Ранний плоскоклеточный рак пищевода: современные технологии диагностики и лечения

В настоящее время рак пищевода, несмотря на сравнительно невысокие показатели заболеваемости (2,4% у мужчин и 0,6% у женщин), занимает восьмое место в структуре смертности от онкопатологии в РФ [1]. Плоскоклеточный рак пищевода является наиболее распространенным гистологическим типом с чрезвычайно злокачественным характером течения и ранним метастазированием.

К сожалению, более 75% случаев рака пищевода диагностируется только на II—III стадии заболевания, а пятилетняя выживаемость пациентов крайне низкая и варьирует от 4 до 25% [2]. Индекс агрессивности, вычисляемый как соотношение умерших к вновь заболевшим, при раке пищевода крайне высок и составляет около 95% [3]. Поэтому диагностика рака пищевода на ранних стадиях и адекватное лечение могут привести к повышению выживаемости и уменьшению смертности.

Эндоскопическая диагностика раннего рака пищевода и дисплазии высокой степени является сложной задачей современной эндоскопии. Рутинное эндоскопическое исследование в белом свете имеет низкую диагностическую эффективность ввиду трудности выявления минимальных признаков ранних неопластических изменений. Хромоэндоскопия с раствором Люголя является «золотым стандартом» диагностики раннего рака пищевода. Для этого используется 20—50 мл 2—3% раствора Люголя, который представляет собой абсорбирующий краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод, который реагирует с некератинизированными эпителиальными клетками, содержащими гликоген [4]. При нанесении раствора Люголя нормальная слизистая пищевода принимает темно-коричневый или зеленовато-коричневый цвет, а области, не содержащие гликоген (неопластические и диспластические участки, цилиндрический эпителий, в ряде случаев — воспалительные изменения), не окрашиваются. В отличие от воспалительных изменений, в случае рака пищевода цвет непрокрашенного при хромоскопии участка может меняться: непосредственно после окраски он имеет желтый цвет, а через 2—3 мин становится розовым. Феномен появления розового цвета («pink color sign») возникает из-за полного отсутствия гликогена в клетках плоскоклеточного рака, что демонстрирует высокую чувствительность и специфичность (88 и 95% соответственно) в диагностике рака пищевода. Однако использование раствора Люголя сопряжено с некоторыми побочными действиями, такими как боль в грудной клетке, кашель и аллергические реакции.

Применение оптических технологий, таких как узкоспектральная эндоскопия, позволило упростить и задачу поиска подозрительных в отношении дисплазии и рака участков, а исследование сделать более безопасным и быстрым. Обнаружение «коричневатых областей» («brownish areas») слизистой оболочки пищевода является специфичным для раннего рака пищевода и обусловлено наличием расширенных нерегулярных сосудов на коричневом фоне. Это позволяет не только выявить раннюю форму рака, но и точно определить его границы. Более того, иногда совместное использование хромоскопии с раствором Люголя и узкоспектральной эндоскопии выявляет феномен металлического серебряного цвета («metallic silver sign») в непрокрашенных при хромоскопии областях неоплазии.

