Актуальность внедрения эндовидеохирургических технологий при проведении одномоментных (симультанных) операций обусловлена возрастающим числом пациентов с сочетанными хирургическими заболеваниями. По данным ВОЗ, в одномоментных операциях нуждаются почти 63% пациентов, поступающих в хирургический стационар. До введения эндовидеохирургических технологий считалось, что выполнение одномоментных операций существенно повышает хирургическую агрессию, приводит к увеличению количества интра- и послеоперационных осложнений и ухудшает результаты хирургического лечения, особенно при необходимости использования двух хирургических доступов [1]. С развитием эндовидеохирургической техники встал вопрос о возможности расширения показаний к проведению одномоментных операций. Это было связано с основным преимуществом лапароскопических вмешательств — минимальной травмой доступа, что нашло применение при выполнении одномоментных операций в хирургии и гинекологии [2]. Что же касается проведения одномоментных операций по поводу сочетанных урологических заболеваний, или же их сочетания с болезнями органов брюшной полости, то они в доступной литературе освещены недостаточно широко. В связи с этим целесообразно рассмотреть наиболее часто встречающиеся варианты сочетания урологических заболеваний, а также сочетания урологических и хирургических патологий, дополнительные аргументы «за» и «против» одномоментных операций при этих сочетаниях.

Одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5—6 на 1000 населения в год, т.е. около 1 млн человек в год [3].

Отчасти широкой распространенностью объясняется высокая частота сочетания ЖКБ с заболеваниями органов брюшной полости, гинекологической и урологической патологией. Кроме того, существуют общие патогенетические связи между холелитиазом и различными урологическими заболеваниями, такими как мочекаменная болезнь [4—13] и нефроптоз [14—16].

Имеются веские клинические аргументы за одномоментное лечение ЖКБ и сочетанных урологических заболеваний. Так, сочетанная холецистэктомия исключает возможность осложнений ЖКБ в послеоперационном периоде. В современной литературе существует множество описаний данного осложнения, при котором потребовалась холецистэктомия в ближайшем послеоперационном периоде [17—25]. Подобное осложнение крайне неблагоприятно: послеоперационный холецистит характеризуется более тяжелым течением, а результаты лечения намного хуже, чем при неосложненном холецистите [26, 27].

С заболеваниями органов брюшной полости и мочевыводящей системы часто сочетаются вентральные грыжи. По разным данным [28, 29], грыжи имеются почти у 3—4% всего населения, у 14—25% больных с грыжами обнаруживаются одно сочетанное заболевание и более, обусловливающее необходимость активного хирургического вмешательства.

Примером общего патогенеза вентральных грыж с болезнями мочевыводящей системы служат заболевания простаты — доброкачественная гиперплазия (ДГП) или рак (РП), приводящие к инфравезикальной обструкции и, соответственно, постоянному натуживанию при мочеиспускании. Возникающее при этом повышение внутрибрюшного давления может привести как к прогрессированию существующих грыж, так и появлению новых [8, 28, 30, 31]. Вопрос о необходимости сочетанного лечения стоит в этих случаях довольно остро по следующим причинам.

Отсрочка вмешательства по поводу грыжи опасна развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде, так как на фоне вероятного пареза кишечника происходит стойкое повышение внутрибрюшного давления. Ущемление грыжи в раннем послеоперационном периоде ставит пациента в крайне неблагоприятное положение: возникает необходимость в экстренном повторном вмешательстве сразу после первой операции на фоне истощения резервных систем организма.

При этапном подходе к лечению сочетанных заболеваний мочевыделительной системы и грыж существует опасность прогрессирования грыжи [31—34], тогда как одномоментная операция по поводу грыжи и аденомы или простаты или РП позволяет избежать в послеоперационном периоде как острой задержки мочи, так и ущемления грыжи [28, 35].

