Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гончарук Р.А.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток

Стегний К.В.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток

Крекотень А.А.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток;
Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Гроссман С.С.

Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Сарычев В.А.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток;
Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Агапов М.Ю.

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток;
Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД"

Опыт лечения хронической геморроидальной болезни методом допплерориентированной дезартериизации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки анального канала (HAL-RAR)

Авторы:

Гончарук Р.А., Стегний К.В., Крекотень А.А., Гроссман С.С., Сарычев В.А., Агапов М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3): 32‑34

Просмотров: 2005

Загрузок: 52

Как цитировать:

Гончарук Р.А., Стегний К.В., Крекотень А.А., Гроссман С.С., Сарычев В.А., Агапов М.Ю. Опыт лечения хронической геморроидальной болезни методом допплерориентированной дезартериизации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки анального канала (HAL-RAR). Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3):32‑34.
Goncharuk RA, Stegniĭ KV, Krekoten' AA, Grossman SS, Sarychev VA, Agapov MIu. Experience of the treatment of chronic hemorrhoidal disease by dopler-guiding dearterization of hemorrhoid with mucopexy and lifting of mucosa of the anal canel (HAL-RAR). Endoscopic Surgery. 2013;19(3):32‑34. (In Russ.).

?>

Хронический геморрой (ХГ) — наиболее распространенное заболевание прямой кишки, заболеваемость которым составляет 118—120 человек на 1000 населения в возрасте от 45 до 60 лет, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний в России колеблется от 34 до 41% [1]. В зависимости от полового распределения в равной степени этим заболеванием страдают как мужчины (37,9%), так и женщины (38,3%) [1—3].

Для лечения ХГ I—II стадии в настоящее время применяются консервативная терапия и малоинвазивные методики, для пациентов с геморроем III—IV стадии «золотым стандартом» считается та или иная модификация операции Миллигана—Моргана. Однако выраженная боль и длительный период реабилитации после иссечения геморроидальных узлов заставляют специалистов искать новые способы хирургического лечения геморроидальной болезни [4, 5].

В 1995 г. японским хирургом K. Morinaga и соавт. [6] разработан новый технологический подход к лечению ХГ, основанный на современном понимании патогенеза этой патологии, — трансанальное лигирование дистальных ветвей геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии, операция HAL (haemorrhoid artery ligation). Принцип метода заключается в определении локализации дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, питающих геморроидальные узлы, с помощью ультразвуковой допплерометрии с последующим их прошиванием в подслизистом слое, выше зубчатой линии. Критерием правильной перевязки геморроидальных сосудов считается исчезновение шума пульсации при аноскопии [6]. В случае использования технологии HAL остаточный пролапс слизистой оболочки отмечается у 8% больных с III стадией заболевания [7] и почти у 50% больных — при IV стадии ХГ [8]. Для преодоления этого недостатка предложена методика, разработанная в разное время A. Farag, O. Awojobi [9, 10] и A. Hussein [11]. Цель ее состоит в выполнении мукопексии и лифтинга слизистой оболочки анального канала — методика RAR (recto anal repair) [7—11].

Цель работы — определение результатов лигирования геморроидальных артерий и мукопексии с лифтингом анального канала у пациентов с ХГ.

Материал и методы

С февраля 2007 г. по февраль 2012 г. в хирургическом отделении отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД проведено лечение 243 пациентов с ХГ — 152 (62,5%) мужчин и 91 (37,5%) женщины в возрасте от 20 до 73 лет.

По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: I стадия — у 14 (5,8%), II стадия — у 16 (6,6%), III стадия — у 190 (78,2%), IV стадия — у 23 (9,5%).

У 7 (2,8%) больных ХГ сочетался с хронической анальной трещиной, у 6 (2,5%) — с гипертрофированным выпадающим анальным сосочком, а также у 3 (1,2%) пациентов из этой группы отмечалось сочетание хронической анальной трещины и гипертрофированного анального сосочка.

Из всего комплекса жалоб наиболее частыми были выпадение геморроидальных узлов (96%), кровотечение (61,6%) и боль (53%).

Хирургическое лечение производили в условиях операционной с применением аппарата HAL Doppler II компании A.M.I. (Австрия) и набором инструментов для выполнения данной методики, включающего аноскоп с ультразвуковым эхосаундером для локализации ветвей верхней ректальной артерии, последующего проведения шовного лигирования, мукопексии и лифтинга слизистой оболочки анального канала, иглодержатель, пинцет, палочка-пушер для затягивания узлов, ножницы, колющую атравматичную иглу длиной 27 мм, 5/8 окружности с рассасывающей нитью 2/0.

