Эмпиема плевры (ЭП) — тяжелый воспалительный гнойный процесс в плевральной полости, протекающий с накоплением гноя и сопровождающийся симптомами гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности [1—6]. По данным ряда исследователей, в 90% случаев ЭП развивается после стафилококковой пневмонии и является вторичной и развивающейся как осложнение вследствие воспалительного процесса в легком [2, 4—6].

Несмотря на значительные достижения современной медицины, проблема ранней диагностики и своевременного лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей остается актуальной [4—6].

Течение ЭП разделяют на 3 стадии [3—6]. В I (начальной) стадии заболевания при своевременно подобранной антибактериальной терапии и эффективном дренировании плевральной полости накопление экссудата прекращается. Подобное лечение во II (фибринозно-гнойной) и III (фибринозной организации) стадиях заболевания неэффективны вследствие быстрой закупорки дренажной системы.

До последнего времени методом лечения ЭП II и III стадий считалось дренирование плевральной полости, длительная антибактериальная терапия и физиотерапия. В наиболее запущенных случаях при неэффективности консервативного лечения требовалась торакотомия, при которой возможно под визуальным контролем удалить гной и фибрин из плевральной полости [2—6]. Однако высокая травматичность торакотомного доступа значительно превышает травматичность основного этапа вмешательства. Пересечение мышц и межреберных структур сопровождается большой кровопотерей и болевым синдромом, что усугубляет тяжесть течения послеоперационного периода. При этом существенно нарушается дыхательная функция, возрастает риск инфицирования мягких тканей грудной клетки и развития гнойно-воспалительных осложнений [3—7].

С развитием эндохирургии все более широко внедряются в клиническую практику торакоскопические (ТС) операции у детей. Это позволяет выполнять практически любые внутригрудные вмешательства при заболеваниях легких эндохирургическим способом. ТС — высокоинформативный и эффективный метод хирургического лечения больных с ЭП, позволяет максимально эффективно выполнить санацию плевральной полости (СПП) и эвакуировать экссудат и фибрин [1—12].

Целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики и лечения ЭП с применением минимально инвазивных методов лечения.

В отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова операции с применением эндохирургии стали выполняться с 2001 г. При этом операции при заболеваниях легких составляют 35%. За период с 2001 по 2010 г. в нашем отделении находились на лечении 24 ребенка с ЭП. Возраст больных составил от 1,5 до 15 лет (средний 5,4 года).

В зависимости от проводимого лечения дети были распределены на 2 группы: в основную вошли 14 пациентов, которым выполнена торакоскопическая санация плевральной полости (ТССПП). В контрольную группу вошли 10 детей, основным методом лечения которых являлось дренирование плевральной полости.

Большинство больных основной группы (n=11) поступили из других лечебных учреждений, где получали комплексное лечение по поводу деструктивной пневмонии. При поступлении больных в нашу клинику использовали рентгенологические методы диагностики (рентгенография грудной клетки и компьютерная томография — КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей. При рентгенографии грудной клетки производили оценку скопления выпота в плевральной полости, которое определяется как интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения. На основании рентгенографии грудной клетки определить объем и характер содержимого плевральной полости, а вследствие этого стадию заболевания, не представляется возможным (рис. 1).

УЗИ плевральных полостей, как высокоинформативный и неинвазивный метод исследования, позволяет определить характер выпота в плевральной полости и дать количественную оценку содержимого. Следует подчеркнуть, что метод позволяет оценивать динамику лечения, способствуя снижению лучевой нагрузки (рис. 2).

При УЗИ основным эхографическим признаком ЭП является разделение двух сигналов от плевральных листков эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющим собой содержимое плевральной полости. Для фибризно-гнойной стадии ЭП характерны неоднородность плеврального содержимого из-за множества мелких сигналов от находящейся в нем взвеси, утолщение листков плевры. В стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализируют фибриновые нити и сращения в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты [3—5].

Применение КТ грудной полости в диагностике ЭП позволяет получить объективную картину состояния плевральной полости и легкого на стороне поражения (рис. 3).

Комплексная диагностика ЭП, включающая оценку клинической картины, рентгенографию грудной клетки, УЗИ плевральных полостей и КТ, позволяет определить стадию заболевания, что чрезвычайно важно для определения показаний к использованию различных методов лечения.

Пациентам основной группы (n=14) выполнили ТССПП. При этом применяли стандартную и однолегочную искусственную вентиляцию легких в зависимости от возраста и массы тела пациентов. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку (рис. 4).

Все сращения постепенно разделяли и механически очищали от фибрина париетальную плевру и поверхность легкого. Фибрин и экссудат эвакуировали мощным аспиратором (рис. 5).

Все дети в послеоперационном периоде получали антибактериальную и комплексную противовоспалительную терапию. Плевральный дренаж удаляли в случае стойкого отсутствия сброса воздуха и отделяемого в дренажную систему. Контрольное УЗИ плевральных полостей выполняли неоднократно в динамике в послеоперационном периоде.