Наличие не оперированной или фиксированной грыжи рассматривается как противопоказание к выполнению лапароскопических вмешательств [36], так как наложение карбоксиперитонеума может привести к ущемлению грыжи в послеоперационном периоде. В данной ситуации существуют две альтернативы: либо одномоментная лапароскопическая операция, либо отказ от лапароскопического доступа и выполнение операции традиционным открытым методом. В последнем случае возникающий после изолированной операции парез кишечника за счет стойкого повышения внутрибрюшного давления также может привести к прогрессированию и ущемлению грыжи [37], а открытую сочетанную операцию зачастую придется делать из двух доступов, что может ухудшить течение послеоперационного периода в результате гнойно-септических осложнений [1].

Распространенной проблемой являются сочетанные урологические заболевания. Тесная функциональная связь органов мочевыводящей системы приводит к возникновению и развитию осложнений в виде поражения второго и более органов при патологии одного.

Так, мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер, по разным данным [8, 29, 38], в 15—30%. Чаще всего это наблюдается при образовании больших и коралловидных камней, что связано со специфическим влиянием факторов патогенеза на обе почки (например, при гиперпаратиреоидизме). В клинической практике часто встречаются двусторонние поражения почек, такие, как нефроптоз (8—23%), гидронефроз (4,8—17%), солитарные кисты почек (9%). Все чаще выявляются билатеральные опухоли почек [8, 29].

В литературе описаны случаи и малые серии выполнения эндовидеохирургических сочетанных вмешательств по поводу сочетания желчнокаменной болезни и органов мочевыводящей системы [39, 40], вентральных грыж и урологической патологии [41—43], сочетанных заболеваний мочеполового аппарата [44—48]. Все авторы приходят к мнению о технической возможности выполнения этих вмешательств, подчеркивают их безопасность и эффективность [39, 44—56], отмечая при этом отсутствие в литературе данных о классификации, показаниях и противопоказаниях, особенностях проведения этих операций [16, 21, 37]. Последнее обстоятельство делает необходимым более глубокое изучение данного вопроса.

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 46 пациентов, оперированных по поводу урологической патологии и сочетанных заболеваний мочевыводящей системы и/или органов брюшной полости. В качестве сравнительной группы были подобраны 46 пациентов, подвергнутых эндовидеохирургическим операциям по поводу изолированной урологической патологии. Подбор производили по принципу соответствующих пар: учитывали пол, возраст, основное заболевание, характер операции. Другие параметры не учитывали с целью создания случайной выборки пациентов, вошедших в группу контроля.

В основную группу вошли 46 пациентов (25 женщин и 21 мужчина, средний возраст 55,7±14,3 года (min 25 лет и max 88 лет). В контрольную группу вошли также 46 пациентов — 25 женщин и 21 мужчина, средний возраст 55,6±14,0 года (min 23 года и max 83 года).

Нозологическая структура и проведенные вмешательства в основной и контрольной группах представлены в табл. 1.

Средняя продолжительность одномоментных операций составила 226,6±95,2 мин (min 65 мин, max 455 мин), в контрольной группе продолжительность изолированных операций составила в среднем 159,7±80,5 мин (min 65 мин, max 380 мин) (рис. 1).

Наиболее часто в качестве сочетанного этапа выполняли лапароскопическую холецистэктомию: его продолжительность составила в среднем 35,95±13,56 мин (min 15 мин, max 70 мин). Закономерно продолжительными были одномоментные операции по поводу двух опухолевых процессов. Так, в у 1 пациента имелось сочетание рака левой почки и рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. Продолжительность одномоментной операции в объеме радикальной нефрэктомии и передней резекции прямой кишки составила 390 мин, при этом основной этап (радикальная нефрэктомия) занял 175 мин, а сочетанный — 205 мин. В другом наблюдении пациент обратился в клинику по поводу РП. При обследовании был выявлен также папиллярный рак лоханки левой почки. Вмешательство в объеме экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии, тазовой лимфаденэктомии и радикальная нефроуретерэктомии слева с резекцией устья мочеточника заняло 455 мин, из которых 110 мин были потрачены на сочетанный этап.

