, олеандомицин, рифампицин, фузидин и др., хотя при этом их активность ниже, чем в сыворотке крови. Нецелесообразно применять аминогликозиды в терапии острого холангита, так как в его развитии важную роль играет неклостридиальная анаэробная инфекция. Тем не менее в 80-х годах прошлого века наиболее часто применяемыми для лечения острого холангита антибактериальными препаратами были комбинации ампициллина с аминогликозидами (гентамицином или тобрамицином) [18, 27, 32]. По статистическим данным, антибиотики снижают частоту развития раневой инфекции при холангите в 2—40 раз, септицемии — с 14—17 до 0—2%, летальность в 3—10 раз [41]. Тем не менее антибиотики в большинстве наблюдений угнетают иммунитет [45].

Мнения специалистов относительно эффективности внутрипротокового введения антибиотиков неоднозначны. Большинство антибиотиков разрушается при непосредственном контакте с желчью, поэтому использование такого метода является нецелесообразным. Другие авторы с успехом применяют для этих целей антибактериальные и антисептические препараты [41, 48].

М.С. Арикьянц [2] и В.А. Вишневский и соавт. [2] использовали метронидазол для введения в ОЖП. B.C. Земсков и соавт. [8] вводили в ОЖП изотонический раствор натрия хлорида с баралгином, новокаином, фурацилином и никотиновой кислотой. И. Демби [16] производил электростимуляцию ОЖП в послеоперационном периоде у больных с острым гнойным холангитом. В.К. Гостищев и соавт. [13] внедрили в практику способ лечения гнойного холангита путем длительного проточного диализа желчных путей. Авторы использовали сконструированные трехканальные дренажи для одновременного раздельного дренирования печеночного протока и ОЖП. В последние годы многие авторы используют эндобилиарную озонотерапию как эффективное средство для профилактики и лечения холангита. Введение озонированного раствора возможно как через назобилиарный дренаж после ЭПСТ, так и через наружные дренажи ОЖП после хирургического вмешательства [15, 26].

Б.Н. Даценко и соавт. [40] и Е.Д. Хворостов и соавт. [45] проводили местное лечение гнойного холангита через 2 назобилиарных дренажа, один из которых использовали для введения в общий желчный проток, другой исключал при этом развитие добавочной желчной гипертензии. Лекарственный комплекс для местного лечения холангита представляла собой смесь 1% раствора йодопирона и 30% раствора полиэтиленоксида в соотношении 1/1. При введении 2—3 раза в сутки сроки разрешения гнойного холангита составили 6 сут. По данным авторов, количество послеоперационных осложнений сократилось с 25,6 до 14,6%, послеоперационная летальность сократилась от 24,2 до 14,2%.

При лечении больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, используется обширный комплекс таких лечебных мероприятий, как санация желчных протоков 1% водной взвесью сорбента полисорб и иммунокорректором лаферон, детоксикация путем непрямого электрохимического окисления с помощью внутривенного введения 0,06% раствора гипохлорида натрия, прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия [54], интрадуоденальное лимфотропное введение гентамицина с лизоцимом и Т-активином с целью длительной поддержки высокой концентрации антибиотика в лимфатической системе и повышения иммунной реактивности организма [52]. Благодаря активной тактике лечения пациентов этой категории авторам удалось добиться снижения частоты развития послеоперационных осложнений в 1,8—2,3 раза (3,3—14,6%), а послеоперационной летальности — в 1,8—3,4 раза, достигнув уровня 2,3—4,2%.

Существенное значение в лечении гнойно-септических осложнений холангита принадлежит низкоинтенсивной лазерной терапии [47, 52, 53—57]. В комплексном лечении больных с острым холангитом применяются внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), внутрипротоковое лазерное облучение, чрескожное лазерное облучение.

Впервые метод внутрипротоковой лазерной терапии применил А.Ф. Макеев в 1987 г. [33] у 11 больных с явлениями гнойного холангита. Итогами облучения явились быстрое стихание воспалительного процесса слизистой оболочки ОЖП, уменьшение микробной загрязненности желчи, сокращение сроков стационарного лечения больных.

По данным разных авторов [36, 42, 43], применение ВЛОК гелий-неоновым лазером у оперированных больных с обтурационной желтухой позволяло удалять наружный дренаж гепатикохоледоха на 3—5 дней раньше, чем у больных контрольной группы, за счет более раннего купирования воспалительных изменений. При этом снизились число послеоперационных осложнений в 2 раза и летальность с 10,8 до 3,3%.

Таким образом, лечение пациентов с механической желтухой является актуальной проблемой в настоящее время. Применение различных методик и способов билиарной декомпрессии, разнообразных тактических схем свидетельствует об отсутствии единого подхода к решению этой проблемы, хотя абсолютное большинство авторов признают необходимость и высокую эффективность предварительной декомпрессии при блокаде билиарной системы [57—59]. Использование НБД в разрешении билиарной гипертензии, лечении гнойного холангита, борьбы с печеночной недостаточностью, профилактике осложнений эндоскопических и традиционных хирургических вмешательств играет важную роль. Имеющиеся данные об использовании НБД как первого этапа в программе эндоскопического способа лечения механической желтухи свидетельствуют о больших преимуществах подобной тактики.

Ввиду эффективности, малой инвазивности, незначительного числа осложнений во время вмешательства применение этого метода обусловливает необходимость дополнительного исследования с точки зрения уточнения показаний, определения возможностей метода, выработки четкой тактической схемы лечения больных с билиарной обструкцией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail