Введение
Главная ценность колоноскопии как скринингового метода зависит от качества проведенного осмотра слизистой оболочки толстой кишки, а результаты являются решающим фактором для определения интервала времени между данной колоноскопией и последующей. Основные показатели эффективности выполнения колоноскопии включают уровень адекватной подготовки толстой кишки, показатель интубации слепой кишки (тотальный осмотр всех отделов кишки) и показатель выявления аденом (adenoma detection rate — ADR). Низкое качество подготовки кишечника может повлиять на точность диагностики и терапевтическую безопасность [1—3].
Несмотря на существующие различные виды подготовки кишечника к колоноскопии с использованием различных препаратов, объемов принимаемого раствора полиэтиленгликоля и новых малообъемных препаратов, дополнительных слабительных средств, эндоскопические центры обычно назначают одинаковые схемы подготовки вне зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. С целью уменьшения количества неподготовленных пациентов необходимо выделять группы с высоким риском недостаточной для осмотра кишечника (неадекватной) подготовки [4, 5]. В эти группы входят пациенты с циррозом печени, хроническими запорами, сахарным диабетом, резекцией толстой кишки в анамнезе, с ожирением, курящие, а также те, кто принимает трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) и опиоидные обезболивающие препараты (трамадол, таргин, морфин и др.) [6, 7]. Кроме того, необходимо учитывать недостаточно хорошую переносимость пациентами этапов подготовки, проявляющуюся вздутием живота, тошнотой, болями в животе по ходу ободочной кишки спастического характера, неполным опорожнением кишечника после приема слабительных препаратов и другими жалобами. Введение в схему подготовки дополнительных средств, таких как пеногасители и спазмолитики, может повысить качество подготовки кишечника и улучшить ее переносимость у пациентов группы высокого риска [2]. Симетикон — кремнийорганическое соединение группы полидиметилсилоксанов, обладающее свойствами пеногасителя, используемого для уменьшения вздутия живота, дискомфорта или боли, вызванных чрезмерным газообразованием, часто используется современными гастроэнтерологами, терапевтами и педиатрами. В 2019 г. данный препарат впервые включен в новые международные рекомендации по подготовке кишечника к колоноскопии в качестве пеногасителя, так как уменьшает пенообразование, повышает качество очищения кишечника, способствует улучшению визуализации эпителиальных новообразований во время колоноскопии [8, 9]. Важными аргументами для включения симетикона как дополнительного препарата при подготовке и проведении колоноскопии явились данные исследований о снижении выраженности нежелательных явлений, а также повышение показателя выявления аденом толстой кишки — ключевого индикатора качества проводимой колоноскопии с целью скрининга колоректального рака и предраковой патологии [10, 11]. Механизмом действия симетикона как пеногасителя является уменьшение поверхностного натяжения на границе между жидкостью и пузырьками газа, благодаря чему нормализуется всасывание газа через слизистую оболочку кишки и облегчение его транзита по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), в результате чего может уменьшаться внутрипросветное давление. Эти свойства и могут быть использованы при включении препарата в схему подготовки к колоноскопии для уменьшения вздутия живота и боли в животе, снижения повышенного газообразования, особенно у пациентов с плохой переносимостью подготовки. Вполне обоснованно и применение препарата в процессе эндоскопического исследования для удаления пенистого секрета и улучшения визуализации слизистой оболочки кишки [12, 13].
В последние годы симетикон все чаще стали применять для улучшения визуализации слизистой оболочки при эндоскопических исследованиях пищеварительного тракта, разводя его водой и вводя в просвет через дополнительный ирригационный канал эндоскопа или шприцем через биопсийный канал во время колоноскопии (рис. 1, 2) [14—16].
Рис. 1. Пенистый секрет в просвете кишки затрудняет визуализацию слизистой оболочки и требует дополнительного отмывания секрета с помощью раствора пеногасителя (симетикона).
Рис. 2. Эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (колоноскопия).
а — пенистый секрет, находящийся в небольшом количестве на поверхности слизистой оболочки ободочной кишки препятствует визуализации эпителиального новообразования; б, в — после отмывания поверхности слизистой оболочки с помощью симетикона эпителиальное новообразование обнаружено в зоне, ранее закрытой пенистым секретом.
