В настоящее время, по данным литературы, можно выделить следующие обоснования ограничения эндоскопического удаления крупных аденом, особенно ворсинчатых опухолей толстой кишки. Прежде всего ряд авторов указывают на высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительную частоту их метастазирования в регионарные лимфатические узлы, а также на сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом [1, 2]. Кроме того, отмечается, что большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяют полностью удалить новообразование эндоскопическими методами, с чем связано частое развитие рецидивов [3]. Наконец, встречаются данные о высоком риске развития осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки [4].

Напротив, сторонники эндоскопической аденомэктомии при крупных новообразованиях толстой кишки указывают на то, что частота возникновения инвазивной аденокарциномы в крупных аденомах толстой кишки не превышает 30—40% [5], а вероятность метастазирования в лимфатические узлы малигнизированных крупных аденом на широких основаниях составляет не более 10—30%, причем метастатический потенциал находится в прямой зависимости от глубины инвазии [6]. Известно, что, несмотря на довольно высокий индекс малигнизации, аденомы толстой кишки могут достигать больших размеров, оставаясь при этом доброкачественными [7, 8].

Можно утверждать, что имеется значительная часть доброкачественных крупных аденом, а при благоприятных условиях (наличие ножки, инвазия в пределах слизистой оболочки) и малигнизированных аденом, для лечения которых могут применяться эндоскопические методы их удаления.

Очевидно, что для выработки показаний к эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки на этапе предоперационной диагностики весьма важно определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфатических узлах.

Несмотря на то что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов и с учетом всех вероятных признаков малигнизации позволяет значительно снизить частоту диагностических ошибок.

Совершенствование диагностических методов, в частности, детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Мы располагаем опытом лечения 42 больных в возрасте от 32 до 67 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и удалены 52 аденомы диаметром более 4,0 см; 18 (42,9%) из них локализовались в прямой и 24 (57,2%) — в ободочной кишке; 17 (40,5%) крупных аденом имели узловую форму роста с выраженным экзофитным компонентом, значительно выступающим в просвет кишки, наибольшие размеры которого в 12 случаях составили от 4,0 до 6,0 см и в 5 случаях — от 6,0 до 8,5 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основании, но чаще имеют короткую или длинную ножку.

Наиболее крупные аденомы были выявлены в прямой кишке. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 29 (69,0%), 3 из которых распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) при ворсинчатых опухолях прямой кишки было выполнено нами у всех 42 больных. В 22 случаях была выявлена узловая форма опухоли, в 13 — стелющаяся, в 7 — смешанная. Узловая форма опухоли определялась в виде опухолевого узла с хорошо выраженным основанием, при стелющейся форме опухоль распространялась по поверхности слизистой оболочки, проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями.

При смешанной форме отмечалось сочетание признаков, характерных для узловой и стелющейся формы. Размеры аденом колебались от 1,5 до 7,8 см, в 23 случаях размер опухолей превышал 5 см.

Проведение эндоректального УЗИ с использованием конвексного ректального датчика, излучающая поверхность которого расположена на торце, позволяет осматривать ворсинчатые опухоли, располагающиеся в верхнеампулярном отделе прямой кишки. При УЗИ мы оценивали структуру и форму новообразования, локализацию, наличие и степень инфильтрации кишечной стенки, состояние параректальной клетчатки и области запирательного отверстия.

Эхонеоднородные ворсинчатые опухоли, как правило, содержали протяженные зоны повышенной или средней эхогенности, чередующиеся с участками низкой эхогенности. Такая эхоструктура чаще всего встречалась при ворсинчатой аденоме, в то время как эхооднородное строение опухоли было более характерно для тубулярно-ворсинчатой и тубулярной аденом. При доброкачественной ворсинчатой опухоли эхоструктура стенки прямой кишки не нарушалась и оставалась пятислойной. В 11 случаях мы отметили повышенное слизеобразование с наличием значительного объема жидкости в просвете кишки.

Для выявления ультразвуковых признаков злокачественной трансформации ворсинчатой опухоли в 36 случаях проведено сопоставление результатов патоморфологического исследования и данных УЗИ. В результате этого сопоставления мы можем выделить следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли: 1) нарушение пятислойной структуры кишечной стенки; 2) выраженная эхонеоднородность опухоли; 3) наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке; 4) наличие слизи в просвете кишки. Эти признаки позволили нам провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 91,4% случаев.

Степень васкуляризации оценивали по выраженности внутриопухолевого артериального кровотока. Для ворсинчатой аденомы характерны высокий и средний уровни васкуляризации внутри опухоли за счет артериального кровотока, что было установлено нами при допплерографии в режимах цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии, которые были проведены в 22 случаях.

