Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Старков Ю.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Ветюгова Л.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Шишин К.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Недолужко И.Ю.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Удаление гигантского трихобезоара желудка с применением методики единого лапароскопического доступа у пациентки с синдромом Рапунцель

Авторы:

Старков Ю.Г., Ветюгова Л.В., Шишин К.В., Недолужко И.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6): 15‑17

Просмотров: 762

Загрузок: 10

Как цитировать:

Старков Ю.Г., Ветюгова Л.В., Шишин К.В., Недолужко И.Ю. Удаление гигантского трихобезоара желудка с применением методики единого лапароскопического доступа у пациентки с синдромом Рапунцель. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6):15‑17.
Starkov IuG, Vetiugova LV, Shishin KV, Nedoluzhko IIu. Removal of gigantic gastric trichobezoar with the use of single incision laparoscopic surgery in patient with Rapunzel syndrome. Endoscopic Surgery. 2012;18(6):15‑17. (In Russ.).

?>

Синдром Рапунцель [1] представляет собой симптомокомплекс, при котором у больных в желудочно-кишечном тракте обнаруживают трихобезоары, образующиеся в результате трихотилломании (привычка выдергивать собственные волосы) и трихофагии (привычка жевать волосы). Клиническая картина зависит от величины, формы безоара, характера его поверхности, длительности пребывания в желудке, осложнений (изъязвление, кровотечение, перфорация стенки желудка). Часто отмечаются тупая постоянная боль, чувство тяжести в эпигастрии, изжога, рвота; при пальпации живота можно определить плотное подвижное образование в эпигастральной области. Большое значение имеют рентгенодиагностика и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), поскольку нередко жалобы и данные пальпаторного исследования приводят к ошибочному диагнозу злокачественной опухоли желудка. При анализе отечественных и зарубежных публикаций сведений об удалении гигантского трихобезоара желудка при помощи методики единого лапароскопического доступа (ЕЛД) мы не обнаружили, в связи с чем хотели представить следующее клиническое наблюдение.

В поликлинику института с жалобой на дискомфорт в эпигастрии обратилась пациентка Ч., 21 год. При пальпации в эпигастрии определялось плотное объемное образование диаметром более 10 см, смещаемое и безболезненное при пальпации. При амбулаторном исследовании на компьютерной томограмме органов брюшной полости в просвете желудка (занимает весь желудок) обнаружено образование больших размеров, в сечении 131×46 мм, вертикальный размер 145 мм, неоднородной структуры (мягкотканный компонент, жировой, воздух), признаки связи со стенками желудка не определялись (при пероральном контрастировании контрастное средство определяется между образованием и стенками желудка; рис. 1, а).

Рисунок 1. Данные обследования до операции. а — компьютерная томограмма: в просвете желудка образование больших размеров (указано стрелками); б — результаты эзофагогастродуоденоскопии: трихобезоар почти полностью занимает просвет желудка.
Сам желудок растянут, стенки не утолщены, равномерны. При ЭГДС выявлено, что просвет желудка практически полностью выполнен трихобезоаром. Перистальтика обычной интенсивности, прослеживается во всех отделах. На доступных визуализации участках слизистая оболочка желудка гладкая, блестящая, умеренно диффузно гиперемирована во всех отделах; сосудистый рисунок не усилен. Угол желудка не визуализируется. Привратник не деформирован, свободно проходим аппаратом, округлой формы, смыкается полностью. Часть безоара в виде тяжа распространяется за привратник в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК). Луковица ДПК и залуковичные отделы не деформированы (рис. 1, б). Со слов больной и ее родственников, в анамнезе трихофагия в детском возрасте, в период с 6 до 12 лет. Пациентка была госпитализирована в стационар для дополнительного обследования и хирургического лечения.

В стационаре пациентка была консультирована психоневрологом, был установлен диагноз: биполярное аффективное расстройство, становление ремиссии.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования и данных инструментальных исследований пациентке установлен диагноз: гигантский трихобезоар желудка. Учитывая правильное телосложение пациентки и ее пожелания о минимальном косметическом дефекте, приняли решение о выполнении хирургического вмешательства в объеме лапароскопической гастротомии, удаления трихобезоара желудка по методике ЕЛД.