Однако одной из самых эффективных методик диагностики является увеличительная эндоскопия, позволяющая подробно оценить морфологию интрапапиллярных капиллярных петель (inrapapillary capillary loops — ICPLs). Согласно наиболее распространенной классификации Inoue и соавт. [5], по характеристикам капиллярных петель можно не только прогнозировать гистологическое строение участка и различать доброкачественные и злокачественные участки, но и диагностировать уровень инвазии неоплазии и, как следствие, выбирать тактику лечения (см. рисунок) . В соответствии с этой классификацией выделяется пять основных типов интрапапиллярных капиллярных петель, позволяющих детально охарактеризовать изменения плоского эпителия пищевода от нормальной (тип I) слизистой оболочки до плоскоклеточного рака (тип V). Неопластические изменения характеризуются наличием четырех главных изменений капиллярных петель: расширение, извитость, изменения калибра и различие по форме. Наличие одного—двух признаков (в основном заключающихся в удлинении петель) в окрасившемся при хромоскопии участке соответствует II типу и встречается при воспалительных изменениях, в частности при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Отсутствие изменений капиллярных петель в непрокрасившейся области соответствует типу III и определяет пограничное состояние, которое может включать в себя как воспаление, так и дисплазию низкой степени. Тип IV имеет три из четырех характеристик неоплазии и является маркером дисплазии высокой степени. Интрапапиллярные капиллярные петли типа V также могут различаются выраженностью нерегулярности и деструкции, что кореллирует со степенью инвазии (V1 — инвазия m1, V2 — инвазия m2, V3 — инвазия m3 и sm1, Vn — инвазия sm2 и глубже). M. Arima и соавт. [6] предложили дополнительную характеристику рака пищевода — наличие так называемой аваскулярной зоны, протяженность которой строго соотносится с глубиной инвазии. Однако, помимо изменения капиллярных петель, другим важным признаком является изменение цвета фона слизистой оболочки (области между микрососудами). В зоне неоплазии цвет фона слизистой оболочки отличается (становится темнее) по сравнению с окружающей неизмененной тканью. Это обусловлено наличием экстраваскулярного гемоглобина непосредственно в цитозоле клеток опухоли [7], а также истончением кератинового слоя слизистой оболочки [8].

Выявление раннего рака пищевода или дисплазии высокой степени позволяет провести малоинвазивное эндоскопическое лечение, которое показывает высокую эффективность при длительном наблюдении. По данным Японского общества заболеваний пищевода, пятилетняя выживаемость пациентов с ранним раком пищевода с уровнем инвазии m1 и m2 без метастазов в региональные лимфатические узлы после эндоскопической резекции достигает 95% [9]. Похожие показатели демонстрирует исследование, проведенное в Германии, по данным которого семилетняя выживаемость пациентов с дисплазией высокой степени и ранним плоскоклеточным раком после эндоскопической резекции составила 77% [10]. В настоящее время методикой выбора при ранних неопластических процессах является диссекция в подслизистом слое, поскольку только с помощью этой методики возможно удалить опухоль единым блоком [11]. Показанием для эндоскопической диссекции в подслизистом слое является ранний плоскоклеточный рак, прорастающий до уровня мышечной пластинки слизистой оболочки (mm) и даже инвазирующий в поверхностные слои подслизистого слоя (менее чем на 200 мкм — sm1) [12]. Однако диссекция в подслизистом слое при раннем раке пищевода имеет ряд трудностей и особенностей. Во-первых, методика диссекции в подслизистом слое в пищеводе трудоемка и требует от врача-эндоскописта большого опыта проведения эндоскопических резекций. Сложность операций обусловлена относительно узким просветом пищевода, а также передаточными движениями от близлежащих органов (дыхательные движения и пульсация сердца), что ограничивает возможности манипуляций. Во-вторых, такие осложнения, как перфорация встречаются немного чаще, чем, например, при диссекции в желудке и могут быть причиной пневмомедиатинума и подкожной эмфиземы. Это связано с тем, что стенка пищевода гораздо тоньше стенки желудка. К тому же довольно часто, более чем в половине случаев, пневмомедиастинум диагностируется при повреждении мышечного слоя пищевода даже в отсутствие перфорации, что, однако, не ведет к жизнеугрожающим осложнениям. В-третьих, при удалении патологического участка, распространяющегося более чем на 2/3 окружности пищевода, в зоне операции часто формируются стриктуры, для профилактики которых в этих случаях показано применение преднизолона per os в постоперационном периоде [13].

С другой стороны, существует несколько особенностей методики эндоскопической диссекции в пищеводе, связанных с особенностями подслизистого слоя, что упрощает проведение операции на некоторых этапах. Подслизистый слой пищевода практически не содержит крупных сосудов, что существенно облегчает гемостаз на этапе диссекции, а инъекция физиологического раствора проводится без существенных усилий и осложнений. Более того, патологический участок локализуется, как правило, в тангенциальном направлении, поэтому подслизистый слой пищевода легко распознать и впоследствии отделить его от мышечного слоя.

Таким образом, применение современных эндоскопических технологий позволяет не только диагностировать самые ранние формы рака пищевода, но и эффективно лечить выявленные образования, а широкое использование этих методик в клинической практике может привести к повышению выживаемости и уменьшению смертности от рака пищевода.