Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суворов И.И.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Макаров С.А.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Ли М.В.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Сравнительный анализ осложнений и результатов минилапароскопической холецистэктомии

Авторы:

Суворов И.И., Макаров С.А., Ли М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1): 23‑26

Просмотров: 194

Загрузок: 2

Как цитировать:

Суворов И.И., Макаров С.А., Ли М.В. Сравнительный анализ осложнений и результатов минилапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1):23‑26.
Suvorov II, Makarov SA, Li MV. Comparative analysis of outcomes and complications of minilaparoscopic cholecystectomy. Endoscopic Surgery. 2013;19(1):23‑26. (In Russ.).

?>

Калькулезный холецистит остается одним из самых частых заболеваний органов брюшной полости и выявляется у 8—13,4% больных, госпитализируемых в хирургические стационары [1, 2].

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при хроническом калькулезном холецистите является хорошо разработанной эндоскопической операцией в отношении показаний и противопоказаний, техники вмешательства, ведения послеоперационного периода и рассматривается многими хирургами в качестве «золотого стандарта» лечения при данной патологии [3, 4]. Логическим продолжением развития технологии явилось создание в конце прошлого века ультратонких инструментов и эндоскопов, функционально аналогичных стандартному эндовидеохирургическому инструментарию [5—7].

Тем не менее до настоящего времени отсутствует детальная оценка достоинств и недостатков минилапароскопических вмешательств и, в частности, не изучены сравнительные результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении хронического холецистита. В этой связи нами выполнено исследование, направленное на сравнительный анализ эффективности и безопасности минилапароскопической холецистэктомии. Клиническим материалом исследования явились данные 190 больных хроническим холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» в период с 2007 по 2012 г. Критериями включения в исследование служил хронический калькулезный холецистит, критерии исключения — изменения желчного пузыря (ЖП): выраженный хронический перихолецистит, обострение хронического холецистита, отсутствие просвета ЖП по данным ультразвукового исследования (УЗИ), признаки деструкции стенки ЖП, перипузырный инфильтрат, перипузырный абсцесс. Изменения общего желчного протока: холедохолитиаз, дилатация общего желчного протока, гнойный холангит, сдавление терминального отдела протока. Другие критерии исключения: дилатация желчных путей, механическая желтуха, в том числе транзиторная, сдавление общего печеночного протока, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, ожирение IV степени, противопоказания к наложению напряженного карбоксиперитонеума, противопоказания к плановому оперативному вмешательству.

Все 190 пациентов были прооперированы с использованием эндовидеохирургических технологий. Из них мы выделили 2 группы: основную — 85 (44,7%) больных, у которых хирургические вмешательства проводили с использованием минилапароскопического оборудования, и контрольную — 105 (55,3%) больных, у которых операции были выполнены с использованием стандартного лапароскопического оборудования. Больные обеих групп были сравнимы по полу и возрасту и сопутствующим заболеваниям.

Осложнения ЛХЭ возникли в нашем исследовании у 34 больных. Из них 13 входили в состав основной группы (минилапароскопическая ХЭ), 21 — в контрольную группу (обычная ХЭ).

У 14,3% больных из 190 оперированных во время вмешательства возникли кровотечения различной локализации и интенсивности. Основное количество кровотечений возникло при диссекции в области шейки ЖП при выделении пузырных протока и артерии. Однако кровотечение из ствола пузырной артерии возникло лишь в одном случае, при непреднамеренном пересечении сосуда, который был ошибочно принят за спайку. В остальных случаях кровотечения были малой интенсивности и возникали после клипирования и пересечения основного ствола пузырной артерии.

В 17 случаях кровотечение остановлено с применением монополярной коагуляции. У 3 больных для остановки кровотечения потребовалось наложение дополнительных клипс на кровоточащий сосуд.

Кровотечение из печени в области ложа ЖП также не является редкостью и наблюдается практически при каждой ЛХЭ. Однако оно редко бывает интенсивным и коагуляция с помощью ножниц или диссектора, как правило, позволяет быстро добиться надежного гемостаза.

