Успешное лечение ахалазии кардии в структуре синдрома Allgrove методом пероральной эндоскопической миотомии у сибсов: клинический случай

Синдром Allgrove (синдром Triple-A) — редкое аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, одним из ключевых симптомов которого является ахалазия кардии. Ввиду вариабельности клинической картины и разного времени манифестации основных симптомов требуется высокая диагностическая настороженность даже при минимальных проявлениях дисфагии [1]. Особенностью течения ахалазии кардии у детей с синдромом Allgrove является преобладание респираторных нарушений и задержки физического развития над типичными жалобами на затруднение глотания.

В литературе описаны разные подходы к лечению ахалазии кардии при данном синдроме, включая лапароскопическую миотомию по Геллеру, баллонную дилатацию и пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ).

На основании анализа публикаций можно предположить, что представленный нами клинический случай является первым описанием успешного лечения ахалазии кардии у сибсов с синдромом Allgrove методом ПОЭМ в Российской Федерации.

Пациенты — сибсы: сестра (1992 года рождения) и брат (2008 года рождения).

Сестра. Родилась доношенной от физиологически протекавшей беременности. Родители клинически здоровы. С рождения отмечалась алакримия. До 9 лет развитие соответствовало возрасту, после чего диагностирована первичная надпочечниковая недостаточность, начата заместительная терапия. С 15 лет отмечено постепенное прогрессирование дисфагии. В течение длительного времени ввиду ее субкомпенсированного характера дополнительное обследование не проводилось.

Диагностика. В возрасте 20 лет на фоне усиления симптомов (8 баллов по шкале Eckardt) выполнена рентгеноскопия пищевода с барием, выявлены признаки ахалазии кардии. При эзофагогастродуоденоскопии отмечено затруднение прохождения эндоскопа через спазмированный нижний пищеводный сфинктер и выявлены признаки застойного неэрозивного эзофагита.

После установления диагноза ахалазии кардии с учетом анамнеза проведено генетическое исследование, выявившее варианты нуклеотидной последовательности в гене AAAS, ранее описанные как патогенные. Таким образом, подтвержден синдром Allgrove с классической триадой симптомов.

Динамика и исходы. На этапе диагностики патологии пищевода от выполнения манометрии высокого разрешения пациентка отказалась. Несмотря на это, по совокупности диагностических данных и с согласия пациентки принято решение о выполнении ПОЭМ как наиболее малоинвазивной и высокоэффективной операции для лечения ахалазии кардии. 24.05.2017 проведена ПОЭМ, общая протяженность которой составила 15 см. Продолжительность операции — 60 мин. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка выписана домой на 5-е сутки после операции. Осложнений не было. По настоящее время диспептических жалоб и затруднений при глотании у пациентки нет, однако комплаентность ее снижена, от контрольного инструментального обследования отказывается. Через 3 мес, 1 год, 3 года и 6 лет после операции проведены опросы для оценки степени дисфагии. На каждом этапе оценка дисфагии по Eckardt составляла от 1 до 0 баллов. В 2024 г., спустя 7 лет после ПОЭМ, пациентка родила доношенного ребенка. Во время беременности не отмечала дисфагию, диспептических жалоб не было.

Брат. Ребенок родился доношенным от физиологически протекавшей беременности. Как и у сестры, с рождения отмечалась алакримия, а с 9 лет — признаки первичной изолированной надпочечниковой недостаточности, в связи с которой назначена заместительная терапия. Примерно в тот же период появились симптомы умеренной дисфагии, преимущественно при употреблении плотной и вязкой пищи, сопровождавшиеся загрудинной болью и необходимостью запивания пищи водой.

Диагностика. В период с 9 до 14 лет отмечалось постепенное прогрессирование дисфагии, появление дневной и ночной регургитации, а также выраженного психологического дискомфорта, включая стремление к уединению во время и после приема пищи. В возрасте 14 лет при рентгеноскопии пищевода выявлены антиперистальтические спастические сокращения при сохраненном газовом пузыре желудка, а также задержка эвакуации бариевой взвеси из пищевода в области кардии до 20 с.

По данным манометрии высокого разрешения диагностирована ахалазия кардии III (спастического) типа: медиана интегрального давления релаксации (IRP) составила 21,2 мм рт.ст. (референсные значения <15 мм рт.ст.), при этом более 20% сокращений были преждевременными (спастическими) (рис. 1).

Рис. 1. Манометрическая картина до оперативного вмешательства (а, б).

Fig. 1.Manometric findings prior to surgical intervention (a, b).