Однако исследования показали, что симетикон обнаруживается в ирригационном канале эндоскопа, несмотря на выполнение всех этапов ручной и машинной обработки, включая дезинфекцию высокого уровня [17]. Согласно данным, полученным группой исследователей и опубликованным M.T. Barakat и соавт., симетикон может способствовать появлению биопленки на материале каналов эндоскопа и последующему росту там патогенных микроорганизмов при недостаточной очистке, в первую очередь, ирригационного канала эндоскопа [18]. На основании этих данных некоторые производители эндоскопической техники запрещают добавлять симетикон в ирригационные системы с целью отмывания пенистого содержимого, находящегося в просвете и на стенках кишечника [19]. Международные рекомендации также не предполагают применение этого препарата для приготовления раствора, используемого в ирригационных эндоскопических системах [20]. Поэтому в ряде случаев врачи-эндоскописты прибегают к ручному введению симетикона во время процедуры через клапан биопсийного канала эндоскопа при наличии этого лекарственного средства в перечне препаратов больницы, используемых при проведении колоноскопии. Такой способ введения симетикона увеличивает время, затрачиваемое на поэтапное отмывание пенистого секрета с целью полной визуализации поверхности слизистой оболочки, а, следовательно, и время проведения всей колоноскопии [21], что особенно важно при организации работы высокопотоковых центров амбулаторной эндоскопии, создаваемых в нашей стране.
Спазмолитики — еще одна группа препаратов, рассматриваемых с точки зрения повышения качества исследования, снижения болевых ощущений при проведении колоноскопа и воздействия на повышенный тонус сфинктеров толстой кишки, снижения спастических сокращений и повышенной спонтанной перистальтики толстой кишки.
Особую группу представляют пациенты с синдромом раздраженного кишечника, у которых, по данным T. Muzukami и соавт., наблюдаются эндоскопические признаки нарушения моторики толстой кишки в виде выраженной активной перистальтики кишки и сегментарных спазмов, а также сокращений кишки, которые не исчезают полностью через 8 мин после введения спазмолитического препарата [22]. При колоноскопии наблюдаются спонтанная выраженная перистальтика и спазм, которые препятствуют продвижению эндоскопа вперед. Выраженный спазм сфинктеров и стенозирование просвета кишки затрудняют выведение жидкости и кишечного содержимого из просвета. Сегментарные кольцевидные сужения в одной зоне определяются вместе с расширенным просветом кишки вне спазмированных участков, влияющих на транзит кишечного содержимого (рис. 3, 4).
Рис. 3. Эндоскопические признаки нарушения моторики кишки во время исследования.
а — нормальная эндоскопическая картина без признаков нарушения моторики; б — спонтанная активная перистальтика у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи; в — признаки нарушения моторики в виде сегментарного спазма кишки, кольцеобразные сужения у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запора. Адаптировано по T. Mizukami и соавт. [22].
Рис. 4. Рентгенологическая картина нарушения моторики толстой кишки с преобладанием спазмов в виде сужения просвета кишки.
Рентгенограмма с двойным контрастированием показывает наличие спазма в ободочной кишке (левые отделы). Спазм представляет собой суженную область (показано стрелкой). Спазм у пациента с синдромом раздраженного кишечника сопровождается болевым синдромом и запором. (Данные Science Photo Library).
Проводится активный поиск препаратов со спазмолитическим действием для местного введения через просвет биопсийного канала колоноскопа с целью снижения тонуса толстой кишки и улучшения визуализации образований, расположенных в зоне спазмированных участков и снижения времени проведения колоноскопа в просвет купола слепой кишки [23].
Исследование японских авторов показало эффективность применения нового препарата на основе растительных компонентов, включающих корень солодки и пиона: уменьшение спазма кишечника во время проведения колоноскопии и повышение показателей визуализации слизистой оболочки ободочной кишки [24]. В настоящее время данных об эффективности применения спазмолитических препаратов на этапе подготовки к колоноскопии недостаточно. В обзорной статье австралийских исследователей приведены результаты положительного влияния отдельных спазмолитиков (системного действия или вводимых непосредственно в просвет кишечника во время колоноскопии) на показатели эффективности колоноскопии: качество подготовки кишечника, частоту выявления полипов, время проведения колоноскопа до купола слепой кишки и количество тотальных колоноскопий, а также на переносимость колоноскопии [25]. Новым направлением в использовании спазмолитиков и пеногасителей при подготовке к колоноскопии является фокус на применение перорального комбинированного препарата Метеоспазмил, включающего в себя два компонента — спазмолитик алверина цитрат и симетикон. Показана эффективность препарата Метеоспазмил в отношении уменьшения времени достижения купола слепой кишки и общего времени проведения колоноскопии при включении его в схему подготовки пациента [26]. Первый компонент этого препарата — спазмолитик алверина цитрат — влияет на перистальтику кишечника и висцеральную чувствительность. Препарат блокирует потенциал-зависимые и рецептор-зависимые кальциевые каналы в клетках гладких мышц, благодаря чему устраняет мышечный спазм. Алверин также предотвращает передачу нервных импульсов по афферентным нервным волокнам, воздействуя на 5HT1A- и 5HT3-серотониновые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре ЖКТ, что приводит к повышению порога болевой чувствительности. Благодаря двойному механизму действия, алверин способствует нормализации моторики и уменьшению боли [27]. Такой эффект препарата может оказывать положительное влияние на переносимость подготовки, в первую очередь, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
Цель исследования — оценить влияние препарата Метеоспазмил на эффективность и переносимость подготовки к колоноскопии.
