Рецидивная петрозальная опухоль: менингиома или солитарная фиброзная опухоль?

Солитарные фиброзные опухоли (СФО) являются редкими новообразованиями, чаще возникающими на висцеральной плевре или в печени. Они выделены в отдельную нозологическую форму только в 1996 г. [1]. СФО центральной нервной системы — это мезенхимальные веретенообразные новообразования, происходящие чаще из серозной оболочки головного, реже из спинного мозга [2—4].

Интракраниальные СФО чаще располагаются супратенториально [4]. Злокачественные варианты встречаются в 6% случаев, они способны к эктрацеребральному метастазированию [2, 5].

Как на этапе нейровизуализационной диагностики, так и интраоперационно возникают сложности в дифференциальной диагностике этих опухолей прежде всего с менингиомами, а также с акустическими невриномами, гемангиоперицитомами (они в современной классификации объединены с СФО) и опухолями гипофиза [4, 6, 7]. Для уточненной оценки встречаемости менингеальных СФО необходимо дальнейшее накопление клинических случаев с учетом возможности переходных форм.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Ю., 55 лет, госпитализирован в апреле 2019 г. с диагнозом: «рецидив петрозальной менингиомы справа с ростом в полость IV желудочка головного мозга». В неврологическом статусе отмечались парез взора вправо, снижение чувствительности в правой половине языка, снижение глоточного рефлекса справа, дисфония, мозжечковая атаксия. В ноябре 2001 г. была выявлена и микрохирургически тотально удалена опухоль задней поверхности пирамиды правой височной кости размером до 57 мм в диаметре со сдавлением ствола головного мозга и IV желудочка. Гистологически по данным световой микроскопии диагностирована фиброзная менингиома (WHO GI). До 2006 г. проводилось динамическое наблюдение больного с ежегодным МР-контролем. В течение последних 6 мес постепенно возникали вышеуказанные неврологические нарушения. При МРТ в апреле 2019 г. обнаружена рецидивная опухоль размером до 65 мм в диаметре (рис. 1, а). В апреле 2019 г. единым комплексом тотально удален опухолевый узел задней поверхности пирамиды правой височной кости с врастанием в полость IV желудочка (рис. 1, б).

Рис. 1. Гигантская рецидивная петрозальная опухоль.

а — МРТ с контрастным усилением перед операцией; б — МРТ через 40 мес после тотального удаления трехкомпонентного опухолевого узла; в — макропрепарат удаленной опухоли.

Гистологически по данным световой микроскопии установлена фиброзная менингиома (GI) (рис. 2, а) — опухоль с повышенной клеточностью, пучками веретеновидных клеток с фиброзными прослойками различной толщины и обилием разнокалиберных сосудов. Фокусов микрососудистой пролиферации, митозов и очагов некроза не обнаружено. При иммуногистохимическом исследовании с антителами к EMA, PR, CD34 и CD99 в клетках опухоли выявлена диффузная экспрессия CD34 (рис. 2, б) и CD99. Индекс Ki-67 5% (рис. 2, в). Экспрессия EMA, PR отсутствует.

Рис. 2. Патоморфологическая характеристика опухоли.

а — веретенообразные фибробласты, формирующие пучки среди коллагеновой стромы, в центре — периваскулярные муфты вокруг капилляров; б — экспрессия CD34 в опухолевых фибробластах; в — экспрессия Ki-67 в опухолевых фибробластах, окрашено 5% клеток опухоли. а — окраска гематоксилином и эозином, ×200; б, в — иммуногистохимическая реакция, ×400.

После операции неврологический дефицит у больного полностью регрессировал. При МРТ головного мозга через 40 мес после второй операции признаков рецидива не выявлено (рис. 1, в).

