Новый вариант клинических рекомендаций по тактике ведения больных с сердечной недостаточностью Европейского общества кардиологов: наиболее важные изменения по сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2): 20-25

Просмотров : 64

Загрузок : 1

Как цитировать

Новый вариант клинических рекомендаций по тактике ведения больных с сердечной недостаточностью Европейского общества кардиологов: наиболее важные изменения по сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций. Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2):20-25.

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ОСН - острая сердечная недостаточность

САД - систолическое артериальное давление

СН - сердечная недостаточность

СНснФВЛЖ - СН со сниженной фракцией выброса

левого желудочка

СНсохрФВЛЖ - СН с сохраненной фракцией выброса

левого желудочка

СНсрФВЛЖ - СН со средней фракцией выброса

левого желудочка

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

НУП - натрийуретические пептиды

1. Представлено новое определение для формулировки диагноза у больных с сердечной недостаточностью (СН) и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в диапазоне от 40 до 49% - «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса левого желудочка - «СНсрФВЛЖ». По мнению авторов, выделение больных с СНсрФВЛЖ в качестве отдельной группы будет способствовать изучению характеристик больных с такой СН, а также патофизиологических звеньев СНсрФВЛЖ и подходов к ее лечению.

2. Даны более определенные рекомендации по использованию диагностических критериев сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНснФВЛЖ), СНсрФВЛЖ и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсохрФВЛЖ). Определение СНсохрФВЛЖ, СНсрФВЛЖ и СНснФВЛЖ представлено в табл. 1.

Таблица 1. Определение СНсохрФВЛЖ, СНсрФВЛЖ и СНснФВЛЖ Примечание. * - объективные клинические признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсохрФВЛЖ). ** - концентрация мозгового НУП более 35 пкг/мл и/или N-концевого предшественника мозгового НУП более 125 пкг/мл. СН - сердечная недостаточность; СНснФВЛЖ - сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; СНсрФВЛЖ - сердечная недостаточность со средней фракцией выброса левого желудочка; СНсохрФВЛЖ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; НУП - натрийуретические пептиды; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; УЛП - увеличение левого предсердия.

3. Представлен новый алгоритм диагностики СН в случае ее неострого развития с помощью оценки вероятности С.Н. Предлагаемый алгоритм представлен на рис. 1.

Рис. 1. Новый алгоритм диагностики СН в случае ее неострого развития. * - больные, которые сообщают о симптомах, типичных для СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, сниженная переносимость нагрузок, повышенная утомляемость, увеличение продолжительности восстановления после физической нагрузки, отеки лодыжек). ** - нормальный объем и функция желудочков и предсердий. СН - сердечная недостаточность; КБС - коронарная болезнь сердца; НУП - натрийуретические пептиды; N-МНУП - N-концевой предшественник мозгового НУП; МНУП - мозговой НУП.

4. Представлены рекомендации по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации по профилактике или отсрочке развития СН с клиническими проявлениями или профилактике смертельного исхода до развития клинических проявлений СН Примечание. АГ - артериальная гипертония; СН - сердечная недостаточность; КБС - коронарная болезнь сердца; ЛЖ - левый желудочек; ФР - факторы риска; СД - сахарный диабет; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; ИМ - инфаркт миокарда; ОЛТ - оптимальная лекарственная терапия.

5. Представлены показания к использованию нового препарата сакубитрил/валсартан - первого представителя класса блокатора рецепторов ангиотензина и ингибиторов неприлизина (angiotensin receptor neprilysin inhibitors - ARNIs).

6. Представлены изменения показаний к ресинхронизирующей терапии (табл. 3).

Таблица 3. Рекомендации по применению ресинхронизирующей терапии Примечание. * - данной рекомендации целесообразно следовать у больных с терминальной стадией СН, у которых в первую очередь будет применяться консервативное лечение, а не тактика, которая направлена на уменьшение выраженности симптомов и улучшение прогноза. РСТ - ресинхронизирующая терапия; СН - сердечная недостаточность; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; ОЛТ - оптимальная лекарственная терапия; ЭКС - электрокардиостимуляция; ПЖ - правый желудочек; СНснФВЛЖ - сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; ФП - фибрилляция предсердий; КВД - кардиовертер-дефибриллятор.

