Калькулезный холецистит остается одним из самых частых заболеваний органов брюшной полости и выявляется у 8—13,4% больных, госпитализируемых в хирургические стационары [1, 2].
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при хроническом калькулезном холецистите является хорошо разработанной эндоскопической операцией в отношении показаний и противопоказаний, техники вмешательства, ведения послеоперационного периода и рассматривается многими хирургами в качестве «золотого стандарта» лечения при данной патологии [3, 4]. Логическим продолжением развития технологии явилось создание в конце прошлого века ультратонких инструментов и эндоскопов, функционально аналогичных стандартному эндовидеохирургическому инструментарию [5—7].
Тем не менее до настоящего времени отсутствует детальная оценка достоинств и недостатков минилапароскопических вмешательств и, в частности, не изучены сравнительные результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении хронического холецистита. В этой связи нами выполнено исследование, направленное на сравнительный анализ эффективности и безопасности минилапароскопической холецистэктомии. Клиническим материалом исследования явились данные 190 больных хроническим холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» в период с 2007 по 2012 г. Критериями включения в исследование служил хронический калькулезный холецистит, критерии исключения — изменения желчного пузыря (ЖП): выраженный хронический перихолецистит, обострение хронического холецистита, отсутствие просвета ЖП по данным ультразвукового исследования (УЗИ), признаки деструкции стенки ЖП, перипузырный инфильтрат, перипузырный абсцесс. Изменения общего желчного протока: холедохолитиаз, дилатация общего желчного протока, гнойный холангит, сдавление терминального отдела протока. Другие критерии исключения: дилатация желчных путей, механическая желтуха, в том числе транзиторная, сдавление общего печеночного протока, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, ожирение IV степени, противопоказания к наложению напряженного карбоксиперитонеума, противопоказания к плановому оперативному вмешательству.
Все 190 пациентов были прооперированы с использованием эндовидеохирургических технологий. Из них мы выделили 2 группы: основную — 85 (44,7%) больных, у которых хирургические вмешательства проводили с использованием минилапароскопического оборудования, и контрольную — 105 (55,3%) больных, у которых операции были выполнены с использованием стандартного лапароскопического оборудования. Больные обеих групп были сравнимы по полу и возрасту и сопутствующим заболеваниям.
Осложнения ЛХЭ возникли в нашем исследовании у 34 больных. Из них 13 входили в состав основной группы (минилапароскопическая ХЭ), 21 — в контрольную группу (обычная ХЭ).
У 14,3% больных из 190 оперированных во время вмешательства возникли кровотечения различной локализации и интенсивности. Основное количество кровотечений возникло при диссекции в области шейки ЖП при выделении пузырных протока и артерии. Однако кровотечение из ствола пузырной артерии возникло лишь в одном случае, при непреднамеренном пересечении сосуда, который был ошибочно принят за спайку. В остальных случаях кровотечения были малой интенсивности и возникали после клипирования и пересечения основного ствола пузырной артерии.
В 17 случаях кровотечение остановлено с применением монополярной коагуляции. У 3 больных для остановки кровотечения потребовалось наложение дополнительных клипс на кровоточащий сосуд.
Кровотечение из печени в области ложа ЖП также не является редкостью и наблюдается практически при каждой ЛХЭ. Однако оно редко бывает интенсивным и коагуляция с помощью ножниц или диссектора, как правило, позволяет быстро добиться надежного гемостаза.
Из 190 ЛХЭ в нашем исследовании лишь в одном случае мы наблюдали кровотечение из ствола вены, лежащей поверхностно в дне ложа ЖП. Кровотечение удалось остановить, одновременно применяя эвакуацию крови электроаспиратором и монополярную коагуляцию с помощью диссектора.
Кровотечение из мест проколов передней брюшной стенки при введении троакаров возникло у 4 (2,1%) из 190 оперированных больных. Из них у одного (0,53%) кровотечение легко удалось остановить коагуляцией диссектором по ходу раневого канала. У 3 (1,58%) больных при безуспешности остановки кровотечения с помощью коагуляции мы применили прошивание сосудов на протяжении в толще мышц передней брюшной стенки. Для этого у пациентки с толщиной передней брюшной стенки 1,8 см пользовались обычной хирургической иглой длиной 37 мм с капроновой нитью. Прошивание выполняли под контролем лапароскопа, с визуализацией места вкола и выкола иглы на внутренней поверхности передней брюшной стенки. При толщине передней брюшной стенки более 2 см или в случае, если прошивание обычной иглой не удавалось, использовали инструмент для ушивания троакарного отверстия. Швы обычно снимали на 5-е сутки с момента операции. При всех случаях кровотечения кровопотеря не была значительной и не потребовала заместительной терапии, послеоперационный период протекал гладко.
Инфекционно-воспалительные осложнения после ЛХЭ развились у 11 (5,8%) пациентов: инфицирование гематомы ложа ЖП (2 случая у пациентов контрольной группы), инфильтрат ложа ЖП (7 случаев, из них у 5 пациентов контрольной группы), нагноение кожной раны (2 случая у пациентов контрольной группы). Во всех случаях клинические проявления гнойно-воспалительных осложнений появились во время нахождения в стационаре на 2—6-е (преимущественно на 3—4-е) сутки после ЛХЭ и выражались гектической лихорадкой с подъемами температуры до 38 °С, болью в правом подреберье, ознобом, общей слабостью, малой активностью, снижением аппетита.