Для подготовки толстой кишки больной принимал осмотические слабительные средства за 6—8 ч до вмешательства.

Результаты и обсуждение

Для осуществления вышеописанной методики использовали следующие варианты анестезии: у 28 (11,5%) больных — местную анестезию, у 46 (18,9%) — внутривенную анестезию, у 150 (61,7%) — спинномозговую анестезию и у 19 (7,8%) — эндотрахеальный наркоз. Преимущества и недостатки каждого метода анестезиологического пособия обсуждали с пациентом и предоставляли на выбор.

Операцию выполняли в стандартной позиции для геморроидэктомии. После обработки перианальной кожи и анального канала вводили проктоскоп-насадку для HAL и выполняли диагностическую допплерометрию под контролем звукового сигнала и графического изображения на мониторе. Наиболее часто определялись артерии на 3, 7 и 11 ч по условному циферблату. В 22,9% случаев выявлены 4 артерии, в 16,3% — 5, в 27% — 6. После выявления локализации артерии ее прошивали и лигировали.

В 7 (2,8%) случаях шовное лигирование сочеталось с иссечением анальной трещины, в 6 (2,5%) — с удалением гипертрофированного анального сосочка, у 3 (1,2%) пациентов выполняли сочетанное вмешательство с иссечением анальной трещины и удалением гипертрофированного анального сосочка. Описанные элементы оперативного пособия проводились по стандартным методикам.

Рисунок 1. Хронический геморрой IV стадии у пациента П., 48 лет. а — до операции HAL-RAR.
Рисунок 1. Хронический геморрой IV стадии у пациента П., 48 лет. б — после операции HAL-RAR.

У 213 (87,7%) больных с III—IV стадией заболевания после окончания этапа лигирования геморроидальных артерий осуществляли мукопексию с лифтингом слизистой оболочки анального канала, накладыванием обвивных лигатур от основания узла до зубчатой линии с затягиванием и его фиксацией.

Продолжительность манипуляции в группе больных, перенесших HAL, составила 25±5 мин, в группе больных, перенесших HAL+RAR, — 40±5 мин.

Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 2, 3, 4, 5, 6 и 7-е сутки. В 1-е сутки интенсивность болевого синдрома соответствовала 1—5 баллам (в среднем 2 балла). В последующие дни болезненные ощущения купировались или не превышали 1 балла. Аналгезирующую терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) применяли у 47 (19,3%) пациентов по требованию. При неэффективности анальгетического эффекта НПВС в 15 (6,2%) случаев назначали наркотические анальгетики.

Оценку симптомов заболевания проводили с помощью анкетного опроса перед операцией, через 6 и 12 мес после нее.

При оценке отдаленных результатов через 6 и 12 мес из 52 (21,5%) анкетированных больных рецидив заболевания выявлен у 9 (3,7%), что, по нашему мнению, связано с особенностью кровоснабжения прямой кишки. У 5 (2,1%) больных выполнена повторная операция HAL-RAR, у 4 (1,6%) — открытая геморроидэктомия по Миллигану—Моргану в связи с выраженным пролапсом внутренних геморроидальных узлов.

В структуре осложнений кровотечение отмечено в 1 (0,8%) случае, что связано с прорезыванием лигатуры. Для его остановки потребовалось дополнительное прошивание при повторном хирургическом вмешательстве. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов выявлен у 7 (2,9%) больных.

Длительность пребывания в стационаре составила 1 сут у 179 (73,5%) пациентов, до 3 сут — у 52 (21,6%), более 3 сут — у 8 (3,4%). Выписка из стационара производилась на основании следующих критериев: отсутствие болевого синдрома, выпадения геморроидальных узлов из анального канала, выделения крови.

Таким образом, операция HAL-RAR — патогенетически обоснованная и эффективная лечебная процедура. Данная методика позволяет остановить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно устранить пролапс слизистой оболочки, что приводит к быстрой реабилитации пациентов после операции, сокращению длительности пребывания в стационаре, снижению уровня послеоперационного болевого синдрома, уменьшению количества послеоперационных осложнений. Полученные результаты лечения свидетельствуют об эффективности вмешательства, что делает процедуру HAL-RAR соответствующей концепции минимальной инвазивности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail