С момента внедрения лапароскопической гистерэктомии в 1989 г. в специальной литературе продолжается дискуссия о применимости и уместности классических доступов для гистерэктомии [6]. Зачастую доступ для гистерэктомии является предметом жарких споров [3, 5, 7]. В зависимости от навыка и привычек хирурга, традиций и опыта хирургической школы подчеркивается преимущественная роль гистерэктомии влагалищным, лапароскопическим или лапароскопически-ассистируемым доступом. В ряде крупных клинических центров отмечают значительное снижение доли не только абдоминального, но и широко популяризируемого влагалищного доступа для гистерэктомии в своей практике. Так, O. Donnez и соавт. [3], проанализировав опыт 4505 гистерэктомий, из которых 3190 были различными вариантами тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ), подчеркивают, что в крупном медицинском центре частота развития осложнений ниже, а результаты операций именно лапароскопическим доступом значительно лучше. Тем не менее скорость внедрения ТЛГ остается крайне низкой и в нашей стране, и за рубежом. K. Kluivers и соавт. [4] отмечают, что лишь 4% гистерэктомий в Нидерландах выполняются лапароскопическим доступом. При этом авторы приводят результаты 30 рандомизированных исследований, показавших, что ТЛГ ассоциирована с меньшей кровопотерей, снижением частоты необходимости послеоперационного обезболивания, невыраженной температурной реакцией, более редкими осложнениями в виде нарушения функции желудочно-кишечного тракта и более быстрой реабилитацией. Эти же авторы акцентируют внимание на необходимости привлечения самой пациентки в процесс принятия решения о доступе для гистерэктомии на основании получения полной и достоверной информации о рисках того или иного доступа и возможных осложнениях, полагая, что это будет способствовать освоению врачами лапароскопического доступа для производства гистерэктомии.

Цель исследования — оценка информированности пациенток о доступе для гистерэктомии и факторах, влияющих на выбор пациенткой типа операции.

Ретроспективно изучены истории болезни 300 пациенток, подвергшихся гистерэктомии. Показаниями к операции служили доброкачественные опухоли яичников в сочетании с миомой матки, внутренним эндометриозом матки, патологией шейки матки. Размер удаленных макропрепаратов (матки) соответствовал таковому при 8—20 нед беременности. Размер матки не являлся определяющим при выборе доступа в пользу лапароскопии или лапаротомии, так как в исследование были включены пациентки, выбравшие доступ самостоятельно. Возраст больных колебался от 44 до 82 лет (в среднем 48±2,4 года). В постменопаузе находилось 134 пациентки. Изучены письменные информированные согласия пациенток. При контрольном послеоперационном обследовании слепым методом опрошены те же пациентки с использованием специальных анкет с вопросами, содержащимися в письменном информированном согласии. Вопросы были сформулированы так же, как и в бланке письменного информированного согласия на операцию, но даны простым перечислением. Кроме того, в анкету были включены вопросы, подразумевающие оценку знания пациентками характера и особенностей хирургического вмешательства («какую операцию вы перенесли, кто был оперирующим хирургом/анестезиологом, о каких возможных осложнениях Вас информировали» и т.д.). После этого пациентки были разделены на 3 группы на основе информации об образовании. В каждой группе были выделены подгруппы пациенток, перенесших операцию лапароскопическим и лапаротомным доступом. В результате были сформированы 3 группы и 6 подгрупп пациенток.

Со средним образованием было 133 пациентки (1-я группа), с высшим образованием и работающие по специальности или в высокотехнологичных сферах деятельности — 60 (2-я группа), с высшим образованием, но работающие или работающие не по специальности в низкотехнологичных областях (домохозяйки, уход за детьми и т.п.) — 107 (3-я группа). В 1-й группе лапароскопию перенесли 82 (61,6%) пациентки, во 2-й — 37 (61,7%), в 3-й — 65 (60,7%). Соответственно операцию лапаротомическим доступом перенесли 51 (38,4%) 1-й группе, во 2-й — 23 (38,3%) пациенток, в 3-й — 42 (39,3%). Анализ результатов анкетирования проводили, сравнивая ответы разных образовательных групп.

