Язвенная болезнь осложняется перфорацией язвы в 5—30% случаев [1]. Данное осложнение чаще встречается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, что обусловливает необходимость скорейшей социально-трудовой реабилитации [2]. С разработкой современных эффективных антисекреторных и антибактериальных препаратов, направленных на подавление желудочной секреции и эрадикацию Helicobacter pylori как основных этиологических факторов язвообразования, операцией выбора в России и зарубежных странах является простое ушивание перфоративного отверстия с санацией брюшной полости [3]. При проведении полноценного лечения после ушивания перфоративного отверстия в 80% случаев достигается хороший результат при рецидиве язвообразования 6,5% [4]. Радикальные вмешательства (различные варианты ваготомий, резекция желудка) выполняются менее чем в 10% случаев у больных с хеликобактер-негативными язвами, сочетанными осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация, кровотечение), а также при повторной перфорации [5]. На современном этапе развития абдоминальной хирургии актуальным является использование малоинвазивных методов в лечении данного осложнения. Наиболее часто применяются лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия и способ видеоассистированного ушивания перфоративного отверстия, сочетающий видеолапароскопию для санации брюшной полости и минидоступ для ушивания перфоративного отверстия с помощью разработанного М.И. Прудковым набора инструментов «Миниассистент» [6—8]. Расположение минидоступа для ушивания перфоративного отверстия различно. Используется паракостальный, срединный, параректальный минидоступ. Оптимальная проекция его не определена [9]. Большинство зарубежных авторов с целью стратификации риска ушивания прободной язвы используют балльную шкалу риска по Boey [10]: баллы 0—3 (по одному баллу за имеющийся признак):

— тяжелая сопутствующая патология (ASA 4—5);

— шок при поступлении (АД менее 90 мм рт.ст.);

— давность перфорации более 24 ч.

У пациентов без факторов риска по шкале Boey ушивание перфоративного отверстия с помощью малоинвазивных методик должно быть операцией выбора, а увеличение оценки по данной шкале более 2 баллов является предиктором увеличения летальности и послеоперационных осложнений [11]. В отечественных публикациях шкала риска ушивания перфоративного отверстия по Boey не упоминается.

Тенденция к минимизации доступа в последние годы стала прослеживаться и в малоинвазивной хирургии. В зарубежной и отечественной печати появилось много публикаций об использовании технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в абдоминальной хирургии с использованием специальных устройств доступа и гибких лапароскопических инструментов [12, 13]. Однако применение данной методики в ургентной хирургии менее распространено, что связано с трудностями визуального контроля и манипулирования через единый доступ в условиях воспалительной реакции внутренних органов. И если использование ЕЛД при остром аппендиците, остром холецистите широко обсуждается, то ушивание перфоративной язвы с использованием технологии ЕЛД в отечественной и зарубежной литературе упоминается в единичных сообщениях [14, 15].

Исследование выполнено с целью улучшения непосредственных результатов лечения перфоративных язв ДПК путем разработки метода видеоассистированного ушивания с применением на лапароскопическом этапе единого умбиликального доступа и сравнения с другими малоинвазивными методами.

За период с 2008 по 2010 г. в ГКБ №1 Новокузнецка и Горбольнице №1 Прокопьевска прооперирован 81 пациент с перфоративной язвой ДПК с применением малоинвазивных технологий. До операции больным выполняли стандартное клиническое обследование, обзорную рентгенографию брюшной полости. В отсутствие свободного газа выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Остальным больным ЭГДС выполняли интраоперационно. Оценивали риск, связанный с операцией, по ASA, тяжесть перитонита оценивали с помощью мангеймского перитонеального индекса. Для оценки риска ушивания перфорации малоинвазивными методами применяли шкалу Boey. Критерии исключения: распространенный перитонит с признаками паралитической непроходимости кишечника, давность перфорации более суток, наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), перфорация язвы желудка, ранее перенесенное срединное чревосечение, тяжелая сопутствующая патология с признаками декомпенсации (ASA 4), оценка по шкале Boey более 2 баллов. Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома в первые 24 ч по визуально-аналоговой шкале, частоту конверсий, характер послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре. По способу хирургического вмешательства больные распределены на 3 группы: основную и две контрольные. В 1-ю контрольную группу (КГ1) вошли 34 (42%) пациента, которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы, во 2-ю контрольную группу (КГ2) — 27 (33,3%) больных, которым выполнено видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости. Основную группу (ОГ) составили 20 (24,7%) пациентов, которым выполнено видеоассистированное ушивание перфорации с использованием на лапароскопическом этапе единого умбиликального доступа. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, давности перфорации, индексу массы тела (ИМТ), тяжести перитонита (см. таблицу).

Лапароскопическое ушивание осуществляли из 3 или 4 портов с интракорпоральным завязыванием узлов. Видеоассистированное ушивание выполняли из разработанного трансректального вертикального минидоступа, сформированного на 2 см ниже реберной дуги, отступив 4 см вправо от срединной линии, что позволяет свободно манипулировать в области пилородуоденальной зоны. Дополнительно устанавливали 3 порта для лапароскопической ревизии и санации брюшной полости (патент на изобретение №2427337).

В основной группе методика операции была следующей (патент на изобретение №2427336). Операцию проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Оперирующий хирург располагается слева от пациента. Для видеолапароскопического этапа операции использовали единственный умбиликальный доступ. Пупок прошивали двумя швами-держалками. Производили разрез длиной от 1 до 2 см по верхнему внутреннему контуру пупка на расстоянии 1 см от центра. Устройство доступа не применяли. Через выполненный разрез вводили 10-миллиметровый троакар для лапароскопа, накладывали пневмоперитонеум (рис. 1).

