Патолого-анатомические вскрытия позволяют достоверно судить о заболевании отдельных умерших, в то время как анализ их массивов способствует оценке качества лечебно-диагностической работы в медицинских учреждениях, санитарно-эпидемиологической ситуации в регионе, патоморфозе заболеваний. В настоящее время комплексный анализ патолого-анатомических вскрытий проводится нечасто. Важное значение имеет исследование периодов времени с экстремальными условиями жизни людей. В период блокады Ленинграда население пребывало в состоянии хронического стресса и голодания на фоне отсутствия элементарных бытовых удобств: вышли из строя системы отопления, энергообеспечения, водопровода и канализации [1].

Некоторые данные о патоморфологических особенностях инфекционных заболеваний у военнослужащих приводятся в книге О.И. Базан [2] и в приложениях к монографии «Цинзерлинги» [3]. Детальный анализ патолого-анатомических данных больниц для гражданских лиц блокированного Ленинграда ранее не проводился.

В период Великой Отечественной войны больница им. С.П. Боткина функционировала в штатном режиме как стационар инфекционного профиля. Уже в первые месяцы возник дефицит кадров: две трети медицинского персонала призвали в Красную Армию. Пост главного врача больницы вместо мобилизованного проф. С.В. Висковского с 1941 по 1952 г. занимала Г.Л. Ерусалимчик [4]. После мобилизации В.Д. Цинзерлинга заведующей патолого-анатомическим отделением (ПАО) стала Е.И. Савримович. На фоне алиментарной недостаточности и психо-эмоционального стресса в условиях перебоев в снабжении водой, электроэнергией и вышедшей из строя дезинфекционной станции больничная летальность возросла до 60% в сравнении с довоенной [5]. Периодически проводились вскрытия тел больных из эвакогоспиталей¹. Появились не встречавшиеся в мирное время нозологические формы, патология блокадного времени не укладывалась в привычные клинические картины, патогенез ряда заболеваний извращался [6]. Объем работы врачей-патологоанатомов значительно увеличился. В.Д. Цинзерлинг, совмещая должности главного патологоанатома Ленинградского фронта и прозектора больницы, продолжал вести исследовательскую деятельность [3]. Основную нагрузку в ПАО выполняли его ученицы: Е.И. Савримович, О.П. Вишневская, А.К. Винокурцева.

В сложившихся условиях в ПАО решали следующие задачи: 1) установление причин наступления летальных исходов у больных; 2) анализ особенностей течения различных заболеваний на фоне алиментарной недостаточности; 3) выявление дефектов лечения [5].

Секционные наблюдения и заметки прозекторов обсуждались на регулярных клинико-анатомических конференциях, что позволило вносить коррективы в лечение больных и влияло на динамику смертности от конкретных нозологий [2].

Цель исследования — установить структуру причин смерти в инфекционной больнице им. С.П. Боткина в блокадное время (8 сентября 1941 — 27 января 1944 г.) по материалам журналов протоколов вскрытий.

Проведен анализ данных протоколов вскрытий умершего гражданского населения. Аутопсии проводились в ПАО больницы им. С.П. Боткина в период с 8 сентября 1941 г. по 27 января 1944 г. Изучено 855 протоколов (рис. 1). При регистрации возраста использовалась классификация возрастных периодов, утвержденная на симпозиуме Академии педагогических наук СССР (1965 г.) и применяемая в России в настоящее время. Классификация в упрощенном виде включает следующие периоды возраста: новорожденные (до 1 мес), грудной возраст (от 1 мес до 1 года), раннее детство (1—3 года), первый период детства или дошкольники (4—7 лет), второй период детства или отрочество (8—12 лет), подростковый возраст или пубертатный период (13—19 лет), средний или зрелый возраст (20—59 лет), пожилые люди (60—74 года), старческий возраст (75—89 лет), долгожители (старше 90 лет). Основными изученными показателями были: клинический диагноз, патолого-анатомический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания, фоновые заболевания, результаты микробиологического исследования, возраст и продолжительность пребывания в стационаре. Статистическую обработку данных проводили с помощью электронных таблиц.

Рис. 1. Протокол патолого-анатомического вскрытия от 5 октября 1943 г., выполненного прозектором Е.И. Савримович.

Различия нозологической и возрастной структуры летальных исходов, особенности осложнений и фоновых заболеваний послужили основанием выделения трех периодов блокады. I период (8 сентября — 6 декабря 1941 г.)², число аутопсий 170, период отличался высокой удельной долей дифтерии в структуре смертности, преобладанием вскрытий тел детского возраста и нередко встречавшейся сердечной недостаточности в качестве осложнения основного заболевания. II период (12 апреля — 31 декабря 1942 г., число аутопсий 226) характеризовался высокой смертностью от сыпного тифа, значительно возросшей долей взрослых зрелого возраста и резким уменьшением доли детского возраста в возрастной структуре; часто встречавшимися специфическими осложнениями заболеваний (перитонит, менингит, интоксикация, эндокардит); резким возрастанием частоты патологии истощения как фонового заболевания. III период (1 января 1943 — 27 января 1944 г, число аутопсий 459) выделялся высокой частотой выявления туберкулеза различных локализаций, превалированием зрелого возраста в возрастной структуре в сравнении с небольшими долями других возрастных групп; выявлением резкого истощения у большинства умерших (были случаи наступления смерти непосредственно от кахексии); патогенетической связью осложнений с этой патологией (асцит, двусторонний гидроторакс, недостаточность сердца).

Нозологическая структура

В I «блокадный» период среди патолого-анатомических диагнозов по частоте постановки лидировали дифтерия (37,6%), дизентерия (27,1%), корь (7,1%), брюшной тиф (5,3%) и скарлатина (3,5%) (рис. 2).

Рис. 2. Структура нозологических форм (в %) на 8 сентября — 6 декабря 1941 г.

Во II периоде наиболее частыми заболеваниями по данным протоколов аутопсий были сыпной тиф (21,7%), дизентерия (15,9%), туберкулез (14,2%), крупозная пневмония (10,6%), брюшной тиф (10,2%) (рис. 3). Высокий уровень больничной летальности от сыпного тифа и его осложнений объясняется медико-организационными факторами. В апреле 1942 г. больные сыпным тифом с оккупированных территорий были эвакуированы в Ленинград. Ленгорздрав локализовал эпидемию: всех больных изолировали в больнице Боткина [7]. Пациенты имели тяжелую форму, инфицировались 73 человека из медицинского персонала [8]. Однако эти меры позволили предотвратить распространение эпидемии в городе [2].

Рис. 3. Структура нозологических форм (в %) на 12 апреля — 31 декабря 1942 г.

В III периоде нозологическая структура была представлена следующими формами: туберкулез различных локализаций (25,5%), дизентерия (23,1%), резкое общее истощение (21,6%), крупозная пневмония (11,3%), инфекционная желтуха (11,5%) (рис. 4).

Рис. 4. Структура нозологических форм (в %) на 1 января 1943 — 27 января 1944 г.

Возрастная структура

В I периоде более половины (51,2%) исследованных тел были детского возраста (1 нед —19 лет); 26,5% приходилось на ранний возраст (1—3 года); удельная доля лиц зрелого возраста (20—59 лет) составляла 25,9%; доля пожилых (60—74 года) — 14,7%.

Во II периоде доля умерших зрелого возраста достигла 65,5%, исследование тел подростков (13—19 лет) соответствовало 15,5%, детей раннего возраста всего 5,2%.

В III периоде в возрастной структуре значительно превалировала группа зрелого возраста (76,3% аутопсий), частота вскрытий умерших пожилого возраста составляла 10,9%, исследование тел детей раннего детского возраста составляло крайне малое количество случаев — 0,7%. Уменьшение числа аутопсий тел детей объясняется резким снижением общей заболеваемости дифтерией и корью в Ленинграде, начиная с 1942 г., и полной ликвидацией эпидемии в 1943 г. [2].

Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов

В I периоде было выявлено расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов: рак желудка клиницисты ошибочно идентифицировали как дизентерию (6 аутопсий, 100%), в 46,7% случаев прижизненно не была диагностирована корь, протекавшая конкурентно с дифтерией; в 40% случаев клиницисты не верифицировали вторичную пневмонию.

Во II периоде наибольшие трудности вызвала дифференциальная диагностика туберкулеза легких и крупозной пневмонии (расхождения в 42% случаев), иногда клиницисты не идентифицировали наличие патологического процесса в легких вообще. Этот факт объясняется практически асимптомным течением воспалительных процессов в легких у истощенных больных и малой доступностью инструментальных методов диагностики [2]. Часто не диагностированным оставался брюшной тиф в связи с кратковременностью пребывания больных в стационаре.

В III периоде уменьшились затруднения с дифференциальной диагностикой туберкулеза легких и крупозной пневмонии (ошибки возникали реже, чем в предшествующем периоде: в каждом 5-м случае против каждого 3-го случая в предшествующем периоде), что подтверждает эффективность тематических клинико-анатомических конференций. Рак гепатопанкреатобилиарной зоны часто диагностировался как лептоспироз (5 аутопсий, 100%); грипп в 50% случаев маскировался за более яркими клиническими проявлениями конкурирующего заболевания.

Осложнения основного заболевания и фоновые заболевания

Во всех периодах самым частым осложнением была пневмония, отягощавшая каждый 2-й случай заболевания. Другим распространенным осложнением в I периоде, встречавшимся в каждом 2-м случае в раннем детском возрасте и в каждом 5-м в пожилом, была сердечная недостаточность, связанная с преобладанием токсических форм дифтерии; реже осложнение вызывали грипп, брюшной тиф, ХОБЛ и пороки сердца. Значимые фоновые заболевания описывались патологоанатомами крайне редко. Во II периоде возросла частота специфических осложнений: интоксикация при острых кишечных инфекциях, менингит и перитонит при туберкулезе, эндокардит или миокардит при сыпном тифе. Период характеризовался резким возрастанием частоты патологии истощения как фонового заболевания. Осложнения в III периоде были патогенетически связаны с патологией истощения: асцит, двусторонний гидроторакс, сердечная недостаточность. В этот период почти у всех умерших отмечались истощение и полиавитаминоз (цинга и пеллагра).

Особенности наиболее распространенных «блокадных» заболеваний

Пик летальных случаев от дифтерии пришелся на ноябрь 1941 г., в 1942 г. удельный вес дифтерии, выявленной при вскрытиях, прогрессивно снижается, составляя всего 4,9% случаев. В 1943—1944 гг. дифтерия с летальным исходом встречалась спорадически. Причина снижения смертности от дифтерии — использование ускоренного метода бактериологической диагностики возбудителя и эффективность широко применяемой противодифтерийной сыворотки [9]. В I периоде основная группа заболевших — дети раннего и дошкольного возраста, начиная с 1942 г., дифтерия все чаще выявлялась у умерших детей пубертатного возраста и взрослых, доля детей младшего возраста снижалась. У детей раннего возраста дифтерия часто протекала как микст-инфекция в сочетании с корью, скарлатиной или дизентерией. По локализации преобладали комбинированная дифтерия и дифтерия зева (42,2 и 40,6% случаев соответственно). Комбинированная форма характеризовалась поражением дыхательных путей на всем протяжении: описывали фибринозно-пленчатый назофарингит, тонзиллит и ларинготрахеобронхит (29,6%) и фибринозно-пленчатый фарингит, тонзиллит и ларинготрахеобронхит (22,2%). Основная черта блокадной дифтерии — преобладание токсического звена патогенеза над стенотическим, частыми были гипертоксические формы. Выявленные в 34,3% молниеносные формы — причина высокого уровня досуточной летальности пациентов. Каждый 3-й случай осложнялся ранним миокардитом. Среди неспецифических осложнений выявлялись пневмония (67,2%) и формирование абсцессов в клетчаточных пространствах шеи.

Высокая частота летальных исходов от осложнений дизентерии наблюдалась в течение всего блокадного времени (некоторое снижение со второй половины 1942 г.). Сезонность была сглажена. В 1941 г. дизентерия наиболее часто выявлялась в пожилом и раннем детском возрасте. С 1942 г. чаще болели подростки и взрослые репродуктивного возраста. С июня 1942 г. диагностировалась хроническая дизентерия (рецидивирующая форма), которая вытеснила острую форму. Редкое выявление острых форм во второй половине блокады было обусловлено широким охватом ленинградцев трехкратной энтеральной иммунизацией (было привито более миллиона человек) [9]. Первым заметил возрастание частоты атипично протекавшей и клинически не диагностированной дизентерии (описывалась как «голодные поносы») В.Д. Цинзерлинг. Впоследствии данная патология выносилась на обсуждение на клинико-анатомических конференциях [3]. В 25% случаев воспалительные изменения в стенке кишки были распространенными, по типу энтероколита. Выявлялись различные морфологические варианты: катарально-гнойные, катарально-геморрагические, фибринозно-геморрагические, фибринозно-некротические колиты. При аутопсии тел детей обычно обнаруживали фолликулярно-язвенный колит. В 1943 г. фолликулярно-язвенный колит стали периодически выявлять у умерших пожилого возраста, больных хронической дизентерией. В 1941 г. в 73,8% случаев дизентерия протекала на фоне истощения разной степени выраженности, в 1942—1943 гг. уже у 96,8% больных дизентерией отмечалось истощение. Наиболее частые осложнения: асцит (у больных с резким истощением), перфорация язв, нефрит, сердечная недостаточность, пневмония. При серотипировании выявлялись Shigella flexneri и Shigella sonnei. Однако в 14% случаев при наличии специфической клинической картины и патогномоничных для дизентерии макроскопических изменений высеять культуру возбудителя не удавалось. В конце 1942 г. Э.М. Новгородская выявила циркуляцию штаммов ранее неизвестных в нашей стране возбудителей дизентерии и обосновала их этиологическую роль в развитии блокадной дизентерии. Бактерии были отнесены к виду шигелла Бойда, подвиду Ларжа—Сакса [9].

Пик летальных исходов от туберкулеза пришелся на лето 1943 г. В I периоде блокады туберкулез легких как основное заболевание встречался относительно нечасто (2,9% случаев), патоморфологическая картина не имела отличных от мирного времени особенностей. Во II периоде туберкулез занимал 3-е место по частоте встречаемости и в III периоде стал самой распространенной патологией, диагностированной у каждого 4-го умершего. В 1942 г. туберкулезный процесс был преимущественно продуктивным, протекал в генерализованной милиарной форме. Данной форме туберкулеза были подвержены взрослые репродуктивного возраста и дети. Многочисленные бугорки обнаруживались в легких, плевре, печени, почках и селезенке. В 64% случаев патологический процесс в легких осложнялся туберкулезом кишечника с формированием язв в тонкой кишке или серозно-геморрагического перитонита. Путь распространения микобактерий туберкулеза был лимфогенным (обнаруживали казеозные очаги в мезентериальных лимфатических узлах). Почти треть заболеваний осложнялась базилярным менингитом. В 1943—1944 гг. встречался преимущественно экссудативный диссеминированный туберкулез легких в виде двусторонней ацинозной (или ацинозно-нодозной) казеозной пневмонии с генерализацией: туберкулезные казеозные очаги часто обнаруживались в органах мочеполовой системы. Наиболее уязвимыми возрастными группами были дети пубертатного периода и взрослые. Самые распространенные осложнения данной формы: серозно-фибринозный плеврит (в 64% случаев тотальное сращение одного или обоих легких с плеврой), базилярный менингит. Гнойные процессы «блокадный» туберкулез ни в одном из периодов не осложняли.

Первые случаи летальных исходов непосредственно от истощения были выявлены в ноябре 1941 г. До весны 1943 г. нарастала как частота встречаемости этой патологии, так и тяжесть ее течения во всех возрастных группах. Выделяли две патоморфологические формы: кахектическую и отечную. Кахектическая форма описывалась как полная атрофия подкожной жировой клетчатки, резкая или полная атрофия миокарда и печени, селезенки и почек. Отечная форма была впервые описана в ноябре 1942 г. В 1943 г. частота выявления смерти от отечной формы стремительно нарастала, вытеснила кахектическую форму и затем стала снижаться; в 1944 г. снова регистрируется исключительно кахектическая форма. Отечная форма сочетала дистрофические изменения в органах со скоплением различных объемов жидкости в серозных оболочках (асцит, двусторонний гидроторакс) и имела худший прогноз.

Во второй половине 1941 г. наблюдался неполный охват патолого-анатомическими исследованиями умерших в больнице им. С.П. Боткина. Это обусловливалось неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями (отсутствие отопления, вышедший из строя водопровод; переполненность помещений ПАО трупами [5]), недостатком человеческих ресурсов (болезнь патологоанатомов, нехватка санитаров и лаборантов). С 06.12.41 вскрытия в ПАО были полностью прекращены. В 1942 г. была достигнута цель — проводить вскрытия всех умерших в больнице и в прикрепленных к ней эвакогоспиталях. Если во II квартале года вскрытия выполнены у 34,7% умерших, то в III квартале — уже у 95,7%, а в IV — у 99%. Такая тенденция сохранялась в течение всего оставшегося периода блокады [8]. Следовательно, данные протоколов вскрытий, начиная со II квартала 1942 г. и до конца блокады, репрезентативны и выявленные особенности можно экстраполировать на всех умерших в больнице им. С.П. Боткина в соответствующий период.

Заключение

В I периоде блокады Ленинграда (сентябрь—декабрь 1941 г.) наибольшее число смертей в больнице им. С.П. Боткина было связано с осложнениями дифтерии; во II (апрель—декабрь 1942 г.) — сыпного тифа; в III (январь 1943 г. — январь 1944 г.) — с осложнениями туберкулеза на фоне алиментарного истощения. I период блокады отличался высокой удельной долей вскрытий тел детей, в последующие периоды наблюдалось нарастание удельной доли аутопсий умерших зрелого возраста и уменьшение числа детских тел, что связано с изменением нозологического профиля города. Регулярно проводившиеся клинико-анатомические конференции способствовали редуцированию дефектов диагностики и лечения. Предпринятые медико-организационные меры позволили предотвратить рост смертности от ряда заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Согласно совместному приказу главного военно-санитарного управления Ленинградского фронта и Ленинградского городского отдела здравоохранения от 6 ноября 1941 г. №22, эвакогоспитали, не имевшие собственных прозекторских и штатных патологоанатомов, прикреплялись к прозекторским больниц и институтов для производства вскрытий тел умерших в них военнослужащих [5].

² По приказу Ленгорздравотдела №114 от 06.12.1941, §5 с 5 декабря 1941 г. в связи с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями обязательные вскрытия в Ленинграде в ряде ПАО были прекращены. В этот перечень входили прозекторские при больницах им. С.П. Боткина, им. В.В. Куйбышева (ныне Мариинская больница), в память 25 Октября (ныне Александровская больница), им. Ленина, при Педиатрическом медицинском университете и др. В это время аутопсии осуществлялись в основном военными патологоанатомами в эвакогоспиталях.