У 43 больных нами изучена УЗ-картина ложа ЖП после ЛХЭ при неосложненном течении послеоперационного периода. УЗ-картина ложа ЖП после минилапароскопической ХЭ существенно отличается от таковой после стандартной ХЭ. Выявление инфильтративных образований в подпеченочном пространстве, закономерных для неосложненного послеоперационного периода при стандартной ЛХЭ, после минилапароскопической ХЭ наблюдается исключительно редко.
В УЗ-картине ложа ЖП, выявляемой к концу 4-х суток после минилапароскопической ХЭ, появляются те закономерности, которые будут характерны для нее на всем протяжении ближайших нескольких недель послеоперационного периода при его неосложненном течении.
При этом четко визуализируется прилегающий к ложу ЖП край печени, который в этом месте становится относительно гиперэхогенным. Эхоструктура ближайшей к ложу паренхимы печени в случае неосложненного послеоперационного периода, начиная с 3—4-го дня после удаления ЖП, визуально неотличима от эхоструктуры более далеко расположенных от ложа участков печени.
Если ЛХЭ выполнена с «техническими трудностями», то практически во всех этих случаях при УЗИ ложа ЖП в ближайшем послеоперационном периоде выявлялось различное количество в той или иной степени отграниченной жидкости, и/или выраженная инфильтрация тканей. УЗ-картина в таких случаях имеет свои особенности уже в 1-е сутки послеоперационного периода: на месте ЖП находится не гипер-, а гипоэхогенное по отношению к эхогенности ткани печени образование. Его форма неправильная, границы нечеткие, эхогенность неоднородная с преобладанием нечетко отграниченных гипоэхогенных полей.
К концу 2-х суток после удаления ЖП в месте скопления жидкости появляются признаки ее отграничения. Они могут быть достаточно выраженными, что является благоприятным признаком. При этом инфильтративные изменения ближайших тканей незначительны, а прилежащая к ложу ЖП ткань печени отечна на глубину не более 1,5 см. Другой вариант эволюции этого гипоэхогенного образования заключается в увеличении его размеров, но при этом по его периферии не выявляются отграничительные элементы, а его внутренняя эхоструктура характерна для очага выраженной инфильтрации тканей. Проследить границу между изображением этого образования и паренхимы печени практически невозможно.
Следует отметить, что инфильтраты подпеченочного пространства и гнойники брюшной полости возникли после сложных, травматичных операций, обусловленных большими размерами ложа ЖП при его внутрипеченочном расположении.
Всем больным при появлении указанной клинической картины начата антибактериальная терапия. У 7 больных после начатого лечения к 4—6-м суткам после ЛХЭ отмечены нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и других жалоб, уменьшение количества лейкоцитов в общем анализе крови, снижение СОЭ, а также уменьшение размеров подпеченочного образования по данным УЗИ. Данная клиническая картина расценена как формирование инфильтрата в области ложа ЖП, который разрешился на фоне консервативных лечебных мероприятий.
У 2 больных консервативная терапия эффекта не дала, о чем свидетельствовали сохраняющаяся клиническая картина, а также увеличение подпеченочного образования по данным УЗИ в динамике: оно принимало более правильную округлую форму, затем появлялась хорошо видимая стенка абсцесса, изменялась эхогенность содержимого. В этих случаях инфицирование гематомы ложа ЖП не вызывало сомнений.
После того как в подпеченочном пространстве при УЗИ выявлялось жидкостное образование округлой формы с четкими контурами и содержимым различной эхогенности (в зависимости от характера содержимого), а также хорошо видимая стенка абсцесса, мы выполняли пункцию и дренирование абсцесса.
Необходимо отметить, что наряду с общим физикальным обследованием, рентгенологическим исследованием органов грудной и брюшной полости, а также лабораторными данными неоценимое значение в диагностике, особенно в дифференциальной диагностике внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений, имеет УЗИ брюшной полости. Особую ценность УЗИ представляет при динамическом наблюдении за инфильтратом (рассасывание, абсцедирование), что позволяет быстро и точно выработать правильную тактику лечения.
Длительность ЛХЭ в основной группе больных составила 45,1 мин, в контрольной группе — 41,3 мин. Эта разница была обусловлена, на наш взгляд, более уверенными действиями хирурга при более «привычном» стандартном вмешательстве.
Случаев конверсии не было ни в одной из групп, что можно объяснить возможностью объективного дооперационного планирования.
Объем интраоперационной кровопотери у больных основной и контрольной групп различался несущественно, составив в среднем 160 и 200 мл соответственно. Течение послеоперационного периода у больных различных групп также существенно не различалось.
В контрольной группе в одном случае произошло формирование гематомы в ложе ЖП, послужившей поводом для повторной операции.
Летальных исходов ни в одной из групп больных не было. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре у больных основной группы составила 5,2 дня, у больных контрольной группы — 6,5 дня.
Безусловным преимуществом минилапароскопической ХЭ является возможность достижения наилучших косметических результатов. При использовании ультратонких инструментов достигается идеальный косметический результат. Кожные 2—3-миллиметровые раны после вмешательства не ушивались.
Таким образом, использование микрохирургического инструментария при ХЭ возможно и оправдано. Малый диаметр инструмента обеспечивает идеальный косметический эффект. При выборе варианта расположения троакаров целесообразно руководствоваться возможностью видеотехники, степенью технической сложности операции и опытом хирургической бригады.
Преимущества использования минилапароскопии заключаются, на наш взгляд, в максимально возможном уменьшении травматичности доступа, что приводит к минимальным болевым ощущениям, снижению сроков пребывания больных в стационаре и реабилитации. С накоплением опыта, усовершенствованием инструментов и оптики круг противопоказаний, несомненно, будет сужаться, а количество вмешательств — возрастать.