На фоне неуклонного роста заболеваний толстой кишки, особенно колоректального рака, отмечается увеличение числа операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [1, 2]. В Республике Башкортостан ежегодно выполняется около 500 таких вмешательств [3]. Выполнение стомирующей операции зачастую является первым подготовительным звеном для последующего радикального вмешательства [4]. Травматичность операции, требующей длительного восстановительного периода, и высокий процент послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера становятся причиной отсрочки основного этапа лечения [5]. Внедрение эндоскопической хирургии в данную область позволяет решить данную проблему.

Цель — оценить возможности эндоскопических вмешательств и определить показания к их применению в хирургии кишечных стом.

В данном сообщении обобщен опыт хирургического лечения 66 пациентов с кишечными стомами, которым на различных этапах выполнялось эндоскопическое вмешательство. Средний возраст больных составил 64 года. Мужчин и женщин было примерно равное соотношение. Среди заболеваний, ставших причиной наложения стомы, были: рак толстой кишки (РТК) — 43 (65,2%) пациента, дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) — 10 (15,2%) больных, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — 5 (7,6%) человек, травма толстой кишки — 4 (6,1%) пациента, доброкачественные опухоли толстой кишки (ДОТК) — 2 (3,0%) больных, долихосигма — 2 (3,0%) пациента. (рис. 1).

На начальном этапе значение лапароскопии имело сугубо диагностический характер, преимущественно у больных, страдающих РТК, для определения операбельности опухоли. В случаях выявления у больного запущенного опухолевого процесса с явлениями нарушения кишечной проходимости выполнялось наложение петлевой стомы с лапароскопической ассистенцией. В последующем лапароскопическое наложение стомы стали выполнять пациентам, страдающим РТК, которым радикальное лечение не было показано по разным причинам: неоперабельная опухоль, тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст и др. Такие больные находились на диспансерном наблюдении в онкологическом центре и направлялись для наложения стомы по месту жительства. По мере освоения данной методики показания для лапароскопического наложения стомы стали расширяться и начали применяться в ургентной хирургии. Наиболее широкое применение лапароскопическая техника получила при острой кишечной непроходимости — 39 больных из первой и второй групп (59,1%). При отсутствии противопоказаний, каковыми были крайне тяжелое состояние, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, полиорганная недостаточность, разлитой перитонит, канцероматоз, декомпенсированная кишечная непроходимость и спаечная болезнь брюшины, оперативное пособие начинали с лапароскопии, ревизии органов брюшной полости, уточнения диагноза и локализации патологического очага. При невозможности выполнить радикальное лечение на первом этапе операцию заканчивали формированием разгрузочной стомы. В случае выведения пожизненной стомы предпочтение отдавали двуствольной плоской колостоме, дающей наименьшее количество осложнений. Уровень выводимой стомы зависел от локализации патологического процесса. Стому старались накладывать максимально приближенно к патологическому очагу для сохранения большей длины функционирующей кишки, а также для выполнения в последующем радикального лечения с удалением стомы. Таким образом были оперированы 30 пациентов с РТК, 2 больных с ДОТК и 2 больных с ДБТК, осложненными острой кишечной непроходимостью. 3 больным с ДБТК, осложненной перфорацией дивертикула сигмы с развитием паракишечного абсцесса, было выполнено лапароскопическое вскрытие абсцесса с выведением в двух случаях места перфорации в виде сигмостомы, в одном — проксимальной разгрузочной трансверзостомы. Лапароскопическая колостомия стала операцией выбора у пациентов с локализацией патологического процесса в дистальном отделе прямой кишки — 8 больных, поскольку брюшная полость была интактной. В 4 случаях у больных имело место повреждение прямой кишки, в 2 — свищевая форма болезни крона прямой кишки и в 2 случаях — рак прямой кишки, осложненный развитием ректовагинального свища (табл. 2).

Следует отметить, что наличие спаечной болезни брюшины не являлось абсолютным противопоказанием для метода, сложность заключалась в наложении напряженного карбоксиперитонеума. Для этого выполняли минилапаротомию через параумбиликальный доступ длиной около 2 см, этого было достаточно для пальцевой ревизии троакарной раны. В последующем выполнялось лапароскопическое рассечение спаек, ревизия и наложение стомы (рис. 2).

По мере улучшения технического оснащения с приобретением лигирующих устройств Ligasure и Ultracision стало возможным выполнение радикальных вмешательств лапароскопическим доступом. Так, 5 больным с РТК и локализацией опухоли в средней трети поперечной или сигмовидной ободочной кишке были выполнены лапароскопическая мобилизация кишки с опухолью и резекция с формированием двуствольной стомы по Микуличу через минилапаротомный разрез. У 2 больных с перфорацией дивертикула также была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу Микулича. Наиболее тяжелую группу составили больные с гормонорезистентными формами неспецифического язвенного колита, у которых консервативная терапия была неэффективной. Как правило, больные находятся в тяжелом состоянии, с выраженной гипопротеинемией. Тяжесть состояния таких больных усугубляется травматичностью операции и высоким процентом послеоперационных осложнений, в основном гнойно-воспалительного характера. Лапароскопическая субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы по Бруку была выполнена 3 пациентам. Пациенты значительно легче перенесли вмешательство, осложнений не было, достигнут хороший косметический эффект (рис. 3).

Недостатком лапароскопической резекции с наложением стомы является выполнение минилапаротомии, необходимой для извлечения кишки из брюшной полости, и ее резекции. После окончания операции такая рана ушивается до размеров стомы, а неровная кожа является препятствием для применения калоприемника. Нами разработан способ для ушивания парастомальных ран (Патент на изобретение №2395238 от 27.07.10 г.). Суть метода заключается в ушивании раны непрерывным внутрикожным швом, выполненным таким образом, что концы нити остаются изнутри и снаружи от пластины калоприемника, которую наклеивают сразу после операции, предварительно покрыв рану латексным клеем (рис. 4).