Среди возражений против выполнения одномоментных операций увеличение интраоперационной кровопотери рассматривается как один из основных параметров, повышающих операционный риск.

В группе одномоментных лапароскопических вмешательств средняя интраоперационная кровопотеря составила 136,95 мл (min 10 мл, max 800 мл), в группе изолированных лапароскопических вмешательств — 127,93 мл (min 10 мл, max 700 мл) (рис. 2).

Необходимо отметить, что практически во всех случаях кровопотеря была отмечена при выполнении основного этапа, тогда как при выполнении сочетанного этапа сколько-нибудь значительной кровопотери не отмечено. Исключением был 1 пациент, перенесший одномоментно лапароскопическую резекцию опухоли левой почки, трансуретральную резекцию (ТУР) аденомы простаты и цистолитотрипсию. Кровопотеря основного этапа (лапароскопическая резекция почки) в данном случае составила около 200 мл, тогда как во время симультанного этапа (ТУР) была зарегистрирована кровопотеря в объеме 250 мл.

Другим фактором, повышающим операционный риск, могут служить технические особенности и интраоперационные осложнения при одномоментных операциях, выполняемых лапароскопическим доступом.

При сравнении одномоментных и изолированных вмешательств мы обнаружили сходное количество технических особенностей, большинство из которых было обусловлено спаечным процессом в брюшной полости. В основной группе было 8 (17,4%) пациентов с выраженным и спаечным процессом в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В контрольной группе таких пациентов было 9 (19,7%).

Интраоперационные осложнения при выполнении одномоментных лапароскопических вмешательств были отмечены в 2 (4,34%) случаях. У 1 больного в ходе выполнения основного этапа (левосторонней нефрэктомии) возникло кровотечение из нижнего полюса селезенки. Несмотря на многочисленные попытки электрокоагуляции, кровотечение остановить не удалось, и была выполнена лапароскопическая спленэктомия. В другом случае при лапароскопической нефрэктомии по поводу терминального нефросклероза возникли технические сложности из-за панцирного паранефрита и умеренное кровотечение, остановленное прошиванием. Ни в одном случае интраоперационное осложнение не было отмечено вследствие выполнения сочетанного этапа.

В табл. 3, 4

С целью объективизации сравнительного анализа тяжести течения послеоперационного периода после одномоментных и изолированных операций были оценены некоторые параметры общего и биохимического анализов крови, что представлено на рис. 3.

Некоторое отличие динамики билирубина обусловлено единичным случаем гипербилирубинемии в контрольной группе и не может являться статистически достоверным. При исключении данного пациента из исследования также не получено статистически достоверных данных, подтверждающих отличие динамики содержания общего билирубина в до- и послеоперационном периоде.

С целью оценки влияния сочетанного этапа на частоту развития послеоперационных осложнений мы анализировали все возникшие осложнения, их причины и последствия. В основной группе осложнения отмечены у 7 (15,21%) пациентов, в контрольной — у 9 (19,56%). В основной группе необходимости в повторных вмешательствах не возникло. В контрольной группе в одном случае потребовалась релапароскопия по поводу несостоятельности цистоуретроанастомоза. Характер всех осложнений приведен в табл. 5.

Актуальность внедрения одномоментных лапароскопических вмешательств в урологическую практику обусловлена возрастающей частотой сочетания различных заболеваний. При этом выполнение одномоментных лапароскопических операций не приводит к увеличению количества интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами и не сопровождается большими техническими сложностями, а обусловливает несколько большую продолжительность (50,76±35,85 мин). Последнее, на наш взгляд, не имеет решающего значения на данном этапе развития анестезиологии и реаниматологии. Кроме того, мы не выявили достоверных различий по течению раннего послеоперационного периода и напряженности функциональных систем организма.

Преимущества одномоментной эндовидеохирургической коррекции сочетанных патологий у пациентов урологического профиля, отсутствие влияния сочетанного этапа на частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, тяжесть и течение послеоперационного периода позволяют рекомендовать эти вмешательства к внедрению в клиническую практику.