Интраоперационно: в надлобковой области произведен поперечный разрез кожи по переходной складке длиной менее 2 см. Разрез апоневроза — 2 см. Через выполненный разрез в брюшную полость с помощью стилета-направителя введен единый порт, через который проведена оптическая трубка и произведена ревизия органов брюшной полости. Желудок несколько увеличен в размерах, весь его просвет выполняет образование каменистой плотности, которое спускается за привратник в луковицу ДПК. Для улучшения визуализации в пупочном кольце произведен разрез 5 мм и введен троакар для оптической камеры. В области угла желудка по передней стенке просвет желудка вскрыт. В просвете визуализируется часть трихобезоара. При помощи сшивающего аппарата Endouniversal (синяя кассета 60 мм) и ультразвуковых ножниц произведена продольная гастротомия протяженностью около 12 см. Введен дополнительный троакар в области переходной складки на 2 см правее единого порта. Через этот разрез в брюшную полость введена корзина EndoCatch. Трихобезоар поэтапно с техническими трудностями вывихнут из просвета желудка и размещен в пакете. Гастротомическое отверстие ушито двухрядными узловыми швами (Safil 3/0). Устройство единого доступа извлечено. Разрез расширен по типу доступа по Пфанненштилю до 7 см с продольным разрезом апоневроза до 7 см.

В корзине трихобезоар подтянут к кожной ране и после частичной его фрагментации поэтапно удален из брюшной полости. Брюшная полость промыта изотоническим раствором натрия хлорида (2,5 л) и раствором диоксидина. В малый таз и к области гастротомии установлены дренажи.

Макропрепарат: препарат 25×10 см, каменистой плотности представлен плотно переплетенными волосами (рис. 2).

Рисунок 2. Удаленный трихобезоар (макропрепарат).
Для планового гистологического исследования препарат не пригоден, макроскопически — трихобезоар желудка.

В послеоперационном периоде в течение 7 дней отмечалась гипертермия (максимально до 37,9 °С). При УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости и жидкостных скоплений в брюшной полости не отмечается. На фоне антибактериальной и инфузионной терапии температура тела нормализовалась. Дренаж удален на 8-е сутки после операции, швы сняты на 10-е сутки (рис. 3, а).

Рисунок 3. Результаты операции. а — вид передней брюшной стенки; б — компьютерная томограмма: желудок обозначен стрелками.
При контрольном УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости и жидкостных скоплений в брюшной полости не отмечается. При контрольной компьютерной томографии (рис. 3, б) образование в просвете желудка не определяется. Пациентка выписана с рекомендациями о динамическом наблюдении.

Обсуждение

Синдром Рапунцель (по имени персонажа одноименной сказки братьев Гримм — девушки с длинными волосами, заплетенными в косу) представляет собой совокупность симптомов, одним из которых является затруднение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). Причиной служит патологическое стремление детей при некоторых психических нарушениях проглатывать свои волосы, из-за чего в верхних отделах ЖКТ образуются трихобезоары [1, 2]. Существует несколько разновидностей данного синдрома, при самом распространенном в желудке обнаруживают трихобезоар, так называемый хвост которого располагается в ДПК, как и в описанном нами случае. Основными симптомами являются тошнота и боль в эпигастрии. Синдром Рапунцель впервые был описан в литературе в 1968 г. Е. Vaughan и соавт. [2]. Со временем частота находок трихобезоаров увеличилась, однако 75% безоаров желудка имеет растительное происхождение. В обзоре, в котором собраны данные с 1968 по 2006 г., представлены 27 случаев синдрома Рапунцель [3]. Обзор, опубликованный в 2010 г., содержит в себе данные уже о 108 случаях трихобезоара, которые встречались в литературе с 1999 по 2009 г., кроме того, авторы описывают собственный опыт лечения 4 пациенток с трихобезоарами [4].

В литературе описаны 3 основных подхода к лечению трихобезоаров — консервативный, эндоскопический и хирургический. В случае медикаментозной терапии применяются ферментные препараты, которые оказываются неэффективными в случае трихобезоаров. Альтернативной данному подходу является эндоскопическое удаление трихобезоара. Однако такой метод бывает успешным только при безоарах небольшого размера и относительно мягкой консистенции, в противном случае трихобезоар невозможно фрагментировать и извлечь. Более того, при фрагментировании существует опасность миграции отдельных частей по ЖКТ, что может привести к непроходимости кишечника.

Впервые лапароскопическое удаление трихобезоара описано Y. Nirasawa и соавт. в 1998 г. [5]. В дальнейшем 2 из 6 описанных попыток лапароскопического удаления трихобезоара были неудачными вследствие больших размеров инородного тела. В русскоязычной литературе встречается всего одно описание лапароскопического удаления трихобезоара у ребенка [6]. Кроме того, в отечественной литературе описано несколько случаев эндоскопического лечения трихобезоаров малых размеров [7], однако основным методом лечения трихобезоаров как в отечественной, так и зарубежной литературе остается открытое оперативное вмешательство.

Вывод

Данное клиническое наблюдение показывает возможности миниинвазивных хирургических технологий, в частности методики ЕЛД при выполнении сложных хирургических вмешательств с достижением хорошего эстетического результата.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail