Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Новый вариант клинических рекомендаций по тактике ведения больных с сердечной недостаточностью Европейского общества кардиологов: наиболее важные изменения по сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2): 20‑25

Просмотров: 518

Загрузок: 26

Как цитировать:

Новый вариант клинических рекомендаций по тактике ведения больных с сердечной недостаточностью Европейского общества кардиологов: наиболее важные изменения по сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций. Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2):20‑25.
. Evidence-based Cardiology. 2016;9(2):20‑25. (In Russ.).

?>

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ОСН - острая сердечная недостаточность

САД - систолическое артериальное давление

СН - сердечная недостаточность

СНснФВЛЖ - СН со сниженной фракцией выброса

левого желудочка

СНсохрФВЛЖ - СН с сохраненной фракцией выброса

левого желудочка

СНсрФВЛЖ - СН со средней фракцией выброса

левого желудочка

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

НУП - натрийуретические пептиды

1. Представлено новое определение для формулировки диагноза у больных с сердечной недостаточностью (СН) и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в диапазоне от 40 до 49% - «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса левого желудочка - «СНсрФВЛЖ». По мнению авторов, выделение больных с СНсрФВЛЖ в качестве отдельной группы будет способствовать изучению характеристик больных с такой СН, а также патофизиологических звеньев СНсрФВЛЖ и подходов к ее лечению.

2. Даны более определенные рекомендации по использованию диагностических критериев сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНснФВЛЖ), СНсрФВЛЖ и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсохрФВЛЖ). Определение СНсохрФВЛЖ, СНсрФВЛЖ и СНснФВЛЖ представлено в табл. 1.

Таблица 1. Определение СНсохрФВЛЖ, СНсрФВЛЖ и СНснФВЛЖ Примечание. * - объективные клинические признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсохрФВЛЖ). ** - концентрация мозгового НУП более 35 пкг/мл и/или N-концевого предшественника мозгового НУП более 125 пкг/мл. СН - сердечная недостаточность; СНснФВЛЖ - сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; СНсрФВЛЖ - сердечная недостаточность со средней фракцией выброса левого желудочка; СНсохрФВЛЖ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; НУП - натрийуретические пептиды; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; УЛП - увеличение левого предсердия.

3. Представлен новый алгоритм диагностики СН в случае ее неострого развития с помощью оценки вероятности С.Н. Предлагаемый алгоритм представлен на рис. 1.

Рис. 1. Новый алгоритм диагностики СН в случае ее неострого развития. * - больные, которые сообщают о симптомах, типичных для СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, сниженная переносимость нагрузок, повышенная утомляемость, увеличение продолжительности восстановления после физической нагрузки, отеки лодыжек). ** - нормальный объем и функция желудочков и предсердий. СН - сердечная недостаточность; КБС - коронарная болезнь сердца; НУП - натрийуретические пептиды; N-МНУП - N-концевой предшественник мозгового НУП; МНУП - мозговой НУП.

4. Представлены рекомендации по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН Примечание. АГ - артериальная гипертония; СН - сердечная недостаточность; КБС - коронарная болезнь сердца; ЛЖ - левый желудочек; ФР - факторы риска; СД - сахарный диабет; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; ИМ - инфаркт миокарда; ОЛТ - оптимальная лекарственная терапия.

5. Представлены показания к использованию нового препарата сакубитрил/валсартан - первого представителя класса блокатора рецепторов ангиотензина и ингибиторов неприлизина (angiotensin receptor neprilysin inhibitors - ARNIs).

6. Представлены изменения показаний к ресинхронизирующей терапии (табл. 3).

Таблица 3. Рекомендации по применению ресинхронизирующей терапии Примечание. * - данной рекомендации целесообразно следовать у больных с терминальной стадией СН, у которых в первую очередь будет применяться консервативное лечение, а не тактика, которая направлена на уменьшение выраженности симптомов и улучшение прогноза. РСТ - ресинхронизирующая терапия; СН - сердечная недостаточность; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; ОЛТ - оптимальная лекарственная терапия; ЭКС - электрокардиостимуляция; ПЖ - правый желудочек; СНснФВЛЖ - сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; ФП - фибрилляция предсердий; КВД - кардиовертер-дефибриллятор.