Из 190 ЛХЭ в нашем исследовании лишь в одном случае мы наблюдали кровотечение из ствола вены, лежащей поверхностно в дне ложа ЖП. Кровотечение удалось остановить, одновременно применяя эвакуацию крови электроаспиратором и монополярную коагуляцию с помощью диссектора.

Кровотечение из мест проколов передней брюшной стенки при введении троакаров возникло у 4 (2,1%) из 190 оперированных больных. Из них у одного (0,53%) кровотечение легко удалось остановить коагуляцией диссектором по ходу раневого канала. У 3 (1,58%) больных при безуспешности остановки кровотечения с помощью коагуляции мы применили прошивание сосудов на протяжении в толще мышц передней брюшной стенки. Для этого у пациентки с толщиной передней брюшной стенки 1,8 см пользовались обычной хирургической иглой длиной 37 мм с капроновой нитью. Прошивание выполняли под контролем лапароскопа, с визуализацией места вкола и выкола иглы на внутренней поверхности передней брюшной стенки. При толщине передней брюшной стенки более 2 см или в случае, если прошивание обычной иглой не удавалось, использовали инструмент для ушивания троакарного отверстия. Швы обычно снимали на 5-е сутки с момента операции. При всех случаях кровотечения кровопотеря не была значительной и не потребовала заместительной терапии, послеоперационный период протекал гладко.

Инфекционно-воспалительные осложнения после ЛХЭ развились у 11 (5,8%) пациентов: инфицирование гематомы ложа ЖП (2 случая у пациентов контрольной группы), инфильтрат ложа ЖП (7 случаев, из них у 5 пациентов контрольной группы), нагноение кожной раны (2 случая у пациентов контрольной группы). Во всех случаях клинические проявления гнойно-воспалительных осложнений появились во время нахождения в стационаре на 2—6-е (преимущественно на 3—4-е) сутки после ЛХЭ и выражались гектической лихорадкой с подъемами температуры до 38 °С, болью в правом подреберье, ознобом, общей слабостью, малой активностью, снижением аппетита.

У 43 больных нами изучена УЗ-картина ложа ЖП после ЛХЭ при неосложненном течении послеоперационного периода. УЗ-картина ложа ЖП после минилапароскопической ХЭ существенно отличается от таковой после стандартной ХЭ. Выявление инфильтративных образований в подпеченочном пространстве, закономерных для неосложненного послеоперационного периода при стандартной ЛХЭ, после минилапароскопической ХЭ наблюдается исключительно редко.

В УЗ-картине ложа ЖП, выявляемой к концу 4-х суток после минилапароскопической ХЭ, появляются те закономерности, которые будут характерны для нее на всем протяжении ближайших нескольких недель послеоперационного периода при его неосложненном течении.

При этом четко визуализируется прилегающий к ложу ЖП край печени, который в этом месте становится относительно гиперэхогенным. Эхоструктура ближайшей к ложу паренхимы печени в случае неосложненного послеоперационного периода, начиная с 3—4-го дня после удаления ЖП, визуально неотличима от эхоструктуры более далеко расположенных от ложа участков печени.

Если ЛХЭ выполнена с «техническими трудностями», то практически во всех этих случаях при УЗИ ложа ЖП в ближайшем послеоперационном периоде выявлялось различное количество в той или иной степени отграниченной жидкости, и/или выраженная инфильтрация тканей. УЗ-картина в таких случаях имеет свои особенности уже в 1-е сутки послеоперационного периода: на месте ЖП находится не гипер-, а гипоэхогенное по отношению к эхогенности ткани печени образование. Его форма неправильная, границы нечеткие, эхогенность неоднородная с преобладанием нечетко отграниченных гипоэхогенных полей.

