Холецистэктомия (ХЭ) по-прежнему остается ведущим методом лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и занимает второе место в мире после аппендэктомии по частоте среди хирургических вмешательств [1—6]. За последние 20 лет лапароскопическая хирургия постепенно вытесняла открытую хирургию, и основные хирургические нововведения последних лет включали совершенствование миниинвазивных технологий.
Так, достижения хирургии привели к внедрению в широкую клиническую практику лапароскопических методов ХЭ, обладающих малой инвазивностью [7]. Внедрение видеолапароскопии привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95—100% [8]. Ежегодно в России проводится около 130—150 тыс. холецистэктомий (ХЭ) [9]. Однако главное достоинство заключается в том, что лапароскопия из только диагностического пособия превратилась в лечебное — хирургическое.
В бóльшем числе клиник России лапароскопические операции стоят в одном ряду с классическими хирургическими вмешательствами. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны: снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта.
С 2005 г. начала развиваться хирургия через естественные отверстия NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Конечная цель ее — бескровная, безболезненная хирургия, операции без разрезов. С 2008 г. активно разрабатывается и внедряется в практику хирургия единого лапароскопического доступа SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). Главное преимущество — меньшая боль, меньший риск раневой инфекции и более быстрое восстановление после операции, хотя не стоит забывать и о другом потенциальном преимуществе — прекрасном косметическом результате.
Материал и методы
Под наблюдением находились 140 пациентов, страдающих ЖКБ, калькулезным холециститом, в возрасте от 18 до 70 лет, поступивших в клинику в плановом порядке для хирургического лечения. Все пациенты были подразделены на группы по следующим признакам: группа А (n=55) — пациенты, которым была проведена лапароскопическая ХЭ по стандартной методике, группа В (n=49) включала пациентов, прооперированных лапароскопически по методике единого доступа с использованием специального гибкого порта (SILS™ Port), и группа С включала пациентов, прооперированных мини-доступом (n=36).
Для комплексного анализа клинических признаков нами была разработана рабочая карта с 5-балльной шкалой. Баллы определялись по следующему алгоритму:
1) общее самочувствие: 1 балл — очень хорошее, 2 балла — хорошее, 3 балла — удовлетворительное, 4 балла — плохое, 5 баллов — очень плохое);
2) боль: 1 балл — отсутствует, 2 балла — незначительная, 3 балла — умеренная, 4 балла — сильная, 5 баллов — очень сильная.
Результаты и обсуждение
Анализируя показатели общего состояния у пациентов групп А, В и С до операции, мы не выявили статистических различий между группами А, В и С, у пациентов группы А общее состояние оценивалось 3±0,9 балла, у группы В — 3,2±0,4 балла, в группе С — 3,3±0,7 балла. Статистически значимые различия выявлялись в группе В по сравнению с группами А и С на 2-е и 3-и сутки после ХЭ (р1<0,05; р2<0,05; р3<0,05), у пациентов группы В было более благоприятное общее состояние во 2-е (2,2±0,8 балла) и 3-и (1,5±0,7 балла) сутки после операции, в группе С во 2-е сутки общее состояние соответствовало 3,9±0,9 балла, на 3-и сутки — 3,2±0,8 балла (р1<0,05; р2<0,05; р3<0,05).
У пациентов группы В был более хороший аппетит, в более ранние сроки появилась физическая активность (ходьба, самообслуживание).
Анализ болевого синдрома показал, что до операции и в первые сутки после нее у пациентов в группах А, В и С статистически значимых различий не выявлялось. Уровень боли в группе А до операции составлял 3,0±0,9 балла, в первые сутки после операции — 3,9±0,7 балла, в группе В — 3,2±0,4 и 3,7±0,9 балла, в группе С — 3,3±0,7 и 3,8±0,9 балла соответственно. На 2-е и 3-и сутки наиболее выраженный болевой синдром выявлялся в группе С в сравнении с группами А (2,8±0,8 и 1,9 ±0,4 балла соответственно) и В (2,2±0,7 и 1,5±0,6 балла соответственно; р1<0,05; р2<0,05; р3<0,05). Показатели болевого синдрома у пациентов групп А, В и С после ХЭ представлены в таблице.
Выводы
1. Болевой синдром у пациентов группы С (ХЭ мини-доступом) был более выражен, по сравнению с таковым в группах А и В (лапароскопические методики ХЭ) и достоверно (р1<0,05; р2<0,05; р3<0,05) различался на 2-е и 3-и сутки после операции.
2. При сравнении лапароскопических методик ХЭ наименьший болевой синдром и наилучший показатель общего самочувствия в раннем послеоперационном периоде наблюдался у пациентов, прооперированных по методике единого доступа.
3. Общее самочувствие пациентов групп А и В (лапароскопические методики ХЭ) выше, чем у пациентов группы С (методика мини-доступа).