Хронический геморрой (ХГ) — наиболее распространенное заболевание прямой кишки, заболеваемость которым составляет 118—120 человек на 1000 населения в возрасте от 45 до 60 лет, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний в России колеблется от 34 до 41% [1]. В зависимости от полового распределения в равной степени этим заболеванием страдают как мужчины (37,9%), так и женщины (38,3%) [1—3].

Для лечения ХГ I—II стадии в настоящее время применяются консервативная терапия и малоинвазивные методики, для пациентов с геморроем III—IV стадии «золотым стандартом» считается та или иная модификация операции Миллигана—Моргана. Однако выраженная боль и длительный период реабилитации после иссечения геморроидальных узлов заставляют специалистов искать новые способы хирургического лечения геморроидальной болезни [4, 5].

В 1995 г. японским хирургом K. Morinaga и соавт. [6] разработан новый технологический подход к лечению ХГ, основанный на современном понимании патогенеза этой патологии, — трансанальное лигирование дистальных ветвей геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии, операция HAL (haemorrhoid artery ligation). Принцип метода заключается в определении локализации дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, питающих геморроидальные узлы, с помощью ультразвуковой допплерометрии с последующим их прошиванием в подслизистом слое, выше зубчатой линии. Критерием правильной перевязки геморроидальных сосудов считается исчезновение шума пульсации при аноскопии [6]. В случае использования технологии HAL остаточный пролапс слизистой оболочки отмечается у 8% больных с III стадией заболевания [7] и почти у 50% больных — при IV стадии ХГ [8]. Для преодоления этого недостатка предложена методика, разработанная в разное время A. Farag, O. Awojobi [9, 10] и A. Hussein [11]. Цель ее состоит в выполнении мукопексии и лифтинга слизистой оболочки анального канала — методика RAR (recto anal repair) [7—11].

Цель работы — определение результатов лигирования геморроидальных артерий и мукопексии с лифтингом анального канала у пациентов с ХГ.

С февраля 2007 г. по февраль 2012 г. в хирургическом отделении отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД проведено лечение 243 пациентов с ХГ — 152 (62,5%) мужчин и 91 (37,5%) женщины в возрасте от 20 до 73 лет.

По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: I стадия — у 14 (5,8%), II стадия — у 16 (6,6%), III стадия — у 190 (78,2%), IV стадия — у 23 (9,5%).

У 7 (2,8%) больных ХГ сочетался с хронической анальной трещиной, у 6 (2,5%) — с гипертрофированным выпадающим анальным сосочком, а также у 3 (1,2%) пациентов из этой группы отмечалось сочетание хронической анальной трещины и гипертрофированного анального сосочка.

Из всего комплекса жалоб наиболее частыми были выпадение геморроидальных узлов (96%), кровотечение (61,6%) и боль (53%).

Хирургическое лечение производили в условиях операционной с применением аппарата HAL Doppler II компании A.M.I. (Австрия) и набором инструментов для выполнения данной методики, включающего аноскоп с ультразвуковым эхосаундером для локализации ветвей верхней ректальной артерии, последующего проведения шовного лигирования, мукопексии и лифтинга слизистой оболочки анального канала, иглодержатель, пинцет, палочка-пушер для затягивания узлов, ножницы, колющую атравматичную иглу длиной 27 мм, 5/8 окружности с рассасывающей нитью 2/0.

Для подготовки толстой кишки больной принимал осмотические слабительные средства за 6—8 ч до вмешательства.

Для осуществления вышеописанной методики использовали следующие варианты анестезии: у 28 (11,5%) больных — местную анестезию, у 46 (18,9%) — внутривенную анестезию, у 150 (61,7%) — спинномозговую анестезию и у 19 (7,8%) — эндотрахеальный наркоз. Преимущества и недостатки каждого метода анестезиологического пособия обсуждали с пациентом и предоставляли на выбор.

Операцию выполняли в стандартной позиции для геморроидэктомии. После обработки перианальной кожи и анального канала вводили проктоскоп-насадку для HAL и выполняли диагностическую допплерометрию под контролем звукового сигнала и графического изображения на мониторе. Наиболее часто определялись артерии на 3, 7 и 11 ч по условному циферблату. В 22,9% случаев выявлены 4 артерии, в 16,3% — 5, в 27% — 6. После выявления локализации артерии ее прошивали и лигировали.

В 7 (2,8%) случаях шовное лигирование сочеталось с иссечением анальной трещины, в 6 (2,5%) — с удалением гипертрофированного анального сосочка, у 3 (1,2%) пациентов выполняли сочетанное вмешательство с иссечением анальной трещины и удалением гипертрофированного анального сосочка. Описанные элементы оперативного пособия проводились по стандартным методикам.

У 213 (87,7%) больных с III—IV стадией заболевания после окончания этапа лигирования геморроидальных артерий осуществляли мукопексию с лифтингом слизистой оболочки анального канала, накладыванием обвивных лигатур от основания узла до зубчатой линии с затягиванием и его фиксацией.

Продолжительность манипуляции в группе больных, перенесших HAL, составила 25±5 мин, в группе больных, перенесших HAL+RAR, — 40±5 мин.

Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки. В 1-е сутки интенсивность болевого синдрома соответствовала 1—5 баллам (в среднем 2 балла). В последующие дни болезненные ощущения купировались или не превышали 1 балла. Аналгезирующую терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) применяли у 47 (19,3%) пациентов по требованию. При неэффективности анальгетического эффекта НПВС в 15 (6,2%) случаев назначали наркотические анальгетики.

Оценку симптомов заболевания проводили с помощью анкетного опроса перед операцией, через 6 и 12 мес после нее.

При оценке отдаленных результатов через 6 и 12 мес из 52 (21,5%) анкетированных больных рецидив заболевания выявлен у 9 (3,7%), что, по нашему мнению, связано с особенностью кровоснабжения прямой кишки. У 5 (2,1%) больных выполнена повторная операция HAL-RAR, у 4 (1,6%) — открытая геморроидэктомия по Миллигану—Моргану в связи с выраженным пролапсом внутренних геморроидальных узлов.

В структуре осложнений кровотечение отмечено в 1 (0,8%) случае, что связано с прорезыванием лигатуры. Для его остановки потребовалось дополнительное прошивание при повторном хирургическом вмешательстве. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов выявлен у 7 (2,9%) больных.

Длительность пребывания в стационаре составила 1 сут у 179 (73,5%) пациентов, до 3 сут — у 52 (21,6%), более 3 сут — у 8 (3,4%). Выписка из стационара производилась на основании следующих критериев: отсутствие болевого синдрома, выпадения геморроидальных узлов из анального канала, выделения крови.

Таким образом, операция HAL-RAR — патогенетически обоснованная и эффективная лечебная процедура. Данная методика позволяет остановить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно устранить пролапс слизистой оболочки, что приводит к быстрой реабилитации пациентов после операции, сокращению длительности пребывания в стационаре, снижению уровня послеоперационного болевого синдрома, уменьшению количества послеоперационных осложнений. Полученные результаты лечения свидетельствуют об эффективности вмешательства, что делает процедуру HAL-RAR соответствующей концепции минимальной инвазивности.