На момент появления у мальчика симптомов дисфагии его сестре уже установлен диагноз синдрома Allgrove, что послужило основанием для проведения генетического обследования, в ходе которого выявлены аналогичные патогенные мутации гена AAAS.

Динамика и исходы. С учетом спастического (III) типа ахалазии кардии в соответствии с международными рекомендациями по ее лечению и при наличии информированного добровольного согласия законных представителей в мае 2023 г. пациенту выполнена ПОЭМ протяженностью 18 см (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки проведена контрольная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом, подтвердившая адекватную эвакуацию контрастного вещества и отсутствие послеоперационных осложнений (рис. 3). Через 3 мес после выполнения ПОЭМ проведены контрольная манометрия пищевода высокого разрешения, физикальный осмотр и анкетирование. Жалоб пациент не предъявлял. Оценка дисфагии по шкале Eckardt составила 1 балл, загрудинной боли не было; отмечена прибавка массы тела на 3 кг.

Рис. 2. Эндоскопические изображения этапов пероральной эндоскопической миотомии у пациента с синдромом Allgrove.

Fig. 2.Endoscopic images of the stages of peroral endoscopic myotomy in a patient with Allgrove syndrome.

Рис. 3. Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным веществом на 3-и сутки после пероральной эндоскопической миотомии у пациента с синдромом Allgrove.

Fig. 3.Esophagography with a water-soluble contrast agent on postoperative day 3 following peroral endoscopic myotomy in a patient with Allgrove syndrome.

По данным контрольной манометрии, медиана IRP составила 3,1 мм рт.ст. (референсные значения <15 мм рт.ст.), что свидетельствует об адекватной проходимости в области пищеводно-желудочного перехода (рис. 4).

Рис. 4. Манометрическая картина после пероральной эндоскопической миотомии у пациента с синдромом Allgrove (а, б).

Fig. 4.Postoperative manometric findings following peroral endoscopic myotomy in a patient with Allgrove syndrome (a, b).

Через 18 мес после ПОЭМ выполнены анкетирование, физикальный осмотр. При опросе мальчик жалоб не предъявлял, дисфагии, загрудинной боли нет, оценка дисфагии по шкале Eckardt составила 0 баллов. Ребенок в рационе не ограничен, пищу не запивает, клинических симптомов гастроэзофагеального рефлюкса не отмечает. В течение 18 мес послеоперационного наблюдения мальчик прибавил в весе 10 кг (58 кг), вырос на 8 см (172 см). Через 22 мес после ПОЭМ выполнена рентгеноскопия пищевода с барием, показавшая адекватную эвакуацию бариевой взвеси из пищевода в желудок (рис. 5).

Рис. 5. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью через 22 мес после пероральной эндоскопической миотомии у пациента с синдромом Allgrove.

Fig. 5.Barium esophagography performed 22 months after peroral endoscopic myotomy in a patient with Allgrove syndrome.

Комплаентность родителей и пациента снижена, от выполнения эзофагогастродуоденоскопии по настоящее время они отказываются, обосновывая отказ отсутствием жалоб. Наблюдение будет продолжено.

Прогноз в отношении дисфагии благоприятный, поскольку эффективность ПОЭМ, по данным исследований, сопоставима с эффективностью других оперативных вмешательств при ахалазии кардии или превышает ее.

Синдром Allgrove (синдром Triple-A) впервые описан в 1978 г. J. Allgrove, который заподозрил генетическую природу заболевания [1]. В литературе описаны как не полностью сформированные до классической триады синдромы, так и варианты с дополнительными клиническими проявлениями, такими как неврологический дефицит, умственная отсталость, амиотрофия и другие. В таких случаях принято говорить о синдромах 2A, 4A, 5A [2]. Имеются различия как в степени выраженности симптомов заболевания, так и во времени их манифестации. Причина заболевания — мутация в гене AAAS, который кодирует белок ALADIN и расположен на хромосоме 12q13. В настоящее времени описано несколько десятков патогенных мутаций гена AAAS [3].

Ахалазия кардии — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением перистальтики пищевода и недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера в ответ на акт глотания. Основными клиническими проявлениями заболевания являются дисфагия, регургитация, рвота, загрудинная боль и снижение массы тела.

У детей указанные симптомы нередко выражены умеренно. В клинической картине могут преобладать задержка физического развития, рецидивирующие респираторные заболевания, обусловленные хронической аспирацией содержимого пищевода, а также психоэмоциональные нарушения. Это затрудняет своевременную диагностику ахалазии кардии, способствует выявлению заболевания на более поздних стадиях и, вероятно, приводит к недооценке его распространенности в педиатрической популяции.

