Клинико-морфологическое наблюдение ретроперитонеальной малакоплакии

Малакоплакия — редкое хроническое воспалительное заболевание. Оно впервые описано Михаэлисом и Гутманом в 1902 г., обусловлено вторичным дефектом лизосомной системы макрофагов [1]. Термин «малакоплакия» («мягкая бляшка») предложен в 1903 г. фон Хансеманном [2]. Наиболее часто заболевание выявляется в мочеполовой системе (до 80% случаев), однако описаны случаи поражения желудочно-кишечного тракта, легких, эндокринной и центральной нервной систем, кожи, мягких тканей и других органов [3, 4]. Малакоплакия часто ассоциирована с той или иной формой иммунодефицита, может обнаруживаться у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у детей с врожденной патологией иммунной системы (тяжелый комбинированный иммунодефицит, Х-сцепленная агаммаглобулинемия и др.). Описаны случаи малакоплакии у пацентов со злокачественными опухолями, сахарным диабетом, хроническим гепатитом C, диффузными заболеваниями соединительной ткани и саркоидозом [5].

Согласно современным представлениям, в основе малакоплакии лежит дефект синтеза бета-глюкозидазы и циклического гуанозин-монофосфата в макрофагах, что приводит к нарушению расщепления бактерий в фаголизосомах [6]. При этом начальные этапы процесса фагоцитоза сохранены. Дефект функционирования макрофагов не только поддерживает течение хронического воспаления, но и способствует персистенции инфекционного агента. Среди микроорганизмов, ассоциированных с малакоплакией, выделяют кишечную палочку, а также иные преимущественно грамотрицательные бактерии: клебсиеллы, протей, синегнойную палочку, коринебактерии, ацинетобактеры, энтерококки, микобактерии и др. [7].

Ввиду того, что малакоплакия может имитировать опухолевые процессы во внутренних органах клинически, а также в результатах инструментальных методов исследования, морфологическая верификация патологического процесса обеспечивает достоверность диагностики. Гистологическими критериями малакоплакии наряду с воспалительно-клеточной инфильтрацией мононуклеарами и диффузным фиброзом пораженной ткани является обнаружение макрофагов с гранулярной эозинофильной цитоплазмой (клетки фон Хансеманна), с включением кальцинированных цитоплазматических ШИК-позитивных включений — телец Михаэлиса—Гутмана. Установлено, что данные включения являются фаголизосомами с непереваренными бактериями, которые не подверглись экзоцитозу. Дополнительными методами могут служить гистохимическое исследование с окраской срезов методом вон Косса, ализариновым красным, реакция Перлса и иммуногистохимическое исследование с антителами к антигенам макрофагов.

Результаты клинического обследования. Проведен анализ результатов клинического обследования пациентки К. 53 лет, проходившей плановое лечение в отделении эндокринологии по поводу сахарного диабета 2 типа и гипертонической болезни. Из анамнеза известно, что в течение полугода ее беспокоили периодические боли в верхних отделах живота и поясничной области слева. При КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены гематома забрюшинного пространства слева и хронический калькулезный панкреатит. При МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства установлены признаки стеноза большого дуоденального сосочка с расширением холедоха до 8 мм, выраженная вирсунгэктазия, асцит (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, аксиальная проекция.

Измененная ткань в забрюшинном пространстве (зеленый контур и стрелка) с 80H в артериальную фазу.

УЗИ органов брюшной полости позволило выявить наличие камней в желчном пузыре, уплотнение паранефральной жировой клетчатки слева, утолщение стенки селезеночного изгиба ободочной кишки. При лабораторном исследовании в крови анемия легкой степени (гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,2·10¹²/л), ускоренная СОЭ (23 мм/ч), гипергликемия (до 12,3 ммоль/л) в сочетании с увеличением содержания гликированного гемоглобина (10,9%). При исследовании мочи отмечалась выраженная бактериурия, лейкоцитурия (до 100 лейкоцитов в поле зрения), протеинурия (0,26 г/л), что было расценено как проявление диабетической нефропатии.

Пациентка была направлена в хирургическое отделение для планового лечения. На основании анамнеза и данных обследования верифицирован хронический калькулезный панкреатит, осложненный вирсунгэктазией, и хронический калькулезный холецистит. Произведено оперативное вмешательство, включающее лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, холицистэктомию, холедохостомию по Холстеду—Пиковскому. После вскрытия париетальной брюшины по наружному контуру нисходящей ободочной кишки в забрюшинном пространстве слева выявлен участок ткани деревянистой плотности грязно-серого цвета, переходящий на мышцы, с очагами размягчения бледно-розового оттенка. Выполнены плановая мультифокальная биопсия образования забрюшинного пространства слева, дренирование брюшной полости. Консервативная терапия в послеоперационном периоде включала прием антибактериальных, спазмолитических, противовоспалительных, антисекреторных лекарственных препаратов.

Проведено морфологическое исследование удаленного желчного пузыря и биоптатов патологически измененной ткани забрюшинного пространства. Материал фиксировали в нейтральном забуференном формалине. Изготовливали парафиновые срезы толщиной 10 мкм с последующей окраской гематоксилином и эозином, проводили ШИК-реакцию и окраску методом Перлса по стандартной методике. Иммуногистохимическое исследование выполняли с моноклональными мышиными антителами к человеческим CD68 (производство Dako, клон КР1). Гистологические препараты оценивали с использованием микроскопа Meiji Techno MT5000, оснащенного цифровой фотокамерой.