Материал и методы
В ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» (Ярославль) проведено исследование по оценке влияния препарата Метеоспазмил (Алверина цитрат 60 мг + Симетикон 300 мг) на переносимость и эффективность подготовки к колоноскопии у лиц с повышенным риском некачественной очищения кишечника. В рамках этого проспективного одноцентрового сравнительного рандомизированного исследования выполнено сравнение двух групп пациентов, принимавших для подготовки к колоноскопии раствор осмотического слабительного препарата Эзиклен [28] в двухэтапном режиме приема (сплит-режим), пациентам второй группы к препарату Эзиклен добавлен препарат Метеоспазмил [29]. Колоноскопия выполнена двумя врачами-эндоскопистами с опытом работы более 20 лет на оборудовании экспертного уровня. Нами рандомизировано 65 пациентов в возрасте от 32 до 69 лет в одну из двух групп: первая группа (Метеоспазмил «–») — Эзиклен в двухэтапном режиме приема (n=32); вторая группа (Метеоспазмил «+») — Эзиклен + Метеоспазмил в двухэтапном режиме приема (n=33). Все включенные в исследование пациенты имели как минимум один из факторов риска плохой подготовки кишечника к колоноскопии или плохой переносимости такой подготовки в анамнезе: хронические запоры, курение, сахарный диабет, дивертикулез толстой кишки, ожирение (индекс массы тела ≥35, синдром раздраженного кишечника). Характеристика пациентов двух исследуемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Характеристика | Метеоспазмил «+» (n=32) | Метеоспазмил «–» (n=33) |
| Средний возраст, годы | 54,8 | 51,5 |
| Мужчины, n (%) | 6 (18,7) | 9 (27,7) |
| Женщины, n (%) | 26 (81,3) | 24 (72,3) |
| Синдром раздраженного кишечника, n (%) | 11 (34,4) | 9 (27,3) |
| Запоры, n (%) | 8 (25) | 5 (15,2) |
| Дивертикулез, n (%) | 7 (21,9) | 8 (24,2) |
| Ожирение, n (%) | 6 (18,8) | 11 (33,3) |
Выбор малообъемного однолитрового препарата Эзиклен для подготовки толстой кишки к колоноскопии обусловлен его прогнозируемо высоким качеством очистки кишечника, уровнем безопасности и переносимости [30, 31]. Эзиклен является осмотическим слабительным средством и представляет собой концентрат (Трисульфат) для приготовления раствора для приема внутрь, расфасованный в 2 флакона, каждый из которых содержит: натрия сульфат (безводный) 17,510 г, магния сульфат (гептагидрат) 3,276 г, калия сульфат (безводный) 3,13 г, ароматизаторы. Прием препарата Эзиклен осуществляли в виде разделенной дозы: 1-я доза — вечером перед колоноскопией (с 18:00 до 19:00), 2-я доза — утром в день колоноскопии. После приема каждой дозы следовало пить воду 1 л или столько же прозрачной жидкости в течение следующего часа. Всего объем потребляемой жидкости составляет 3 л, принимаемых перорально до колоноскопии. Прием Эзиклена и дополнительной необходимой жидкости должен быть завершен как минимум за 3 часа и не более чем за 5 часов до проведения колоноскопии [28].
Метеоспазмил представляет собой капсулы для приема внутрь и является комбинированным препаратом, содержащим два действующих вещества: Алверина цитрат 60 мг и Симетикон 300 мг. Алверина цитрат является миотропным спазмолитиком без М-холинолитической активности и оказывает регулирующее действие на моторику пищеварительного тракта, при этом не вызывая развития гипотонии гладкой мускулатуры [29]. Симетикон представляет собой смесь полидиметилсилоксанов, которая снижает поверхностное натяжение пузырьков воздуха, что приводит к их исчезновению, он не всасывается в кровь и поэтому считается безопасным [10]. В результате уменьшается общее количество газа в кишечнике и снижается внутрипросветное давление. Прием препарата Метеоспазмил осуществляли по 1 капсуле 2 раза накануне колоноскопии и по 1 капсуле утром в день исследования.