Ведение послеоперационного периода не различалось во всех группах. Все пациенты получали антибактериальную терапию в виде комбинации цефалоспоринов с метронидазолом с обязательным дооперационным введением препаратов. Осуществляли эвакуацию содержимого из желудка с назначением антисекреторных препаратов в первые 2 сут в виде парентеральных форм, затем в таблетированных формах. После восстановления моторики желудочно-кишечного тракта всем больным проводили курс эрадикационной терапии.

Весь числовой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики — среднюю арифметическую величину (M) и ошибку средней (m). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах. Для выбора критерия оценки значимости парных различий проверяли соответствие формы распределения нормальному, используя критерий согласия Колмогорова—Смирнова, а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Учитывая, что этим условиям удовлетворяла лишь часть эмпирических распределений признаков, проверку гипотезы о равенстве генеральных средних во всех случаях проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни для независимых переменных. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовали критерий χ² Пирсона. Нулевую гипотезу отвергали в случае p<0,05. Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0.

При сравнении результатов хирургического лечения установлено, что средняя продолжительность операции была минимальной в группе видеоассистированного ушивания из минидоступа (64,4±4,1 мин) по сравнению с таковой в группе лапароскопического ушивания (71,5±4,4 мин) и группе видеоассистированного ушивания с использованием единого умбиликального доступа (73±6,8 мин). Наименьшая продолжительность операции в КГ2 связана с отработкой методики и технической простотой ушивания перфоративного отверстия из разработанного минидоступа. Наибольшая продолжительность хирургического вмешательства в основной группе, вероятно, связана с периодом освоения методики. Статистически значимых различий результатов между группами не получено (p>0,05). В группе лапароскопического ушивания отмечено наибольшее количество конверсий — 3 (8,8%): в 2 случаях причиной конверсии послужило прорезывание швов во время интракорпорального завязывания узла, в одном случае — недостаточная герметичность шва после интраоперационно выполненной ЭГДС. У всех 3 больных диаметр перфоративного отверстия был более 0,5 см. Во всех случаях конверсию осуществляли на видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из разработанного минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации. Конверсий на традиционную лапаротомию не было. В основной группе конверсия выполнена в одном (5%) случае по причине неправильной трактовки данных дооперационной ЭГДС и технических трудностей ушивания перфорации язвы передней стенки с переходом на заднюю диаметром 2 см с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Произведена конверсия на традиционную лапаротомию с выполнением радикального вмешательства в объеме резекции ²/₃ желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Конверсий по причине конфликта инструментов при лапароскопической санации через умбиликальный монодоступ не было. В КГ2 получено 2 (7,4%) осложнения: миграция дренажа в брюшную полость, потребовавшая релапароскопии и поверхностное нагноение раны в области минидоступа. В КГ1 получено одно (2,9%) осложнение: варикотромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. В основной группе осложнений не отмечено. Интенсивность болевого синдрома по DFI в основной группе была статистически значимо ниже (1,8±0,2), чем в КГ1 (4,4±2,9) и КГ2 (2,0±0,1), что объясняется минимальным количеством доступов на брюшной стенке в основной группе. Длительность пребывания в стационаре статистически значимо не различалась между группами и составила в КГ1, КГ2 и ОГ 6,6±0,2, 7,4±0,3 и 6,5±0,3 сут соответственно. Летальных исходов во всех группах малоинвазивных методик ушивания прободной язвы ДПК не отмечено.

Единый лапароскопический доступ предъявляет новые требования к оперативной технике, отличной от классической методики лапароскопических операций, при которой непременным условием является создание угла между операционными инструментами, который оптимально должен быть равен 90°. В методике ЕЛД трудности в некоторой степени нивелируются применением устройств доступа и специальных инструментов, меняющих угол наклона. Конфликт между традиционными ригидными инструментами, введенными через ЕЛД без устройства доступа, сводится к минимуму правильной расстановкой манипуляционных инструментов по разные стороны от лапароскопа. В некоторых случаях целесообразно вводить инструменты в брюшную полость через единый доступ без троакаров, что еще больше сглаживает затруднения при манипуляциях инструментами. Выполнение лапароскопической санации брюшной полости через единый умбиликальный доступ с использованием наклонов операционного стола в разных плоскостях адекватно. В 10 (50%) случаях в основной группе нам удалось выполнить санацию брюшной полости с помощью только отсоса, введение третьего троакара для манипулятора в умбиликальную рану не потребовалось. Во всех случаях достигнута адекватная санация брюшной полости. Несомненное преимущество минидоступа при ушивании прободной язвы заключается в надежности ушивания перфоративного отверстия предпочитаемым хирургом способом с использованием мануальных приемов оперирования. Следствием этого является минимальное количество конверсий по причине невозможности ушить перфоративное отверстие и несостоятельности швов ушитой язвы. В наших наблюдениях таких осложнений не отмечено. Конверсия в основной группе произошла из-за дооперационной диагностической ошибки, когда сочетанное осложнение язвенной болезни не было распознано. Расположение минидоступа трансректально вертикально на 4 см правее срединной линии позволяет свободно манипулировать в области пилородуоденальной зоны, где наиболее часто локализуется перфоративное отверстие.

1. С целью отбора больных для ушивания прободной язвы ДПК малоинвазивными методами целесообразно использовать шкалу Boye. У больных с оценкой менее 2 баллов по данной шкале малоинвазивные операции ушивания перфоративной язвы должны быть методом выбора.

2. Разработанный метод видеоассистированного ушивания из минидоступа с лапароскопической санацией через единый умбиликальный доступ не имеет специфических осложнений, демонстрирует преимущества в послеоперационном периоде, улучшает качество лечения.

3. В данной методике сочетается надежность ушивания перфоративного отверстия через минидоступ с адекватной санацией брюшной полости через единый умбиликальный доступ.