При малигнизации ворсинчатой опухоли ангиоархитектоника новообразования в значительной степени нарушалась: сосуды располагались хаотично, отчетливо регистрировался как артериальный, так и венозный кровоток. Однако полученные нами данные свидетельствуют о том, что качественная оценка ангиоархитектоники ворсинчатой аденомы не может служить дифференциально-диагностическим методом при выявлении малигнизации ворсинчатой аденомы и не повышает точность диагностики.

При выявлении признаков малигнизации ворсинчатых опухолей точность трансректального УЗИ составила 84,0% при чувствительности 90,8% и специфичности 75,2%. Ложноположительные результаты в основном были получены при деформации слоев кишечной стенки за счет давления узлового новообразования.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств. При больших и гигантских аденомах толстой кишки мы использовали следующие методики их эндоскопического удаления: одномоментная петлевая электроэксцизия, фрагментация и эндоскопическая петлевая электрорезекция слизистой оболочки кишки вместе с опухолью.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом, на наш взгляд, целесообразно лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 4,0 см, имеющих длинную ножку. Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже на короткой ножке, чревато такими осложнениями, как интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки или перфорация органа. Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом мы применяли их фрагментарное удаление, заключающееся в последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных участков опухоли до ее полного удаления.

Однако методика фрагментации оказалась эффективной только при узловых формах крупных аденом. При удалении распластанных и стелющихся новообразований использование только фрагментации могло приводить к рецидивам, вызванным наличием резидуальных участков опухолевой ткани. Поэтому в таких случаях мы выполняли удаление диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя.

На начальном этапе операции удаляли краевую зону опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажался подслизистый слой, и опухоль отграничивалась от интактной слизистой оболочки. Затем, постепенно слизистую оболочку вместе с опухолью иссекали петлевым электродом. При первичных новообразованиях такая операция выполнялась, как правило, без затруднений, особенно при использовании жестких серповидных петель, позволяющих свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком слизистой оболочки.

При рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства в ряде случаев мы применяли комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами моно- или биполярной коагуляции. Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникала при удалении рецидивных стелющихся аденом диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки толстой кишки, когда использование какого-нибудь одного способа термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 28 крупных аденом толстой кишки, в 14 случаях удаление новообразований было выполнено в 2 этапа. В 11 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с очень большими размерами аденом, в 3 случаях выполнялись вынужденно, из-за кровотечения, обусловившего необходимость эндоскопического гемостаза и прекращения дальнейшего удаления аденомы.

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависели от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 4 см₂, на суженных основаниях — 8 см₂. При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях размеры ожоговой поверхности были значительно больше и могли достигать от 40—50 см₂.

Осложнения эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки в нашем исследовании были следующими: в одном случае — перфорация кишечной стенки, в 7 случаях — интраоперационное кровотечение, в 2 случаях — кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде.

Причиной перфорации явились излишне «активные» эндоскопические мероприятия при остановке массивного кровотечения. Все вторичные и 6 первичных кровотечений были остановлены эндоскопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений был оперирован один больной.

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

Несмотря на значительные размеры удаленных аденом, только в 8 (19,0%) из них при морфологическом исследовании была выявлена малигнизация. Это свидетельствует, с одной стороны, о том, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой — о необходимости более строгого отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3—4 мес после эндоскопического вмешательства. В целом сроки эпителизации вариабельны и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины распространения коагуляционного некроза. Если удавалось избежать повреждения мышечного слоя, даже после удаления крупных стелющихся аденом, образующиеся рубцы незначительно деформировали стенку кишки и не нарушали ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 1,5 до 8 лет позволила выявить высокую эффективность эндоскопических методов. После удаления более крупных аденом одно- или многократные эндоскопические вмешательства были эффективными у 93,1% больных. Положительных результатов лечения не удалось добиться лишь в 7,2% случаев. Причинами неудач были упорное рецидивирование аденом (2,4% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (2,4% случаев) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (4,8% случаев).

Оптимальный режим эндоскопического наблюдения после удаления крупных аденом толстой кишки завит от локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных новообразований. После удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях мы выполняли эндоскопическое исследование толстой кишки каждые 4—6 мес в первые 1,5 года, затем 1 раз в год. После удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных новообразований (независимо от их макроскопических особенностей) в 1-й год послеоперационного периода исследование выполняли через каждые 2—3 мес, в течение 2-го года — через каждые 4 мес, в дальнейшем — 1 раз в год. Регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки у больных данной категории на ранних стадиях развития заболевания.

Таким образом, представленные результаты позволяют рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как эффективный метод лечения, сопровождающийся минимальным числом осложнений. Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, а также при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания.