Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее частых онкологических заболеваний в Российской Федерации (РФ) — уровень заболеваемости составляет 28,9 на 100 тыс. населения для ободочной кишки и 18,7 — для прямой кишки. Вместе с тем отмечается стойкий рост этого показателя. В период с 2002 по 2010 г. прирост заболеваемости КРР составил 24,96%, а среднегодовой темп прироста — 2,3% [1]. В Ярославской области заболеваемость КРР является одной из самых высоких в РФ [2]: по состоянию на 2015 г., заболеваемость раком ободочной кишки составила 39,5 на 100 тыс. населения, а смертность — 20,9, при этом 30,6% больных умирали в течение первого года после постановки диагноза.

Безусловно, столь удручающее положение дел в первую очередь обусловлено запоздалым обращением пациентов за медицинской помощью, когда возможности радикального лечения в значительной мере ограничены или вовсе отсутствуют. Колоноскопию, как объективный диагностический метод, обосновано рассматривают в качестве «золотого стандарта» диагностики КРР. В странах с большим количеством населения, значительную часть которого составляют граждане старших возрастных групп, отсутствует возможность охвата таким исследованием всех лиц, по формальным, субъективным критериям нуждающихся в выполнении скрининговой колоноскопии. Решить эту сложную задачу можно сузив круг кандидатов на выполнение квалифицированной колоноскопии путем «отсечения» из общей массы «формально нуждающихся» в колоноскопии «бессимптомных» лиц с неочевидным или сомнительным риском наличия предраковых изменений слизистой оболочки или рака толстой кишки.

Одним из способов такого «отсечения» является применение известного теста на скрытую кровь в кале. Неожиданно, что активное внедрение тестирования на скрытую кровь в кале влечет за собой увеличение потребности в проведении колоноскопий [3]. При этом необходимо соблюдать качество колоноскопий, выполняемых с целью диагностики эпителиальных опухолей толстой кишки, и анализировать показатели этих исследований. Несоблюдение качества колоноскопии может стать причиной ошибок в диагностике колоректальных полипов и рака [4].

Высокая заболеваемость КРР требует формирования диагностических алгоритмов по выявлению эпителиальных опухолей прямой и ободочной кишки.

На базе ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» и ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики» (Ярославль) в период 2004—2017 гг. были обследованы 2390 пациентов в возрасте от 43 до 81 года (средний — 57 лет). Мужчин было 1099 (46%), женщин — 1291 (54%).

Для решения задачи по диагностике пациентов с эпителиальными опухолями толстой кишки мы использовали комплексный подход, который включал в себя ряд последовательных этапов: 1-й — скрининговый; 2-й — этап подготовки к колоноскопии; 3-й — этап первичной эндоскопической диагностики.

Скрининговый этап включал в себя отбор пациентов для дальнейшего обследования с целью выявления опухолевых поражений толстой кишки. Юридическим обоснованием правомерности проведения этого этапа является приказ Министерства здравоохранения РФ № 36ан от 3 февраля 2015 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [5]. В соответствии с приказом мы проводили отбор «позитивных» пациентов путем выполнения анализа на скрытую кровь иммунохимическим методом.

Ни один из известных тестов не является идеальным, однако иммунохимический тест и фекальный гваяковый тест на скрытую кровь для людей в возрасте 50—74 лет являются основой для скрининговых программ в большинстве развитых стран. Иммунохимические тесты улучшили тестовые характеристики по сравнению с обычными тестами на основе гваяковой кислоты, так как и с аналитических, и с клинических позиций они более чувствительны и специфичны в выявлении фекального гемоглобина, а измерение может быть автоматизировано, что даст возможность пользователю с положительным результатом теста определить концентрацию гемоглобина. При этом с учетом локальных требований возможно скорректировать ту концентрацию гемоглобина, при которой тест будет положительным (обозначается как «точка отсечения»), что позволяет снизить долю ложноположительных тестов и, соответственно, уменьшить количество обоснованно необходимых колоноскопий. Все вышеизложенное обосновывает причину предпочтений, отдаваемых иммунохимическим тестам в качестве объективного критерия выбора для программ скрининга КРР.

В исследование включены результаты, полученные при помощи тест-системы определения скрытой крови в кале ColonView («BioHit», Финляндия). Эта тест-система удобна при заборе образца кала пациентом, пригодна к транспортировке, проста на этапе оценки результатов и не требует лабораторных условий. Для количественной оценки результатов тестов было использовано считывающее устройство Reader 1.

Процедура тестирования кала на скрытую кровь состоит из трех этапов: сбора образцов кала, проведения теста и интерпретации полученных результатов. Интерпретация результатов очень проста. На тестовом планшете представлены две тестовые зоны: левая предназначена для определения свободного гемоглобина (сверху помечена Hb), а правая — гемоглобин-гаптоглобиновых комплексов (сверху помечена Hb/Hp). В обеих зонах есть выделенные буквенными обозначениями уровни появления горизонтальных линий окрашивания: С — контроль, Т — тест. Если на контрольном уровне С линии окрашивания появились в обеих зонах, а на тестовом уровне Т не появились ни в одной из зон, значит тест отрицательный, т. е. в образце кала скрытая кровь не обнаружена. Если на контрольном уровне С линии окрашивания появились в обеих зонах, а на тестовом уровне Т — в одной из зон (любой) или сразу в двух зонах, тест считается положительным, т. е. в образце обнаружена скрытая кровь.

В исследование включены 505 пациентов, при этом вернули собранные анализы 479 (94,9%) человек. Из них тест на скрытую кровь был положительным у 142 (29,6%) человек. Средний возраст составил 51,6±0,6 года. В возрасте 40—49 лет было 53 (37,3%) человека, 50—59 лет — 70 (49,3%), старше 60 лет — 19 (13,4%) участников исследования. Женщины численно преобладали — 77 (54,2%) и 65 (45,8%) соответственно.

Скрининговый этап на основе теста кала на скрытую кровь стал первым элементом алгоритма диагностики эпителиальных опухолей толстой кишки. Выходным элементом принятия решения на этом этапе был качественный результат теста. Если анализ кала на скрытую кровь был отрицательным, пациенту рекомендовалось повторить тест через 3 года. При положительном результате анализа кала на скрытую кровь тест оценивали количественно при помощи ридера, а пациента направляли на подготовку к колоноскопии (2-й этап диагностического алгоритма).

Этап подготовки включал в себя комплекс мероприятий перед конвенциональной колоноскопией — очищение толстой кишки. У всех пациентов была использована методика кишечного лаважа. Мы применяли полиэтиленгликоль. Основой препарата является макрогол 4000. Приготовленный из сухого порошка изоосмотический раствор макрогола 4000 не метаболизируется и не всасывается в кишечнике. При пероральном приеме этого раствора достигается эффект кишечного лаважа, а другие электролиты, входящие в состав фортранса, предотвращают развитие электролитных нарушений и снижают риск нежелательных явлений. Мы использовали две схемы назначения препарата, указанные в официальной инструкции по применению — одноэтапную и двухэтапную (последняя была усовершенствована нами на основании рекомендаций «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского эндоскопического общества [6] и многолетнего опыта подготовки пациентов к колоноскопии с помощью препарата фортранс ГБУЗ ЯО «Областная онкологическая больница») [7, 8].

После завершения подготовки кишечника пациентам выполнялась конвенциональная колоноскопия. При выполнении колоноскопии проводилась оценка качества очищения толстой кишки по Оттавской шкале [9]. В соответствии с ней подготовка оценивалась как «отличная», «хорошая», «удовлетворительная», «плохая».

Важный элемент этапа подготовки к колоноскопии — оценка качества подготовки толстой кишки. Если во время проведения конвенциональной колоноскопии качество подготовки кишечника было оценено как адекватное («отличная» или «хорошая» по Оттавской шкале), мы переходили к этапу первичной эндоскопической диагностики.

Если качество подготовки кишечника было «плохое» или «удовлетворительное» по Оттавской шкале, мы расценивали ее как неадекватную для продолжения дальнейших этапов диагностического алгоритма. В подобных случаях мы дополняли подготовку кишечника внутрипросветным отмыванием загрязненных участков слизистой оболочки кишечника раствором симетикона, вводимого шприцем через инструментальный канал эндоскопа или при помощи эндоскопической ирригационной помпы AFU-100 («Olympus», Япония).

Если и после внутрипросветного отмывания качество подготовки оставалось неадекватным, мы прекращали выполнение колоноскопии, извлекали колоноскоп и применяли дополнительные подготовительные мероприятия: после извлечения колоноскопа и до отхода к ночному сну пациент продолжал прием препарата фортранс в объеме 1—2 л, а повторную колоноскопию мы выполняли на следующий день с 8 до 10 ч утра.

Следующий этап — первичная эндоскопическая диагностика включал выполнение конвенциональной колоноскопии. Выходным элементом этапа было выявление у пациента эпителиальной опухоли толстой кишки или же заключение об отсутствии образования. При выявлении воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) у пациента он направлялся для лечения и дальнейшего наблюдения (включая последующий эндоскопический контроль) к врачу-гастроэнтерологу.

Пациентам, у которых в результате выполненной колоноскопии не были выявлены эпителиальные опухоли или был обнаружен дивертикулез толстой кишки, проводили контрастирование слизистой оболочки толстой кишки по одной из методик — выполняли хромоколоноскопию или тотальную узкоспектральную колоноскопию (ТУСК). Были обследованы 198 пациентов старше 50 лет без злокачественных новообразований любой локализации в анамнезе, но с клиническими проявлениями желудочно-кишечной диспепсии. Пациенты этой группы подлежали скринингу КРР (86 мужчин и 112 женщин в возрасте от 51 до 81 года, средний возраст 63,6 года). Хромоколоноскопия выполнена 96 пациентам, ТУСК — 102 пациентам. Для сравнения использовали ретроспективный анализ результатов диагностических колоноскопий в режиме белого света без применения методик контрастирования слизистой оболочки толстой кишки. Группу сравнения составили 1687 пациентов без установленного диагноза злокачественного новообразования любой локализации (759 мужчин и 928 женщин в возрасте от 50 до 83 лет, средний возраст 62,8 года). Исследования проводили четыре врача-эндоскописта с опытом (более 3000 исследований) выполнения колоноскопических исследований эндоскопами с функцией узкоспектральной эндоскопии (NBI, «Olympus», Япония). Хромоколоноскопия предполагала проведение эндоскопа до купола слепой кишки и выполнение поэтапной окраски всей слизистой оболочки 0,2% раствором индигокарминового красителя через канал эндоскопа при его постепенном выведении из толстой кишки (рис. 1). Детальный осмотр слизистой оболочки проводили при выведении аппарата из купола слепой кишки по направлению к анальному каналу.

ТУСК предполагала аналогичное введение специализированного колоноскопа, обладающего функцией узкоспектрального освещения, в купол слепой кишки и последующий детальный осмотр слизистой оболочки при выведении эндоскопа в направлении анального канала в условиях узкоспектрального освещения слизистой оболочки. Оценивалось количество диагностированных полипов, а также гистологическая структура обнаруженных полипов. Результаты исследования представлены в таблице.

Результатом исследования стало повышение диагностической ценности колоноскопии при использовании каждой из двух методик контрастирования слизистой оболочки. Колоректальные полипы выявлены у 47,9% пациентов при применении хромоколоноскопии и у 55,9% — при использовании методики ТУСК. В группе сравнения (колоноскопия в белом свете без применения окрашивания слизистой и без использования режима узкоспектрального освещения) полипы выявлены у 570 (33,8%) пациентов.

Выходными элементами принятия решения на этом этапе явилось наличие или отсутствие эпителиальной опухоли толстой кишки. Пациентам, у которых не были выявлены эпителиальные опухоли, мы рекомендовали повторить анализ кала на скрытую кровь через один год. По результатам этого скринингового теста будет осуществляться планирование дальнейшей диагностической тактики: при негативном гемотесте пациент будет исключен из скрининга, при позитивном — повторно включен в этапы подготовки к колоноскопии и проведения первичной эндоскопической диагностики.

В случае выявления у пациента эпителиальных опухолей толстой кишки при первичной эндоскопической диагностике, необходимо применение диагностического алгоритма, направленного на дифференциальную диагностику опухоли с применением дополнительных уточняющих эндоскопических методик и морфологической идентификацией. Схема этапа первичной эндоскопической диагностики представлена на рис. 2.

Представленные этапы являются элементами алгоритма первичной диагностики эпителиальных опухолей толстой кишки. Использование предложенного нами комплексного подхода к диагностике эпителиальных опухолей толстой кишки позволит, во-первых, произвести адекватный отбор пациентов для дальнейшего обследования и лечения предраковых заболеваний и КРР; во-вторых, избрать рациональную тактику ведения пациента на каждом этапе.

Важным элементом диагностики эпителиальных опухолей толстой кишки является колоноскопия. Основой для обеспечения ее качественного проведения является адекватная подготовка кишечника, а также дополнительные методики контрастирования слизистой оболочки. При этом и хромоскопия, и более современная узкоспектральная эндоскопия являются эффективными методиками, которые повышают диагностическую ценность колоноскопии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.