Результаты морфологического исследования. Макроскопически материал биоптатов забрюшинного пространства представлен тремя фрагментами ткани сероватого цвета с включениями жировой ткани общим размером 20×10×10 мм. Гистологически фрагменты представлены жировой и фиброзной тканью с диффузной воспалительно-клеточной инфильтрацией, кровеносными сосудами различного калибра, фокусами пролиферации эндотелия и фибробластов. В составе инфильтрата преобладали макрофаги; выявлялись также лимфоциты, плазмоциты, немногочисленные нейтрофилы. Во многих участках макрофаги располагались в виде крупных солидных скоплений без трансформации в эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки и без тенденции к формированию гранулем. Макрофаги имели мелкозернистую эозинофильную цитоплазму, мономорфные ядра, цитоплазматические сферические включения — ШИК-позитивные тельца Михаэлиса—Гутмана с голубоватой окраской при проведении реакции Перлса. При иммуногистохимическом исследовании биоптата с антителами к CD68 была выявлена диффузная преимущественно цитоплазматическая экспрессия этого антигена в макрофагах. Микроскопические изменения биоптатов ткани забрюшинной клетчатки представлены на рис. 2—4. Исследован желчный пузырь размером 80×30×15 мм с отечной стенкой, многочисленными конкрементами желтого цвета в просвете. В стенке желчного пузыря наряду с отеком, неравномерным фиброзом, гипертрофией миоцитов мышечного слоя была выявлена слабовыраженная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами. На основании морфологического исследования сформулировано заключение о наличии малакоплакии жировой клетчатки забрюшинного пространства и хронического калькулезного холецистита (см. рис. 2—4).

Рис. 2. Биоптат ткани забрюшинного пространства.

а — фиброзная и жировая ткань с диффузной инфильтрацией макрофагами, лимфоцитами, плазмоцитами, единичными лейкоцитами; б — в цитоплазме макрофагов выявляются базофильные включения — тельца Михаэлиса—Гутмана (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином, а — ×20; б — ×100.

Рис. 3. Гистохимические исследование биоптата ткани забрюшинного пространства.

а — в составе воспалительно-клеточного инфильтрата преобладают макрофаги с зернистой цитоплазмой, цитоплазматическими сферическими ШИК-позитивными включениями (стрелки); б — голубоватое окрашивание телец Михаэлиса—Гутмана при проведении реакции Перлса. а — ШИК-реакция, ×400; б — окраска методом Перлса, ×200.

Рис. 4. Биоптат ткани забрюшинного пространства, иммуногистохимическая реакция с антителами к CD68.

Диффузная цитоплазматическая экспрессия маркера в макрофагах, ×200.

Данное наблюдение представляет интерес по ряду причин. Малакоплакия — это редкое воспалительное заболевание, поражающее как внутренние органы, так и мягкие ткани. Проанализирован клинический случай пациентки, страдавшей абдоминальным болевым синдромом на протяжении 6 мес. Оценку иммунного статуса при обследовании пациентки не проводили. Тем не менее наличие сахарного диабета 2 типа, анемии позволяет заподозрить у нее вторичный иммунодефицит. Имеющаяся у пациентки желчнокаменная болезнь указывает на предшествующее изменение реологических свойств желчи, нарушение санирующей функции желчи в кишечнике и, как следствие, избыточное размножение условно-патогенной микрофлоры. Это наряду с иммунодефицитом может служить одним их факторов риска развития малакоплакии. В ходе оперативного вмешательства у пациентки выявлен участок патологически измененной ткани в забрюшинном пространстве. Следует отметить, что специфичные для малакоплакии инструментальные изменения данной локализации в настоящее время не описаны в литературе ввиду малого числа наблюдений. Поскольку подобные проявления могут ошибочно интерпретироваться как забрюшинные гематомы, опухоли и ряд других патологических процессов, биопсия и последующее морфологическое исследование играют решающую роль в постановке диагноза.

В настоящее время описаны единичные случаи ретроперитонеальной малакоплакии [4, 8]. В каждом из них авторы обращали внимание на наличие поражения внутренних органов: мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточника, почек, толстого кишечника.

Дифференциальная диагностика ретроперитонеальной малакоплакии включает опухоли и опухолеподобные процессы: лимфопролиферативные заболевания (в том числе гистиоцитозы), опухоли мезенхимального и нейрогенного гистогенеза, ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Лечение малакоплакии консервативное, включает длительную антибиотикотерапию в сочетании с коррекцией нарушения функций иммунной системы. В случае распространенного поражения проводится хирургическое лечение с удалением пораженных тканей. Прогноз для пациента, как правило, благоприятный, но при этом необходимо учитывать возможность рецидива заболевания.

Особенностью представленного случая является редкая локализация патологического процесса, обусловливающая трудности клинической диагностики. Ведущий метод диагностики — морфологическое исследование материала, позволившее выявить изменения, специфичные для малакоплакии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.