Основными критериями выздоровления служили удовлетворительное состояние больного, стойкая нормализация температуры тела и общего анализа крови. При этом важным ориентиром во всех случаях служили данные УЗИ плевральных полостей, на основании которых можно судить об отсутствии скопления экссудата и фибрина, а также динамики резорбции содержимого в плевральной полости. При этом рентгенологические признаки затемнения легочного поля могут сохраняться длительное время, до нескольких месяцев.

Во всех случаях ЭП во II и III стадиях заболевания выполняли ТССПП. Средняя продолжительность вмешательства составила 39±5,4 мин. В ходе ТССПП при ЭП эвакуировано в среднем 254±98,2 мл фибрина и экссудата. В 3 случаях при ТС плевральной полости обнаружены абсцессы легких. Конверсия ни в одном наблюдении не потребовалась. Необходимости в выполнении повторной ТССПП не наблюдали.

При сравнительном анализе результатов лечения в двух группах в интра- и послеоперационном периодах осложнений у пациентов основной группы не наблюдалось, у детей в контрольной группе в 3 случаях дренирование плевральной полости оказалось неэффективным, что привело к образованию пиопневмоторакса. Сравнительный анализ результатов лечения и изучение эффективности ТССПП при ЭП проводили по следующим критериям: сроки нормализации температуры тела, нормализации общего анализа крови, продолжительность дренирования плевральной полости и длительность пребывания больных в стационаре.

Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что использование торакоскопической плевральной полости при ЭП привело к значительному сокращению сроков дренирования плевральной полости и длительности лечения в стационаре.

Следует отметить, что положительный клинический эффект после ТССПП во всех случаях отмечался уже в течение первых послеоперационных суток, который заключался в уменьшении выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности. Температура тела в основной группе нормализовалась в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе, в среднем через 3,6±2,4 сут (см. таблицу).

Результаты нашего исследования и данные литературы свидетельствуют о том, что раннее хирургическое вмешательство при ЭП во II и III стадиях приводит к уменьшению сроков лечения [3—5].

По мнению большинства исследователей, ТС является высокоэффективным методом лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями легких [3—7]. В отечественной литературе первые сообщения о применении ТС у детей при лечении деструктивной пневмонии и ее осложнений сделаны С.Я. Долецким [2]. В последующем за период с 1971 по 1976 г. В.Г. Гельдт сообщил о проведении 34 лечебных ТС у детей с ЭП [1]. Г.И. Лукомский и В.М. Сергеев описали показания, методику диагностической и лечебной ТС [5]. Однако эти операции производились с применением приспособленных жестких эндоскопов без использования волоконного освещения и видеотехники, что существенно ограничивало оперативные возможности метода.

Наиболее широкое распространение ТС при лечении ЭП получила лишь в середине 90-х годов XX века [3, 5]. По данным ряда авторов, более чем в 70% случаев на поздних сроках ЭП в конечном итоге прибегают к хирургическому лечению [7].

C. Merry и соавт. на опыте лечения 19 пациентов с деструктивной пневмонией показали преимущество ТССПП по сравнению с традиционными методами лечения, что значительно привело к сокращению длительности стационарного лечения больных и сроков нормализации температуры тела [10].

Диагностика ЭП в некоторых случаях может быть значительно затруднена, что часто служит причиной ошибочной тактики лечения. Технические трудности во время операции мы встретили в одном наблюдении. У ребенка 13 лет при ТССПП первый троакар был введен в четвертое межреберье по средней подмышечной линии. При введении телескопа обнаружено, что троакар находится в брюшной полости. При ревизии выявлено, что правый купол диафрагмы стоит высоко, почти до верхушки правого легкого. Оказалось, что у ребенка имелись высокое стояние правого купола диафрагмы (врожденного или приобретенного характера вследствие пункции подключичной вены) и эмпиема плевры справа. Было решено ограничиться дренированием правой плевральной полости и воздержаться от выполнения реконструктивной операции на диафрагме.

В некоторых случаях ТССПП имеет технические особенности. При ТССПП доступ в плевральную полость при ЭП, как правило, бывает затруднен в связи с выраженным спаечным процессом и воспалительной инфильтрацией тканей. При планировании хирургического вмешательства место установки первого троакара можно достаточно точно выбрать на основании данных КТ и УЗИ плевральных полостей. При этом предпочтительной является область наибольшего скопления экссудата или меньшего скопления фибрина для уменьшения трудностей установки троакара и исключения возможной травмы легкого. При ТССПП в случае вскрытия абсцессов могут открываться мелкие бронхиальные свищи, которые обусловлены деструкцией легочной ткани в полости абсцесса. При адекватном послеоперационном дренировании плевральной полости с использованием активной аспирации бронхиальные свищи закрываются, и дополнительные вмешательства не требуются. Кроме того, при удалении фибрина с поверхности легкого и париетальной плевры может возникнуть умеренное кровотечение вследствие выраженного воспалительного процесса в плевральной полости. Однако, как правило, дополнительный гемостаз при этом не требуется.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сделать заключение, что ТССПП при ЭП является высокоэффективным методом хирургического лечения, позволяющим адекватно и эффективно санировать плевральную полость и значительно сократить сроки лечения. При наличии опыта ведения подобных больных и технического обеспечения следует считать ТССПП методом выбора.