Характер патологического процесса был довольно точно описан пациентками всех образовательных групп. Среди пациенток, перенесших операцию эндоскопическим доступом, информированы о заболевании были 74 (90,2%) в 1-й, 36 (97,3%) — во 2-й и 62 (95,4%) в — 3-й группе. Резкое снижение информированности отмечено уже при анализе информированности об объеме и доступе операции: имели представление о том, что такое лапароскопия и лапаротомия, в 1-й группе 45 (54,9%) пациенток, во 2-й группе — 28 (75,7%), в 3-й группе — 42 (64,6%). Самые низкие показатели информированности получены в разделе «возможные осложнения». Во всех группах характер возможных осложнений представляли единичные пациентки соответственно 9 (11%), 13 (35,1%) и 14 (21,5%). Информацией об оперирующем хирурге располагали или интересовались этим вопросом 35 (42,7%) пациенток в 1-й группе, 24 (64,9%) и 36 (55,4%) — во 2-й и 3-й группах. Владели информацией об особенностях обезболивания 38 (46,3%), 25 (67,6%) и 36 (55,4%) пациенток соответственно. Подробную информацию о послеоперационном периоде и особенностях реабилитации имели 25 (30,5%) пациенток 1-й группы, 17 (45,9%) — во 2-й группе, и 25 (38,5%) — в 3-й.

Анализ информированности пациенток в зависимости от доступа операции позволил подтвердить указанные закономерности. Пациентки, перенесшие операцию лапаротомическим доступом, были в целом хуже ориентированы во всех вопросах относительно проведенного хирургического лечения. Однако существенных различий результатов получено не было, что свидетельствует о безразличии пациенток к выбранным методам традиционной или малоинвазивной хирургии. О заболевании знали в 1-й группе 44 (86,3%) пациенток, во 2-й — 20 (87%), в 3-й — 38 (90,5%), об объеме и доступе операции — соответственно 26 (51%), 16 (69,6%) и 25 (59,5%). Информацией о риске развития возможных осложнений владели 5 (9,8%) женщин в 1-й группе, 8 (34,8%) — во 2-й и 8 (19%) — в 3-й. Информацией об оперирующем хирурге в группе больных, перенесших операцию лапаротомическим доступом, располагали или интересовались 20 (39,2%) пациенток в 1-й группе, 13 (56,5%) — во 2-й и 20 (47,6%) — в 3-й.

Полученные данные довольно точно отражают заинтересованность пациенток в конкретных разделах оказания медицинской помощи. Больные в 1-й группе были неплохо информированы о характере патологического процесса, интересовались обезболиванием («буду ли я спать, будет ли больно, как проснусь»), но совершенно не были заинтересованы в личности оперирующего хирурга, возможных отклонениях от стандартного течения хирургического вмешательства, осложнениях. Во 2-й и 3-й группе все анализируемые показатели закономерно выше. Характерно, что особенностям патологического процесса пациентки уделяют значительно больше внимания, чем самому процессу лечения. В исследовании К. Kluivers и соавт. [4] отмечено, что наиболее значим для выбора доступа гистерэктомии был риск развития осложнений или перехода к открытой операции, причем как для обычных пациенток, так и для медицинских сестер. Авторы указывают, что лапароскопическому доступу отдали предпочтениях 80% пациенток. Большинство в этом исследовании принимали риск развития осложнений и/или конверсии не более 1%. Р. Boudrez и соавт. [1], оценивая возможность гистерэктомии у пациенток с так называемым дисфункциональным маточным кровотечением (термин, принятый на Западе, с очень широкими диагностическим параметрами), получавшими лечение либо гормоносодержащим внутриматочными средствами контрацепции, либо с помощью абляции эндометрия, указывали, что пациентки принимали 50% риск развития осложнений или операции. В нашем исследовании показатели информированности пациенток об осложнениях колебались от 11 до 21% независимо от доступа операции. Следовательно, можно отметить крайне низкую мотивацию к операции пациенток гинекологического стационара, особенно в отношении доступа, возможных осложнений, личности оперирующего хирурга и особенностей реабилитации.

Несмотря на введение новых юридически обязывающих документов в практику работы гинекологических стационаров информированность пациенток остается низкой. Мотивация к операции зависит от социально-экономического статуса пациенток и уровня образования. Низкие показатели информированности пациенток приводят к невысокой мотивации больных к операцию. Видимо, возрастающее число судебных исков против врачей хирургических специальностей зачастую связано именно с непониманием пациентами всех нюансов хирургического лечения, приводящей к завышенным ожиданиям и неизбежной фрустрации, с одной стороны, и пренебрежительным отношением к самому процессу лечения, с другой. Необходимо более подробно и тщательно информировать пациенток о характере и методах проводимого лечения, что позволит улучшить правовую защиту врачей в новых условиях.