Травма селезенки: основные факторы, определяющие возможность выполнения органосохраняющих операций

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20—25% пострадавших с травмой живота [1]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается его удалением. Привлекательность этой операции заключается в технической простоте и минимальном количестве явных непосредственных осложнений [2]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [3, 4]. В связи с этим целью работы явился анализ основных факторов, определяющих выполнение органосохраняющих операций на селезенке при ее травме.

Работа основана на анализе 218 больных, оперированных по поводу травмы селезенки с 1976 по 1999 г. Из них у 199 пациентов имелись закрытые повреждения, а у 19 — открытые. Выполняли следующие виды операций: спленэктомия, органосохраняющие операции (ОСО), спленэктомия с аутотрансплантацией селезенки. ОСО выполняли с помощью ушивания ран селезенки, а в дальнейшем с помощью лазерной коагуляции аппаратами «Скальпель-I» (СО₂) или «Радуга» (АИГ) по описанной ранее методике и показаниям [5].

Анализ источников литературы и собственных наблюдений показывает, что основой для выполнения ОСО является техническая оснащенность лечебного учреждения аппаратами для выполнения подобных операций. Появление в нашей клинике лазеров в 1976 г., приобретение опыта работы с ними позволяли сохранить селезенку у 58% оперированных больных [5]. Надежность и эффективность лазерной коагуляции подчеркивается ее воспроизводимостью разными хирургами, что служит необходимым критерием для суждения об эффективности новой операции (аппарата, нити и т.д.).

За последнее время в клинике сменилось не менее 3 поколений хирургов, однако ОСО с использованием лазерной техники освоили все врачи, поскольку выполнение операций при травме селезенки нельзя сосредоточить в одних руках в силу их неотложности.

На рис. 1

Так, на первом этапе до использования лазерной техники, ОСО (ушивание) удалось выполнить только в 5,1% наблюдений. На втором этапе (активного использования СО₂-лазера) доля ОСО выросла до 46%. На третьем этапе активное внедрение в хирургическую практику АИГ-лазера позволило сохранить селезенку в 58% наблюдений. Удельный вес спленэктомии снизился до 42%.

Однако за последние 7 лет наметилась тенденция к снижению доли ОСО до 29%. Это связано как с изношенностью лазерной техники (недостаточная мощность лазерного скальпеля), так и с внедрением метода аутотрансплантации селезенки. Последняя выполняется в 12,8% наблюдений и привлекательна своей технической простотой (рис. 2).

Необходимо отметить, что в настоящее время более широкое развитие стали получать альтернативные методы лечения травмированной селезенки — консервативное лечение. Этот способ лечения успешно применен в 0,5% наблюдениях и, несомненно, требует более широкого, но обоснованного использования в клинической практике.

Вместе с тем, несмотря на широкое внедрение различных методов сохранения селезенки, решающая роль в выборе той или иной лечебной тактики при работе с этим органом принадлежит оперирующему хирургу. На выбор способа операции влияют несколько факторов, прежде всего техническая оснащенность операционной. Необходимо отметить и то, что на число выполненных ОСО, помимо технических средств, влияет «настроенность» всего коллектива на выполнение подобных операций, «объединяющая идея», определенный стандарт, который заставляет каждого хирурга смотреть на повреждение селезенки, прежде всего, с точки зрения ее сохранения. Помимо этого, на выбор влияет наличие опыта работы с таким хрупким органом, как селезенка. Выполнять ОСО с помощью лазерной техники должен хирург, прошедший специальную подготовку. При выборе консервативного метода необходимо помнить о возможных осложнениях, которые могут развиться в брюшной полости. В первую очередь, это развитие внутрибрюшного кровотечения. Поэтому такое лечение можно проводить только в условиях специализированного стационара, при наличии возможности круглосуточного наблюдения за больным. Кроме описанных факторов на выбор способа лечения влияют характер травмы и общее состояние пострадавшего. Так, при наличии у больного небольшого повреждения органа, стабильной гемодинамики операцией выбора должна быть ОСО. В то же время при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой, операцией выбора, несомненно, служит спленэктомия, даже при небольших повреждениях ее.

Таким образом, выполнение ОСО реально достижимо в 58% наблюдений. На выбор хирургической тактики при травматических повреждениях селезенки влияют такие факторы, как оснащение операционной лазерной техникой, наличие опыта работы хирурга с ней и общее состояние пострадавшего.

Применение общехирургических методов гемостаза позволяет сохранить селезенку при ее травме лишь у 5,1% больных, с использованием СО₂-лазеров — у 38%, а СО₂- и АИГ-лазеров — у 58% больных.

Применение ОСО зависит от технической оснащенности операционной, опыта работы хирурга на таком хрупком органе, как селезенка, и общего состояния пострадавшего.