7. Предложена концепция раннего начала соответствующей терапии, которая согласуется с результатами исследований острой СН и подразумевает использование подхода, учитывающего «продолжительность периода до начала терапии», ранее принятого для лечения больных с острым коронарным синдромом.

8. Предложен новый алгоритм комбинированного подхода к установлению диагноза и определения тактики лечения больных с острой СН, который основывается на наличии или отсутствии застоя и/или гипоперфузии.

В разделе «Другие типы лекарственной терапии, применение которых рекомендуется у отдельных больных с клиническими проявлениями СН, соответствующей II-IV функциональному классу по классификации NYHA, и сниженной ФВ ЛЖ» указано, что прием сакубитрила/валсартана рекомендуется вместо приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с целью дальнейшего снижения риска госпитализаций по поводу утяжеления СН и смерти у амбулаторных больных с СНснФВЛЖ, у которых сохраняются клинические проявления, несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, включающей ингибитор АПФ, β-блокатор и антагонист минералокортикоидного рецептора. Причем отмечается, что для назначения сакубитрила/валсартана необходимо, чтобы у больного был повышен уровень натрийуретических пептидов (НУП) (повышение концентрации в крови мозгового НУП МНУП ≥150 пкг/мл или его N-концевого предшественника N-МНУП ≥600 пкг/мл, либо в случае госпитализации по поводу утяжеления СН в течение предшествующих 12 мес повышение концентрации в крови МНУП ≥100 пкг/мл или N-МНУП ≥400 пкг/мл), а также подтверждение способности переносить прием эналаприла по 10 мг 2 раза в сутки.

Новый алгоритм комбинированного подхода к установлению диагноза и определения тактики лечения больных с острой СН, который основывается на наличии или отсутствии застоя и/или гипоперфузии

Наиболее удобная классификация острой СН (ОСН) основывается на особенностях клинических проявлений в момент обращения за медицинской помощью, которая позволяет выявить больных с высоким риском развития осложнений и определить подходы к выбору определенной терапии, позволяя индивидуализировать лечение. В большинстве случае в момент обращения за медицинской помощью у больных регистрируется либо сохраненное систолическое артериальное давление - САД (в диапазоне от 90 до 140 мм рт. ст), либо повышенное САД (более 140 мм рт.ст.; гипертоническая ОСН). Лишь у 5-8% больных с ОСН в момент обращения за медицинской помощью имеется низкий уровень САД (т.е. менее 90 мм рт.ст.; гипотоническая ОСН), который связан с неблагоприятным прогнозом, особенно при наличии гипоперфузии.

При другом подходе к классификации больных разделяют в зависимости от наличия следующих факторов, способствующих развитию декомпенсации, или причин ее развития, при которых требуется лечение, направленное на их устранение или уменьшение выраженности: острый коронарный синдром, гипертонический криз, тахиаритмии или тяжелая брадикардия/нарушения проводимости, остро развившиеся механические причины развития ОСН или острая эмболия легочной артерии.

Клиническая классификация может основываться на данных непосредственного физического исследования с целью выявления клинических симптомов и/или признаков застоя («влажные» или «сухие», если они имеются или отсутствуют) и/или периферической гипоперфузии («холодные» или «теплые», если они имеются или отсутствуют). Сочетание таких признаков позволяет выделить 4 группы больных с ОСН: «теплые» и «влажные» (хорошая перфузия и застой) - наиболее распространенный вариант; «холодные» и «влажные» (гипоперфузия и застой); «холодные» и «сухие» (гипоперфузия в отсутствие застоя) и «теплые и «сухие (компенсированные, хорошая перфузия в отсутствие застоя). Такая классификация может быть полезна для выбора терапии в начальной фазе лечения больного, а также предоставляет информацию о прогнозе. На рис. 2 представлена клиническая характеристика больных с ОСН в зависимости от наличия или отсутствия застоя и/или гипоперфузии, а на рис. 3 алгоритм ведения больных с ОСН в зависимости от их клинической характеристики в период острой фазы.

Рис. 2. Клиническая характеристика больных с ОСН в зависимости от наличия или отсутствия застоя и/или гипоперфузии. ОСН - острая сердечная недостаточность.

Рис. 3. Тактика лечения больного в острой фазе СН на основании определения клинической характеристики в период острой фазы. САД - систолическое артериальное давление; ОСН - острая сердечная недостаточность.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail