Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Коган Е.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Демура Т.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Щелокова Е.Е.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Араблинский А.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Авдеев С.Н.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Тарабрин Е.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Тарасова И.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Ковязина Н.В.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Харламова А.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Легочный альвеолярный протеиноз, ассоциированный с персистенцией вируса SARS-CoV2

Авторы:

Коган Е.А., Демура Т.А., Щелокова Е.Е., Араблинский А.В., Авдеев С.Н., Тарабрин Е.А., Тарасова И.А., Ковязина Н.В., Харламова А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2024;86(3): 46‑51

Прочитано: 904 раза


Как цитировать:

Коган Е.А., Демура Т.А., Щелокова Е.Е., и др. Легочный альвеолярный протеиноз, ассоциированный с персистенцией вируса SARS-CoV2. Архив патологии. 2024;86(3):46‑51.
Kogan EA, Demura TA, Shchelokova EE, et al. Pulmonary alveolar proteinosis associated with persistence of SARS-CoV2 virus. Russian Journal of Archive of Pathology. 2024;86(3):46‑51. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol20248603146

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти за­жи­ва­юще­го ише­ми­зи­ро­ван­но­го кож­но­го де­фек­та пос­ле трансплан­та­ции в ра­ну дер­маль­ных фиб­роб­лас­тов при под­дер­жке ле­гоч­но­го сур­фак­тан­та. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(4):11-17

Альвеолярный протеиноз — редкое заболевание легких, характеризующееся накоплением в альвеолах белково-липидных комплексов вследствие нарушения утилизации сурфактанта альвеолярными макрофагами [1, 2]. Частота от 2 до 4 случаев на 1 млн взрослого населения [1, 3].

Представляем наблюдение легочного альвеолярного протеиноза у пациентки с перенесенной коронавирусной пневмонией в анамнезе.

В октябре 2022 г. в клинику поступила пациентка 42 лет с жалобами на одышку в покое. В анамнезе полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония в декабре 2020 г. с отрицательным результатом ПЦР-теста на SARS-CoV2. Одышка в покое и при незначительной физической нагрузке появилась впервые, постепенно нарастая в течение 3 нед до госпитализации. На момент поступления аускультативно дыхание ослаблено в обоих легких во всех отделах, сатурация снижена до SpO2 70—72% при дыхании атмосферным воздухом. В анализах крови были обнаружены антитела к коронавирусу IgG к SARS-CoV2 в значении 62,09 (референсное значение менее 10), IgM к SARS-CoV2 00,47 (референсное значение менее 2); отмечено повышение Д-димера в крови до 0,71 (0,00—0,50); C-реактивного белка до 58,8 (0,0—3,0); фибриногена до 5,17 г/л (2,0—3,93); лактатдегидрогеназы до 363,10 ЕД/л (0—247). При компьютерной томографии обнаружено негомогенное снижение прозрачности легочных полей за счет субтотального уплотнения междолькового интерстиция обоих легких с появлением феномена «матового стекла», признаки очагового пневмофиброза (рис. 1, а, б). Было заподозрено интерстициальное заболевание легких, проведена видеотрахеобронхоскопия, в процессе которой для гистологического исследования взято 5 кусочков ткани. При гистологическом исследовании ткани легкого часть альвеол содержит зернистые эозинофильные массы в просветах. При проведении PAS-реакции массы окрашиваются в малиновый цвет. Были выявлены гиперплазия пневмоцитов II типа, хронический бронхиолит, фокусы плоскоклеточной метаплазии альвеолярного эпителия. Часть межальвеолярных перегородок была утолщена за счет умеренно выраженного фиброза и лимфоцитарной инфильтрации. По результатам гистологического исследования был поставлен диагноз: «легочный альвеолярный протеиноз» (рис. 2). Учитывая перенесенную двустороннюю полисегментарную пневмонию в анамнезе и высокие титры вирусспецифических антител IgG, было принято решение провести иммуногистохимическое исследование с антителами к Spike-белку и Nucleocapside SARS-CoV-2 на парафиновых срезах ткани легкого. Получено позитивное окрашивание различной интенсивности цитоплазмы пневмоцитов II типа, макрофагов и клеток эндотелия сосудов (рис. 3). Также наблюдали позитивное окрашивание эозинофильных масс в просвете альвеол (рис. 4).

Рис. 1. МСКТ легких.

Утолщение внутрилобулярных и межлобулярных перегородок и области помутнения наподобие «матового стекла».

Рис. 2. Легочный протеиноз. Микроскопическая картина биоптатов легкого.

а—в — PAS-позитивные белково-липидные массы в просвете альвеол; г — в просвете альвеол белково-липидные массы, эпителий бронха с фокусами плоскоклеточной метаплазии, пневмоциты II типа с явлениями гиперплазии; д, е — в просвете альвеол белково-липидные массы, пневмоциты II типа гиперплазированы.

а—в — PAS-реакция, ×100; г—е — окраска гематоксилином и эозином; г, д — ×200, е — ×400.

Рис. 3. Ткань легкого. Иммуногистохимическое исследование с антителами к Nucleocapside SARS-CoV-2.

а, б — позитивное окрашивание эндотелия сосудов и цитоплазмы отдельных пневмоцитов II типа; в, г — позитивное окрашивание цитоплазмы пневмоцитов II типа и макрофага. Иммуногистохимическая реакция, ×400.

Рис. 4. Ткань легкого. Иммуногистохимическое исследование с антителами к Spike-белку SARS-CoV-2.

а — позитивное окрашивание цитоплазмы пневмоцитов II типа в фокусе плоскоклеточной метаплазии; б — позитивное окрашивание цитоплазмы пневмоцитов II в фокусе плоскоклеточной метаплазии и в белково-липидных массах в просветах альвеол. ×400.

Обсуждение

Легочный сурфактант, состоящий из фосфолипидов (90%) и белков (10%), синтезируется пневмоцитами II типа. Катаболизм сурфактанта осуществляется путем поглощения и рециркуляции пневмоцитами II типа и/или альвеолярными макрофагами. В норме созревание моноцитов крови в альвеолярные макрофаги, обеспечивающие деградацию сурфактанта, происходит под действием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ). Накопление в альвеолах белково-липидных комплексов при легочном альвеолярном протеинозе происходит вследствие нарушения метаболизма сурфактанта (нарушение соотношения синтеза /утилизации сурфактанта) [4—6]. Некоторые эксперты считают, что легочный альвеолярный протеиноз — синдром, объединяющий гетерогенные заболевания, проявляющиеся накоплением элементов сурфактанта в альвеолярном пространстве вследствие ряда причин, в зависимости от которых выделяют различные его формы [1]. Генетическая форма обусловлена мутациями генов, кодирующих структуру α- и β-субъединиц рецептора ГМ-КСФ. При аутоиммунной форме (ранее называвшейся идиопатической) у пациентов обнаруживают повышенные титры антител к ГМ-КСФ. Вторичная форма возникает как нарушение функциональной активности альвеолярных макрофагов вследствие основного заболевания, в число которых входит ряд гематологических заболеваний, иммунодефицитных состояний, опухоли. Помимо этого, этиологическими факторами могут быть ингаляции поллютантов и инфекционные заболевания (таблица).

Причины вторичного легочного протеиноза [1]

Группа расстройств

Причина

Гематологические заболевания

Анемия Фанкони

Миелодиспластический синдром

Острый миелобластный лейкоз

Хронический лимфолейкоз

Хронический миелолейкоз

Наследственные заболевания

Врожденная лизинурия

Болезнь Ниманна—Пика тип C2

Иммунодефицитные заболевания

Тимусная алимфоплазия

Дефицит IgA

Иммуносупрессия при трансплантации органов

Тяжелые комбинированные иммунодефициты

Аутоиммунные заболевания

Псориаз

Амилоидоз

IgG-моноклональная гаммапатия

Опухолевые заболевания

Рак легких

Мезотелиома

Меланома

Метастазы глиобластомы в легких

Ингаляции поллютантов

Угольная пыль

Хлопок

Цементная пыль

Титановая пыль

Алюминиевая пыль

Оксид индия

Целлюлоза

NO2

Инфекция

ВИЧ

Nocardia

Cytomegalovirus

Pneumocystis jirovecii

Histoplasma capsulatum

Cryptococcus neoformans

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium avium-intracellulare

Заболевания легких

Экзогенный альвеолит

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

Альвеолярный микролитиаз

Детальное изучение анамнеза, результатов клинико-лабораторных и гистологического исследований, а также проведенных иммуногистохимических реакций позволили сделать выводы, что в ткани легкого пациентки обнаруживается персистенция SARS-CoV2 в ключевых клетках — пневмоцитах II типа и макрофагах, что подтверждается обнаружением белков вируса при иммуногистохимическом окрашивании. Вероятно, имелось иммунопатологическое действие вируса с искажением толерантности и выработкой аутоантител к ГМ-КСФ, что в свою очередь могло привести к нарушению процессов созревания моноцитов в альвеолярные макрофаги с последующей неадекватной утилизацией ими компонентов сурфактанта. Более того, очевидным представляется прямое цитопатическое действие вируса на пневмоциты II типа и макрофаги, вследствие чего возникло нарушение метаболизма сурфактанта: в частности, гиперплазия пневмоцитов II типа позволяет предположить возможное увеличение продукции сурфактанта наряду с нарушением адекватной его утилизации макрофагами (рис. 5). Возможно, имелся синтез сурфактанта с включениями вирусной РНК, что создало препятствия для захвата составляющих сурфактант-компонентов альвеолярными макрофагами. Подтверждением нашей гипотезы служит обнаружение частиц вирусной РНК в составе эозинофильных масс в просвете альвеол.

Рис. 5. Схема патогенеза развития легочно-альвеолярного протеиноза вследствие COVID-ассоциированной пневмонии.

Заключение

В крови больной обнаружены изменения, которые позволяют говорить о последствиях перенесенной коронавирусной инфекции, что наряду с персистенцией в ключевых клетках белков вируса дает возможность в данном случае рассматривать SARS-CoV2 как этиологический фактор вторичного легочного альвеолярного протеиноза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.