Качество подготовки кишечника оценено по шкале Оттава, которая используется в клинических исследованиях для истинной оценки качества подготовки кишечника без предварительного отмывания содержимого. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает возможность осмотра слизистой оболочки кишки и дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Оценка возможности осмотра слизистой оболочки предусматривает градацию от 0 до 4 баллов в каждом сегменте:
— отличная (0) — слизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется, минимальное количество остаточной жидкости;
— хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки, минимальное количество мутной жидкости;
— достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы, приемлемая визуализация слизистой оболочки;
— плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы, необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки;
— неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру, отмыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.
Количество жидкости во всей кишке оценивают от 0 до 2 баллов (рис. 5) [1].
Рис. 5. Шкала Оттава, используемая для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, в том числе при проведении клинических исследований [21].
Результаты
Оценивая качество подготовки к колоноскопии, можно заключить, что отличная и хорошая подготовка достигнута у всех пациентов, включенных в исследование. Пациентов с «неадекватной» подготовкой (оценка по шкале Оттава более 9 баллов) ни в одной из групп не было (рис. 6).
Рис. 6. Качество подготовки толстой кишки по шкале Оттава у пациентов двух групп.
Синими столбцами отмечены результаты качества подготовки пациентов, получавших дополнительно препарат Метеоспазмил в комбинации с Эзикленом (группа Метеоспазмил «+»), оранжевые столбцы — результаты качества подготовки пациентов, получавших только препарат Эзиклен (группа Метеоспазмил «–»).
Мы проанализировали наличие пенистого секрета в просвете толстой кишки, который во время колоноскопии может ухудшить качество очистки и визуализации поверхности слизистой оболочки. Метеоспазмил «+» Наличие пенистого содержимого в кишечнике при колоноскопии обнаружено только у 3,1% пациентов группы Метеоспазмил «+», что ниже, чем у пациентов группы Метеоспазмил «–» — 61% (p<0,001) (рис. 7).
Рис. 7. Наличие пенистого секрета в просвете толстой кишки.
М «+» — группа Метеоспазмил «+»; М «–» — группа Метеоспазмил «–». Синий цвет — наличие пенистого секрета; оранжевый цвет — отсутствие секрета.
Следующим важным результатом исследования явилась оценка временных показателей проведения колоноскопии. Установлено, что общее время проведения исследования у пациентов группы Метеоспазмил «+» составило 12,4 мин, что меньше, чем у пациентов группы Метеоспазмил «–» — 14,8 мин (p=0,04). Причем различия получены по оценке времени проведения колоноскопа до купола слепой кишки (группа Метеоспазмил «+» — 3,8 мин, Метеоспазмил «–» — 5,6 мин, p<0,001) и по времени выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала, что является важным показателем качества скрининговой колоноскопии (группа Метеоспазмил «+» — 8,4 мин, группа Метеоспазмил «–» — 10,7 мин, p<0,001) (рис. 8).
Рис. 8. Время интубации слепой кишки (слева) и время выведения эндоскопа (справа).
М «+» — группа Метеоспазмил «+»; М «–» — группа Метеоспазмил «–».
При анализе переносимости пациентами подготовки к колоноскопии мы установили, что вздутие живота отмечалось у 12% пациентов группы Метеоспазмил «–». Доля пациентов группы Метеоспазмил «+», отмечавших вздутие живота, была ниже — 3,1% (p<0,001) (рис. 9). Общая переносимость подготовки оценена пациентами по пятибалльной шкале Лайкерта. Переносимость как отличную оценили 91% пациентов группы Метеоспазмил «+» и 76% пациентов группы Метеоспазмил «–» (p=0,02).
Рис. 9. Вздутие при подготовке к колоноскопии (отмечено красным цветом).
Слева группа Метеоспазмил «+», справа группа Метеоспазмил «—».
По результатам выполненной колоноскопии выявлены полипы у 35,5% пациентов группы Метеоспазмил «+» и у 30,3% — группы Метеоспазмил «–»; у 1 пациента обнаружен рак ободочной кишки. Однако выявленные изменения не имели статистически значимых различий между двумя группами (табл. 2).