Необходимый перечень диагностических исследований при подозрении на ахалазию кардии включает в себя рентгеноскопию пищевода с барием, эзофагогастродуоденоскопию и манометрию пищевода. «Золотым стандартом» диагностики ахалазии кардии, в том числе у детей, является манометрия высокого разрешения, которая позволяет детально оценить функциональный статус пищевода и оптимально выбирать оперативную тактику при разных типах ахалазии (согласно Чикагской классификации нарушений моторики пищевода 4.0) [4, 5].

Манометрия пищевода у детей имеет особенности. С целью минимизации дискомфорта исследование чаще выполняется в условиях частичной седации на время установки манометрического зонда. У детей типичны множественные артефакты, связанные с беспокойством ребенка и неконтролируемыми глотками, поэтому требуется наличие определенного опыта у исследователя. Несмотря на сложности и ограничения, учитывая ценность информации, получаемую в ходе исследования, профессиональные сообщества рекомендуют метод для диагностики нарушений перистальтики пищевода, чаще сосредоточивая методику в центрах третьего уровня [6].

Хирургическое лечение ахалазии кардии, в том числе при синдроме Allgrove, как правило, представлено лапароскопической кардиомиотомией. Так, например, одному из самых маленьких пациентов с синдромом Allgrove операцию Геллера для лечения ахалазии кардии выполнили в возрасте 8 мес жизни [7]. Описан случай детей-сибсов с синдромом Allgrove, которым в связи с неэффективнностью повторных сеансов баллонной кардиодилатации выполнена операция Геллера [8].

Общая протяженность лапароскопической миотомии составляет 7—8 см, что объясняется особенностями доступа. Обнаружено, что такой длины рассечения мышечного слоя достаточно не во всех случаях, и примерно у 20% больных происходит рецидив симптоматики за счет сокращений спастического характера, сохраняющихся выше зоны миотомии. Эти сокращения выявляются при проведении манометрии высокого разрешения и могут быть в структуре II, III типа ахалазии кардии (согласно Чикагской классификации нарушений моторики пищевода).

В 2010 г. профессор H. Inoue предложил для лечения ахалазии кардии ПОЭМ, которая позволяет выполнить рассечение мышечного слоя любой протяженности [9]. В настоящее время эта операция применяется во многих странах как безопасная и высокоэффективная методика. В силу ряда причин детям ПОЭМ выполняется реже, несмотря на то что это вмешательство рекомендовано Обществом американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) для лечения ахалазии кардии как у взрослых, так и у детей. Со временем ПОЭМ получила несколько модификаций и в том числе может быть выполнена с одномоментной эндоскопической антирефлюксной фундопликацией.

У детей, так же как у взрослых, встречаются все манометрические варианты ахалазии кардии [10—14]. Поэтому для лечения ахалазии, особенно ее третьего, или спастического, варианта, все больше специализированных детских центров в мире используют ПОЭМ, в том числе у детей с синдромом Allgrove [15, 16]. Большинство работ показывают как краткосрочную безопасность, так и долгосрочную эффективность ПОЭМ у детей и подростков [13, 14]. Методика может быть использована как в случае неэффективности других методов лечения, так и в качестве первичной оперативной тактики.

Первая публикация, посвященная успешному лечению ахалазии кардии в структуре синдрома Allgrove методом ПОЭМ у взрослого пациента, представлена в Японии в 2017 г. [17]. В последующем данная методика получила распространение как эффективный и малоинвазивный подход к лечению ахалазии у пациентов с синдромом Allgrove, в том числе при наличии сопутствующей патологии [18].

С учетом анализа данных литературы представленный нами клинический случай, вероятно, является первым описанием успешного применения ПОЭМ у сиблингов с синдромом Allgrove в Российской Федерации.

Особенностью ахалазии кардии в структуре синдрома Allgrove является генетическое наследование, соответственно, необходимы диагностическая настороженность и исключение заболевания у сибсов и родственников.

Если у пациентов с синдромом Allgrove выявляются жалобы на дисфагию, то необходимо выполнить исследования: эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка с барием, манометрию пищевода высокого разрешения. При выполнении манометрии высокого разрешения у больных с синдромом Allgrove могут быть выявлены разные типы ахалазии. Объем миотомии у больных с синдромом Allgrove, как и у больных идиопатической ахалазией кардии, следует определять согласно данным манометрии высокого разрешения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.