Пациентам после наложения стомы без резекции патологического очага в послеоперационном периоде выполнялось комплексное обследование с целью уточнения диагноза и решения дальнейшей тактики. Возможность выполнения второго (радикального) этапа лечения во многом зависела от состояния больного и особенностей течения послеоперационного периода. Если при ДБТК второй этап лечения выполняется не ранее чем через 3—4 мес из-за выраженного воспалительного процесса в брюшной полости, то при РТК это недопустимо. Минимальное количество гнойных осложнений (2 нагноения в нашем исследовании), низкий травматизм операции и быстрые сроки восстановления больного при лапароскопической технике наложения стомы являются неоспоримыми преимуществами метода. При этом выполнение лапароскопической резекции у больного с РТК возможно только при соблюдении всех онкологических принципов. Нами выполнено 10 лапароскопических резекций у больных со стомой: в 3 случаях — под прикрытием стомы, в 7 с ее ликвидацией, 6 из которых были с РТК, 3 с ДБТК, в одном случае — с ДОТК. Возможность выполнения одномоментной резекции кишки и удаления стомы зависела не только от расстояния стомы от патологического очага, но и от состояния больного. Больным в пожилом возрасте по возможности рекомендовали выполнение лапароскопической резекции под прикрытием стомы для меньшего послеоперационного риска. При близком расположении стомы от патологического очага во время выполнения лапароскопической резекции с ликвидацией стомы отсутствовала необходимость установления дополнительного троакара для тракции кишки, поскольку последняя была фиксирована к брюшной стенке стомой, а послеоперационную рану, образовавшуюся при удалении стомы, использовали для извлечения макропрепарата из брюшной полости (рис. 5).

При выполнении резекции толстой кишки мы использовали разработанное нами устройство для чрезбрыжеечной иллюминации при лапароскопических операциях, позволяющее не только визуализировать, но и выполнять выделение и электрокоагуляцию брыжеечных сосудов с минимальным риском ятрогенного повреждения (Патент на полезную модель №92784 от 10.04.2010).

В группе больных, ранее перенесших радикальные операции по типу Гартмана, было 11 пациентов, которым было выполнено лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности. По составу 6 пациентов были с РТК, 2 — с заворотом сигмовидной кишки с некрозом и 3 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Таким больным требовалось проведение тщательного обследования, включавшего фиброколоноскопию, ирригографию, ультразвуковое исследование и др., а также компьютерную томографию с 3D реконструкцией культи прямой кишки (Патент на изобретение №2364337 от 20.08.2009). Последний метод позволяет визуализировать культю прямой кишки в пространстве в соотношении с окружающими органами и тканями (рис. 6).

Техника выполнения вмешательства зависела от основного заболевания. При доброкачественном заболевании операция начиналась с выделения стомы, что позволяло через образовавшуюся минилапаротомную рану произвести рассечение спаек и оценить возможность выполнения лапароскопического доступа. А у лиц с РТК после исключения данных за рецидив заболевания операция начиналась с диагностической лапароскопии, которая начиналась с выполнения параумбиликального минидоступа длиной около 2 см. При лапароскопии проводилось рассечение спаек и визуальная оценка состояния органов брюшной полости. При отсутствии опухолевого процесса стома выделялась из передней брюшной стенки, и после подготовки в проксимальный конец устанавливалась головка циркулярного сшивающего аппарата с последующим ушиванием раны. Далее культя прямой кишки выделялась из спаек в малом тазу, и, при отсутствии натяжения, производилось формирование аппаратного анастомоза конец в бок. При натяжении между анастомозируемыми концами проводилась мобилизация селезеночного изгиба толстой кишки. Операция заканчивалась обязательным проведением пневмопробы на герметичность анастомоза. Противопоказаниями для лапароскопического доступа были, кроме общепринятых, наличие в анамнезе перфорации толстой кишки с каловым перитонитом, а также наличие послеоперационной вентральной грыжи, что требовало проведения герниопластики. В данной группе конверсий не было. В одном случае у больного с ДБТК ввиду выраженного спаечного процесса, обнаруженного через рану после выделения стомы, попытка лапароскопического вмешательства не предпринималась. Средняя продолжительность операции составила 2 часа 5 минут, что не превышало продолжительность вмешательства обычным доступом. Болевой синдром был не выражен, отмечались короткий период послеоперационного пареза с ранней активизацией больного (рис. 7).

Техника лапароскопического вмешательства не должна ограничивать необходимый объем оперативного пособия.

Выведение кишечной стомы при отсутствии противопоказаний и наличии условий должно выполняться лапароскопическим способом. А при неосложненной кишечной непроходимости и патологии прямой кишки она является операцией выбора, позволяющей больному легче перенести вмешательство, быстрее восстанавливаться с меньшим количеством послеоперационных осложнений с последующим выполнением основного этапа хирургического лечения в более ранние сроки (7—11 сут при РТК).

Возможность проведения лапароскопической резекции патологического очага под прикрытием или с ликвидацией стомы должно носить избирательный характер с учетом особенностей не только больного, но и основного заболевания, особенно при РТК.

Лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности также позволяет больным легче переносить вмешательство, снижается риск развития послеоперационной вентральной грыжи и гнойных осложнений.

Таким образом, применение лапароскопической техники в хирургии кишечных стом возможно на всех этапах хирургической реабилитации стомированных больных, является безопасной методикой, обладает целым рядом преимуществ перед традиционными вмешательствами.