К концу 2-х суток после удаления ЖП в месте скопления жидкости появляются признаки ее отграничения. Они могут быть достаточно выраженными, что является благоприятным признаком. При этом инфильтративные изменения ближайших тканей незначительны, а прилежащая к ложу ЖП ткань печени отечна на глубину не более 1,5 см. Другой вариант эволюции этого гипоэхогенного образования заключается в увеличении его размеров, но при этом по его периферии не выявляются отграничительные элементы, а его внутренняя эхоструктура характерна для очага выраженной инфильтрации тканей. Проследить границу между изображением этого образования и паренхимы печени практически невозможно.

Следует отметить, что инфильтраты подпеченочного пространства и гнойники брюшной полости возникли после сложных, травматичных операций, обусловленных большими размерами ложа ЖП при его внутрипеченочном расположении.

Всем больным при появлении указанной клинической картины начата антибактериальная терапия. У 7 больных после начатого лечения к 4—6-м суткам после ЛХЭ отмечены нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и других жалоб, уменьшение количества лейкоцитов в общем анализе крови, снижение СОЭ, а также уменьшение размеров подпеченочного образования по данным УЗИ. Данная клиническая картина расценена как формирование инфильтрата в области ложа ЖП, который разрешился на фоне консервативных лечебных мероприятий.

У 2 больных консервативная терапия эффекта не дала, о чем свидетельствовали сохраняющаяся клиническая картина, а также увеличение подпеченочного образования по данным УЗИ в динамике: оно принимало более правильную округлую форму, затем появлялась хорошо видимая стенка абсцесса, изменялась эхогенность содержимого. В этих случаях инфицирование гематомы ложа ЖП не вызывало сомнений.

После того как в подпеченочном пространстве при УЗИ выявлялось жидкостное образование округлой формы с четкими контурами и содержимым различной эхогенности (в зависимости от характера содержимого), а также хорошо видимая стенка абсцесса, мы выполняли пункцию и дренирование абсцесса.

Необходимо отметить, что наряду с общим физикальным обследованием, рентгенологическим исследованием органов грудной и брюшной полости, а также лабораторными данными неоценимое значение в диагностике, особенно в дифференциальной диагностике внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений, имеет УЗИ брюшной полости. Особую ценность УЗИ представляет при динамическом наблюдении за инфильтратом (рассасывание, абсцедирование), что позволяет быстро и точно выработать правильную тактику лечения.

Длительность ЛХЭ в основной группе больных составила 45,1 мин, в контрольной группе — 41,3 мин. Эта разница была обусловлена, на наш взгляд, более уверенными действиями хирурга при более «привычном» стандартном вмешательстве.

Случаев конверсии не было ни в одной из групп, что можно объяснить возможностью объективного дооперационного планирования.

Объем интраоперационной кровопотери у больных основной и контрольной групп различался несущественно, составив в среднем 160 и 200 мл соответственно. Течение послеоперационного периода у больных различных групп также существенно не различалось.

В контрольной группе в одном случае произошло формирование гематомы в ложе ЖП, послужившей поводом для повторной операции.

Летальных исходов ни в одной из групп больных не было. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре у больных основной группы составила 5,2 дня, у больных контрольной группы — 6,5 дня.

Безусловным преимуществом минилапароскопической ХЭ является возможность достижения наилучших косметических результатов. При использовании ультратонких инструментов достигается идеальный косметический результат. Кожные 2—3-миллиметровые раны после вмешательства не ушивались.

Таким образом, использование микрохирургического инструментария при ХЭ возможно и оправдано. Малый диаметр инструмента обеспечивает идеальный косметический эффект. При выборе варианта расположения троакаров целесообразно руководствоваться возможностью видеотехники, степенью технической сложности операции и опытом хирургической бригады.

Преимущества использования минилапароскопии заключаются, на наш взгляд, в максимально возможном уменьшении травматичности доступа, что приводит к минимальным болевым ощущениям, снижению сроков пребывания больных в стационаре и реабилитации. С накоплением опыта, усовершенствованием инструментов и оптики круг противопоказаний, несомненно, будет сужаться, а количество вмешательств — возрастать.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail