Введение

Псевдоопухоль — это редко встречающаяся, как правило, одиночная доброкачественная стромальная опухоль неизвестной этиологии, локализующаяся в подслизистом слое различных отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Клинические проявления у пациентов с данным видом образований во многом зависят от локализации процесса [2]. Наиболее типичное расположение — подслизистый слой стенки желудка. J. Vaněk в 1949 г. в своей работе описал шесть опухолей антрального и пилорического отделов желудка, назвав их «гранулема с эозинофильной инфильтрацией» (второе название — опухоль Ванека), а также акцентировал внимание читателей на хорошо развитом кровоснабжении, характерном для псевдоопухоли. Помимо этого, J. Vaněk дал подробное описание цитоархитектоники обнаруженных им псевдоопухолей, объясняя реактивную пролиферацию ответом на хроническое воспаление в стенке несущего органа [3].

Предложено большое количество обозначений/наименований псевдоопухоли: «эозинофильная гранулема», «гранулобластома», «фиброма желудка с эозинофильной инфильтрацией», «воспалительная фиброзная опухоль», «воспалительный фиброзный полип» [4]. На наш взгляд, оба наиболее часто встречающихся термина — «полип» и «псевдоопухоль» — уместны. Полип — это не что иное, как доброкачественное новообразование, поэтому употребление этого термина не должно считаться ошибочным [5]. Однако чтобы избежать разночтений, далее в настоящей статье мы будем употреблять термин «псевдоопухоль».

Версия о воспалительной этиологии псевдоопухоли была верной, но неполной. В развитии псевдоопухоли участвует ген рецептора тромбоцитарного фактора роста A (PDGFRA). Герминальная мутация в проксимальном цитоплазматическом домене или, как его часто называют, юкстамембранном домене, 12-го экзона PDGFRA приводит к димеризации рецептора без участия лиганда, что ведет к модуляции работы активного центра и потере контроля над процессом пролиферации клеток под воздействием тирозинкиназ. Особо примечателен факт сходства мутаций в генах PDGFRA и KIT. Мутации, проявляющиеся точно так же, как и в случае PDGFRA, обнаруживаются в схожих локусах гена KIT. За активацию рецептора без лиганда в этих генах отвечают мутации в 11-м и 12-м экзонах соответственно. Мутации гена KIT характерны для гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО), как и мутации в гене PDGFRA. Их клиническая значимость заключается в том, что эти мутации являются точками приложения таргетной терапии, в частности тирозинкиназных ингибиторов (иматиниб, сунитиниб и регорафениб) [6—8].

На сегодняшний день в Российской Федерации нет клинических рекомендаций по лечению псевдоопухолей толстой кишки, как и отдельной нозологии с таким названием. Формулировка диагноза «псевдоопухоль» больше носит патолого-анатомичский характер, нежели клинический, поэтому рациональным вариантом курации пациента с псевдоопухолью толстой кишки следует считать тактику в соответствии с лечением больных с полипами желудочно-кишечного тракта [9]. Решение о необходимости и объеме хирургического вмешательства в первую очередь должно быть основано на результатах всестороннего обследования пациента: на количестве образований, их локализации, степени инвазии в стенку органа и наличии осложнений (например, хроническое рецидивирующее кровотечение) [10]. В литературе описаны случаи проведения как миниинвазивных внутрипросветных эндоскопических полипэктомий [11], так и более агрессивных методов лечения, таких как резекция илеоцекального угла [12]. Представленный нами клинический случай интересен нетипичной клинической картиной для новообразования из группы полипов.

Клинический случай

Пациент И., 20 лет, ранее находился на лечении в лечебном учреждении, куда поступил в экстренном порядке с клинической картиной толстокишечного кровотечения. Тогда же при колоноскопии в проксимальном отделе сигмовидной кишки выявлено подслизистое образование на перекрученной ножке, диаметром около 2 см, занимающее весь просвет кишки на протяжении 8 см. Поверхность его изъязвлена, имелись фиксированные старые сгустки крови, признаков кровотечения на момент исследования не было. В просвете прямой и сигмовидной кишки обнаружены множественные сгустки крови темно-вишневого цвета. Макроскопически данное образование расценено как липома с изъязвлением слизистой оболочки, осложненная состоявшимся кровотечением. Биопсия опухолевидного образования сигмовидной кишки не выполнялась ввиду крайне высокого риска кровотечения и, вероятнее всего, была бы малоинформативной в связи с подслизистым расположением. В связи со значительными размерами новообразования принято решение о ведении пациента консервативным способом. Назначена гемостатическая терапия, на фоне которой рецидива толстокишечного кровотечения не было. По мере стабилизации состояния пациенту предложено плановое хирургическое лечение (левосторонняя гемиколэктомия), от которого он отказался. Через 1 сут после выписки пациента стали беспокоить боль в животе умеренной интенсивности, затруднение отхождения газов и кала, вздутие живота. В связи с этим пациент повторно самостоятельно обратился в ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ» с жалобами на тошноту, рвоту; повторное выделение крови из прямой кишки отрицал. При сборе анамнеза большое внимание уделено анамнезу жизни. Беременность у матери пациента протекала без особенностей, рос и развивался соответственно возрасту. Следует отметить, что в возрасте 17 лет консультирован детским хирургом и врачом-гастроэнтерологом в связи с жалобами на кровь в стуле и периодические боли в животе, но в связи с поступлением в высшее учебное заведение не обследовался. Вакцинирован согласно национальному календарю, медицинских отводов не было. Хронические заболевания отрицал. Наследственный анамнез по злокачественным новообразованиям у пациента не отягощен. При объективном осмотре живот незначительно вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левых отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Объемные образования при пальпации в брюшной полости отчетливо не определялись. Симптом «шума плеска» отрицательный. Аускультативно перистальтика резко ослаблена. При проведении ректального исследования оотмечено, что перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке патологических выделений не определялось. Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный и осумкованный газ не определялся, желудок расположен типично, в петлях тонкой кишки отмечалось наличие газа, а также единичные горизонтальные уровни жидкости. Рентгенологическая картина соответствовала частичной тонкокишечной непроходимости. В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз (до 13,5 тыс. без сдвига лейкоцитарной формулы), признаков анемии на фоне перенесенного кровотечения не было (Hb 157 г/л, эр. 5,0×10⁶/мкл, гематокрит 42,3%). По данным биохимического анализа крови белково-энергетическая, печеночная и почечная недостаточность не обнаружена. Однако имелись некоторые электролитные нарушения в виде гипонатриемии (Na 133,6 ммоль/л), снижения уровня общего железа до 3,2 мкмоль/л и повышения C-реактивного белка до 20,5 мг/л. Пациенту выполнена повторная колоноскопия: весь просвет дистального отдела сигмовидной кишки был заполнен крупным опухолевидным образованием, плотно контурирующим со стенкой кишки по всей окружности. Опухоль была обильно покрыта налетом фибрина с начальными признаками нарушения кровоснабжения. С техническими трудностями удалось осмотреть проксимальный край опухоли. Новообразование располагалось на складке слизистой оболочки, ножка его отчетливо не определялась. Установлен предварительный клинический диагноз: опухоль сигмовидной кишки, осложненная инвагинацией с развитием частичной толстокишечной непроходимости, а также начинающимися явлениями распада в связи с эндоскопически выявленными изменениями на поверхности опухоли.

Для определения дальнейшей тактики пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в проксимальном отделе сигмовидной кишки выявлено подслизистое инкапсулированное образование размерами 8×6 см, практически полностью обтурирующее просвет (рис. 1, а).

Рис. 1. Компьютерная томограмма брюшной полости, пациент И., 20 лет.

а — аксиальная проекция, опухоль проксимального отдела сигмовидной кишки, обтурирующая просвет; б — фронтальная проекция, опухоль проксимального отдела сигмовидной кишки с инвагинацией.

По своей плотности образование скорее соответствовало жировой мягкотканной структуре. Опухоль узким каналом через стенку кишки сообщалась с мезоколоном. В ножке образования визуализировались сосудистые структуры. Имела место инвагинация проксимальных отделов сигмовидной кишки в ее дистальные отделы (рис. 1, б). Согласно данным КТ, образование можно было трактовать как ангиолипому. В связи с этим данные пациента обсуждены на мультидисциплинарном консилиуме с участием колоректальных хирургов, онкологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов. Учтены локализованный характер опухолевого процесса, наличие инвагинации и ранее перенесенное кровотечение, принято решение о лапароскопической резекции левых отделов ободочной кишки с D2-лимфаденэктомией.

Интраоперационно выявлен скудный серозный выпот в малом тазу, также отмечалась инвагинация сигмовидной кишки (протяженностью до 10 см). Других патологических изменений органов брюшной полости не было. При инструментальной пальпации опухоль определялась на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки. С помощью тракции инструментами инвагинация расправлена. Произведена резекция нисходящей и сигмовидной кишки с отступлением от опухоли в обе стороны, после чего сформирован двурядный ручной десцендосигмоанастомоз бок в бок.

При исследовании удаленного операционного препарата в просвете резецированного участка ободочной кишки определялось образование размерами 7,5×4,0×4,0 см на ножке (рис. 2). Поверхность образования изъязвлена. При гистологическом исследовании атипичных клеток не было. Микроскопически образование сигмовидной кишки представляло собой разросшийся в подслизистом слое пул веретеновидных клеток, также наблюдались следы пролиферации мелких сосудов, что с большой вероятностью может быть признаком неоангиогенеза. Строма образования отличалась миксоидными изменениями и неравномерно выраженной воспалительной инфильтрацией, обильной эозинофилией и отеком. В области изъязвленной поверхности — очаговый некроз и нейтрофильная инфильтрация, мелкие кровоизлияния (рис. 3). В жировой клетчатке обнаружено три лимфатических узла с синусовым гистиоцитозом и гипоплазией фолликулов. В целом морфологическая картина расценена как воспалительная фиброзная опухоль сигмовидной кишки.

Рис. 2. Интраоперационное фото, пациент И., 20 лет: резецированный фрагмент ободочной кишки с опухолью.

Рис. 3. Гистологическая картина удаленной опухоли сигмовидной кишки.

Увеличение ×200, окраска гематоксилином и эозином.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 6-е сутки после хирургического лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 1 год состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. По данным колоноскопии и эзофагогастродуоденоскопии органической патологии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта не было.

Обсуждение

В связи с отсутствием понимания этиологии псевдоопухолей толстой кишки и реальной распространенности в популяции вопрос риска малигнизации таких образований остается до конца неразрешенным. Ранее описано сходство молекулярно-генетического профиля опухолей ГИСО и псевдоопухолей, и невозможно не принимать во внимание роль определения мутации PDGFRA в дифференциальной диагностике KIT-отрицательных опухолей ГИСО и других мезенхимальных опухолей [13, 14]. В последние годы появились данные о том, что мутация в гене PDGFRA может проявляться так называемым ГИСО-plus синдромом. Зарегистрировано небольшое количество семей с герминальными мутациями PDGFRA в экзонах 12, 14 и 18, лежащих в основе аутосомно-доминантной наследственной патологии, которая в настоящее время называется «синдром PDGFRA» или «синдром ГИСО-plus». Фенотипические проявления этого редкого синдрома включают множественные желудочно-кишечные опухоли ГИСО и псевдоопухоли [15, 16].

В сравнительном исследовании образцов опухолевой ткани разных типов неоплазий во всех исследованных KIT-отрицательных опухолях ГИСО определялась мутация PDGFRA, что нельзя игнорировать, изучая генетику ВФП [9, 10]. При поиске литературы в открытых источниках (PubMed, MedLine, EmBase, Google Scholar, eLibrary) по ключевым словам мы не обнаружили сообщений о достоверно известной малигнизации псевдоопухолей. Разработка программ скрининга озлокачествления именно этого гистологического подтипа полипов не видится нам оправданной из-за редкости данной патологии.

Заключение

Описанный клинический случай подчеркивает особенность манифестации псевдоопухолей толстой кишки — казуистичность. Опухоли у подростков и молодых людей практически всегда можно отнести к орфанным заболеваниям при их редкой частоте выявления в популяции. Псевдоопухоль, будучи полипом, относится к группе неоплазий, несмотря на отсутствие признаков злокачественного роста. При невозможности проведения скрининга, реального риска малигнизации и регламентирующих алгоритмов действий современному клиницисту важно помнить о вероятности развития нетипичной клинической картины довольно редкой, разнообразной в своих проявлениях патологии, такой как псевдоопухоль толстой кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.