Таблица 2. Выявленные при колоноскопии патологические изменения у пациентов обеих групп
| Характеристика выявленных изменений | Метеоспазмил «+» (n=32) | Метеоспазмил «–» (n=33) |
| Без патологии, n (%) | 13 (40,6) | 14 (42,4) |
| Полипы, n (%) | 12 (37,5) | 10 (30,3) |
| Рак, n (%) | 0 | 1 (3) |
| Дивертикулез, n (%) | 7 (21,9) | 8 (24,2) |
Обсуждение
В настоящее время для подготовки толстой кишки к колоноскопии стали доступны малообъемные препараты с прогнозируемо высоким качеством очистки кишечника. К их числу относится препарат Эзиклен, который мы применяли в нашем исследовании. Однако существует группа (примерно 30%) так называемых сложных пациентов с высоким риском некачественной подготовки и ее плохой переносимостью, что проявляется вздутием живота, тошнотой, переполнением кишечника и болями спастического характера. Поэтому совершенствование схем очищения кишечника, выбор для таких сложных пациентов новых индивидуальных алгоритмов, направленных на повышение переносимости, и, как следствие, приверженности пациента к рекомендациям, остаются актуальным.
Наше исследование показало, что совместное применение малообъемного однолитрового препарата Эзиклен и препарата Метеоспазмил значительно повышает долю превосходной и отличной подготовки кишечника у пациентов с повышенным риском некачественной очистки. При этом статистически значимо снижается доля пациентов с наличием пенистого секрета в просвете толстой кишки. Наличие пенистого секрета затрудняет осмотр слизистой оболочки, требует дополнительных усилий, средств и времени для отмывания кишки. Учитывая результаты нашего исследования, следует отметить, что применение Метеоспазмила совместно с препаратом Эзиклен для подготовки кишечника устраняет необходимость введения симетикона через ирригационный канал эндоскопа и улучшает визуализацию всей поверхности слизистой оболочки кишки. Нами установлено сокращение времени выполнения колоноскопии при введении в схему подготовки препарата Метеоспазмил. Общее время проведения исследования, время интубации слепой кишки и время выведения эндоскопа в группе пациентов, принимавших Метеоспазмил, было меньше, чем без его применения. Установлено, что применение препарата Метеоспазмил значительно уменьшает вздутие живота, а также улучшает общую переносимость подготовки. Переносимость по шкале Лайкерта как отличную оценили 91% пациентов, использующих Метеоспазмил.. Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что введение препарата Метеоспазмил в схему подготовки улучшает ее переносимость и повышает показатели качества колоноскопии у пациентов с высоким риском неадекватной очистки кишечника.
Заключение
Некачественная подготовка делает полноценную диагностику при проведении колоноскопии невозможной, ведет к отмене эндоскопического исследования и его переносу на более поздние сроки с неизбежной для пациента повторной подготовкой. К сожалению, в повседневной клинической практике регистрируется 20—25% неудовлетворительных результатов подготовки толстой кишки к колоноскопии. Нежелательные последствия плохой подготовки кишечника включают в себя увеличение длительности проведения колоноскопии, снижение частоты достижения купола слепой кишки, снижение показателя выявления аденом, повышенный риск выполнения внутрипросветных эндоскопических вмешательств, в том числе с электрокоагуляцией, а также сокращение интервала времени до следующей планируемой колоноскопии [31].
Подготовка пациентов, имеющих повышенный риск недостаточного очищения кишечника от содержимого, а также тех, кто ранее отмечал ее плохую переносимость, должна проводиться по индивидуальному протоколу для повышения ее эффективности и лучшей переносимости.
Рекомендуемые для приема объем и вкус средства для очищения кишечника могут оказывать влияние на его переносимость и на комплайенс (соблюдение пациентом режима применения), а, следовательно, на качество подготовки кишечника.
Комбинация малообъемного однолитрового препарата Эзиклен с прогнозируемо высоким качеством очистки кишечника, высоким уровнем безопасности и препарата Метеоспазмил является новым направлением в улучшении очищения кишечника у пациентов с повышенным риском плохой подготовки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Кашин С.В.
Сбор и обработка материала — Завьялов Д.В, Сиднева А.В.
Статистический анализ данных — Завьялов Д.В
Написание текста — Кашин С.В., Завьялов Д.В.
Редактирование — Кашин С.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Kashin S.V
Data collection and processing — Zavyalov DV. Sidneva A.V
Statistical analysis — Zavyalov D.V.
Text writing — Kashin S.V., Zavyalov D.V.
Editing — Kashin S.V.