7. Предложена концепция раннего начала соответствующей терапии, которая согласуется с результатами исследований острой СН и подразумевает использование подхода, учитывающего «продолжительность периода до начала терапии», ранее принятого для лечения больных с острым коронарным синдромом.

8. Предложен новый алгоритм комбинированного подхода к установлению диагноза и определения тактики лечения больных с острой СН, который основывается на наличии или отсутствии застоя и/или гипоперфузии.

В разделе «Другие типы лекарственной терапии, применение которых рекомендуется у отдельных больных с клиническими проявлениями СН, соответствующей II-IV функциональному классу по классификации NYHA, и сниженной ФВ ЛЖ» указано, что прием сакубитрила/валсартана рекомендуется вместо приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с целью дальнейшего снижения риска госпитализаций по поводу утяжеления СН и смерти у амбулаторных больных с СНснФВЛЖ, у которых сохраняются клинические проявления, несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, включающей ингибитор АПФ, β-блокатор и антагонист минералокортикоидного рецептора. Причем отмечается, что для назначения сакубитрила/валсартана необходимо, чтобы у больного был повышен уровень натрийуретических пептидов (НУП) (повышение концентрации в крови мозгового НУП МНУП ≥150 пкг/мл или его N-концевого предшественника N-МНУП ≥600 пкг/мл, либо в случае госпитализации по поводу утяжеления СН в течение предшествующих 12 мес повышение концентрации в крови МНУП ≥100 пкг/мл или N-МНУП ≥400 пкг/мл), а также подтверждение способности переносить прием эналаприла по 10 мг 2 раза в сутки.

Новый алгоритм комбинированного подхода к установлению диагноза и определения тактики лечения больных с острой СН, который основывается на наличии или отсутствии застоя и/или гипоперфузии

Наиболее удобная классификация острой СН (ОСН) основывается на особенностях клинических проявлений в момент обращения за медицинской помощью, которая позволяет выявить больных с высоким риском развития осложнений и определить подходы к выбору определенной терапии, позволяя индивидуализировать лечение. В большинстве случае в момент обращения за медицинской помощью у больных регистрируется либо сохраненное систолическое артериальное давление - САД (в диапазоне от 90 до 140 мм рт. ст), либо повышенное САД (более 140 мм рт.ст.; гипертоническая ОСН). Лишь у 5-8% больных с ОСН в момент обращения за медицинской помощью имеется низкий уровень САД (т.е. менее 90 мм рт.ст.; гипотоническая ОСН), который связан с неблагоприятным прогнозом, особенно при наличии гипоперфузии.

При другом подходе к классификации больных разделяют в зависимости от наличия следующих факторов, способствующих развитию декомпенсации, или причин ее развития, при которых требуется лечение, направленное на их устранение или уменьшение выраженности: острый коронарный синдром, гипертонический криз, тахиаритмии или тяжелая брадикардия/нарушения проводимости, остро развившиеся механические причины развития ОСН или острая эмболия легочной артерии.

Клиническая классификация может основываться на данных непосредственного физического исследования с целью выявления клинических симптомов и/или признаков застоя («влажные» или «сухие», если они имеются или отсутствуют) и/или периферической гипоперфузии («холодные» или «теплые», если они имеются или отсутствуют). Сочетание таких признаков позволяет выделить 4 группы больных с ОСН: «теплые» и «влажные» (хорошая перфузия и застой) - наиболее распространенный вариант; «холодные» и «влажные» (гипоперфузия и застой); «холодные» и «сухие» (гипоперфузия в отсутствие застоя) и «теплые и «сухие (компенсированные, хорошая перфузия в отсутствие застоя). Такая классификация может быть полезна для выбора терапии в начальной фазе лечения больного, а также предоставляет информацию о прогнозе. На рис. 2 представлена клиническая характеристика больных с ОСН в зависимости от наличия или отсутствия застоя и/или гипоперфузии, а на рис. 3 алгоритм ведения больных с ОСН в зависимости от их клинической характеристики в период острой фазы.

Рис. 2. Клиническая характеристика больных с ОСН в зависимости от наличия или отсутствия застоя и/или гипоперфузии. ОСН - острая сердечная недостаточность.

Рис. 3. Тактика лечения больного в острой фазе СН на основании определения клинической характеристики в период острой фазы. САД - систолическое артериальное давление; ОСН - острая сердечная недостаточность.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail