Одной из главных задач и показателем эффективности современной колоноскопии является выявление колоректальных неоплазий [1].Для максимально эффективной диагностики колоректальных неоплазий необходимо не только улучшать технику осмотра и качество подготовки толстой кишки, но и уметь использовать передовые технологии визуализации. Современные цифровые технологии дополняют характеристику обнаруженных поражений и тем самым помогают принять решение о тактике лечения в режиме реального времени. Современная практика — удалить все выявленные полипы и направить их для гистологического анализа — является дорогостоящей и экономически не оправданной, создает большую нагрузку на морфологическую службу. При этом размеры примерно 60% всех выявленных при колоноскопии полипов составляют менее 10 мм, и основной целью гистологического исследования является дифференцировка неопластического и ненеопластического характера выявленных поражений [2].

Согласно современным требованиям узкоспектральная эндоскопия может быть использована для дифференциальной диагностики колоректальных полипов и может заменить гистопатологический диагноз при соблюдении ряда обязательных условий: размеры полипа, фотодокументация полученных эндоскопических изображений, подготовка и обучение врача-эндоскописта [3].

Узкоспектральная эндоскопия в качестве альтернативы морфологическому диагнозу применяется для полипов малых размеров. Одной из широко распространенных в мире классификаций является NICE-классификация, разработанная международной группой экспертов на основе методики узкоспектральной эндоскопии без применения оптического увеличения. По данным авторов, применение оценки колоректальных поражений менее 10 мм по классификации NICE может заменить морфологическую верификацию (рис. 1) [4].

Применение NICE-классификации в экспертных центрах показало ее высокую точность в оценке структуры колоректальных полипов [5]. Данные крупного метаанализа, включившего 56 исследований, показали, что общая чувствительность и специфичность NBI для дифференциации между неопластическими и ненеопластическими полипами была 91% (95% ДИ 88,6—93,0%) и 85,6% (95% ДИ 81,3—89,0%) соответственно [6]. При этом не было установлено существенных различий между оценкой полипов в реальном времени в сравнении с оценкой эндоскопических изображений после исследования.

В Ярославской областной клинической онкологической больнице (ЯОКОБ) проанализировали результаты применения узкоспектральной эндоскопии с использованием NICE-классификации при оценке колоректальных полипов в клинической практике. В исследование были включены 84 пациента, которым была выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено 149 колоректальных полипов размером менее 10 мм, 65 полипов — менее 6 мм и 83 полипа величиной от 6 до 10 мм. Гиперпластических полипов было 95, аденоматозных — 54. Колоноскопические исследования выполняли четыре эндоскописта с опытом использования узкоспектральной эндоскопии. У всех пациентов подготовку толстой кишки проводили методом кишечного лаважа. Для подготовки к исследованию использовали 3—4 л раствора полиэтиленгликоля в сплит-дозе. Фиксацию эндоскопических изображений осуществляли при помощи программно-аппаратного комплекса «Эндоскопическая медицинская информационная система» (ЭМИС) в несжатом графическом формате bmp.

Взятие материала для морфологического исследования выполняли методом щипцовой биопсии. Морфолог не был проинформирован о результатах эндоскопического исследования. Биоптат каждого полипа был отправлен на морфологическое исследование отдельным образцом. Гистопатология была классифицирована в соответствии с Венскими критериями эпителиальных новообразований. Гистологические заключения всех биопсий были использованы в качестве стандартного эталонного диагноза.

Все полипы размером менее 10 мм были включены в базу данных с фиксацией локализации, размера и типа роста. Также сохраняли два эндоскопических изображения полипа в узкоспектральном режиме, имеющих наибольшую четкость картинки. После окончания включения пациентов в исследование врач, проводивший колоноскопию, прогнозировал результаты гистологического заключения на основе NICE-классификации, т. е. фактически по сохраненным изображениям выставлял морфологический диагноз для каждого выявленного полипа. Затем координатор исследования сравнивал результаты морфологии и прогноз исследователя и полностью заполнял базу данных.

Оценку статистических данных проводили с применением точного двустороннего критерия Фишера и χ². Установлено, что чувствительность узкоспектральной эндоскопии для дифференцировки гиперпластических и аденоматозных полипов составила 84,6% (95% ДИ 78,35—89,58%), специфичность — 99,2% (95% ДИ 95,5—99,9%), положительное прогностическое значение — 99,3% (96,3—99,9%), отрицательное прогностическое значение — 81,9% (ДИ 74,7—87,7%). При проведении ROC-анализа установлено, что AUC составил 0,92 (ДИ 0,88—0,95%). Графическое изображение полученных статистических данных представлено на рис. 2.

Таким образом, статистические показатели свидетельствуют о высокой предсказательной точности узкоспектральной эндоскопии и NICE-классификации в дифференцировке аденоматозных и гиперпластических колоректальных полипов размером менее 10 мм.

Обязательное условие применения узкоспектральной эндоскопии для дифференцировки гиперпластических и аденоматозных полипов — обучение врача применению методики и валидации существующих международных классификаций в повседневной клинической практике. Одной из форм такого обучения стал мастер-класс и тренинг по применению NICE-классификации колоректальных полипов, который прошел 2 июля в Ярославле в рамках 16-й Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы — YES 2016». Теоретическая часть состояла из лекций, которые позволили врачам-эндоскопистам с различным уровнем подготовки изучить особенности и технику проведения узкоспектральной эндоскопии при проведении колоноскопии, изучить современные алгоритмы диагностики и эффективные классификации колоректальных полипов, возможности и ограничения к применению этих методик. Во время тренинга с помощью электронных систем голосования было организовано интерактивное обсуждение сложных эндоскопических случаев, на котором врачи могли применить полученные знания в условиях, приближенных к клинической практике. Интерактивный тренинг провели ведущие эксперты в области эндоскопической диагностики из ведущих клиник Европы и Российской Федерации при поддержке компаний «Ипсен Фарм» и «Олимпус» (рис. 3).

Был проведен интерактивный опрос аудитории, который показал высокий интерес практикующих врачей к применению современных цифровых технологий в колоноскопии. Однако опрос показал и существующие сложности, одна из которых заключается в использовании специалистами различных классификаций узкоспектральной эндоскопии для колоректальных полипов, в том числе сложных, к применению в клинической практике.

Важной составляющей обеспечения достоверности прогноза неопластических и ненеопластических колоректальных поражений является сохранение эндоскопических изображений с целью контроля качества и обучения. В ЯОКОБ изображения, полученные при проведении колоноскопии, фиксируются, сохраняются, а затем интегрируются в протокол исследования с применением программно-аппаратного комплекса ЭМИС. Таким образом, протокол колоноскопии представляет собой не только описательную часть, но и фотоизображения, в том числе полипов, в режиме узкоспектральной эндоскопии. Вариант протокола колоноскопии, формирующийся в отделении эндоскопии ЯОКОБ, представлен на рис. 4.

Применение узкоспектральной эндоскопии при оценке колоректальных полипов показывает ее высокую эффективность не только в академических исследованиях, но и в клинической практике. Статистический анализ продемонстрировал достаточно высокую прогностическую точность методики в тесте «совпадение—прогноз» при дифференцировке гиперпластических и аденоматозных полипов — специфичность составила 99,2%, а положительное прогностическое значение — 99,3%.

Для практикующего врача важное значение имеет участие в образовательных курсах по обучению цифровым технологиям, которые должны быть основаны как на теоретической подготовке, так и на интерактивном тренинге, приближенном к клинической практике.

Несмотря на то, что узкоспектральная эндоскопия в использовании является несложной технологией, в клинической практике она пока распространена нешироко, в основном потому, что она ошибочно воспринимается как слишком сложная, отнимающая много времени и требующая специальной подготовки. Однако наиболее важным препятствием на пути широкого распространения цифровых технологий является отсутствие клинических рекомендаций, которые дали бы как методологические, так и юридические основы для применения узкоспектральной эндоскопии и сокращения финансовых потерь на напрасные морфологические исследования.