Возникает вопрос, как и зачем дифференцировать менингиому и СФО области задней черепной ямки? Клиника определяется локализацией, а не структурой новообразования, МР-картина при менингиомах практически идентична характеристике интракраниально расположенной СФО: гетерогенность сигнала, гиперваскулярность, возможность инвазии в кости черепа. Отличительные признаки СФО выражены недостаточно. К ним относятся регистрация зоны низкой интенсивности сигнала в режиме T2 с резко выраженным накоплением данной областью гадолиния после внутривенного контрастирования, а также ограничение диффузии и повышение пика мио-инозитола [3].

Особенности патоморфологии опухоли в рассматриваемом случае: при световой микроскопии и первичной опухоли и рецидивной диагностирована фиброзная менингиома (WHO GI). При иммуногистохимическом исследовании выявлены признаки солитарной фиброзной опухоли — диффузная экспрессия CD34 и CD99. Считается, что для постановки диагноза этой опухоли важны положительная иммунореактивность в отношении CD34 и виментина [4, 6], оценка уровня мио-инозитола при МР-спектроскопии [8], выявление гиперперфузии опухоли [3]. Однако установлено, что экспрессия эндотелиальных маркеров, таких как CD31, CD34, регистрируется в менингиомах, кавернозных ангиомах, невриномах [9], в полиморфной нейроэпителиальной опухоли низкой степени злокачественности [10]. Не отмечено корреляции между уровнем МР-перфузии и выраженностью экспрессии маркеров, предполагающих повышенную сосудистую плотность опухоли [9]. В нашем наблюдении опухолевая ткань была обеднена сосудами.

Индекс пролиферативной активности Ki-67 при СФО обычно варьирует от 1 до 16%. Диагностически значимы иммуногистохимические маркеры опухоли, такие как виментин, CD34, BCL2, CD99, STAT6 (сигнальный преобразователь и активатор транскрипции). Именно на основании выявленной гиперэкспрессии этих маркеров и строится морфологический диагноз [4—7]. Комбинация CD34 и STAT6 помогает надежнее верифицировать данную нозологическую единицу [7]. В 5-й редакции классификации опухолей ЦНС ВОЗ в таблице таксономии опухолей ключевым критерием солитарной фиброзной опухоли ЦНС является геномное профилирование STAT6 в слиянии с геном NAB2 (гибрид слияния генов NAB2-STAT6, гиперэкспрессирующий белок STAT6) [10]. При этом диффузная и сильная ядерная экспрессия маркера STAT6 может наблюдаться в 100% случаев, но слияние генов выявляется методом ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR) в 92% случаях [11]. Остальные признаки являются вероятностными. Однако исследование экспрессии STAT6 — трудновыполнимая задача в техническом отношении. С другой стороны, необходимы исследования для установления значимых ИГХ-маркеров базальных менингиом с целью улучшения дифференциального диагноза с СФО. Можно отметить, что менингиомы обычно экспрессируют EMA и рецептор прогестерона. Выраженность экспрессии данных маркеров уменьшается при атипичных и анапластических вариантах менингиом. Однако все типы менингиомы не экспрессируют белок STAT6 [12].

Хирургический способ удаления — основной метод лечения СФО. При этом макроскопически структура узла идентична менингиоме. Тотальное удаление интракраниальных СФО выполнимо в 50—100% случаев [13]. Частота локальных рецидивов после удаления СФО достигает 50% [6,13]. При субтотальном удалении частота локальных рецидивов (раннего продолженного роста) существенно возрастает [2,13].

В отличие от СФО для менингиом характерна более низкая частота рецидивов, особенно для менингиом области задней черепной ямки, — до 6% [14, 15]. Разницу в частоте рецидирования между менингиомами и СФО можно объяснить различиями злокачественного потенциала.

При рецидиве опухоли показана повторная операция [14] с возможным подключением стереотаксической или дистанционной лучевой терапии, что может повлиять на планируемый объем резекции, делая операцию функционально щадящей [4, 16]. Учитывая возможность развития отсроченных локальных рецидивов и метастазирования, долгосрочное активное наблюдение за пациентами обязательно [4, 5, 13], что подтверждается и нашим клиническим наблюдением.

Интракраниальные СФО являются опухолями, с одной стороны, клинически сходными с менингиомами, морфологически отличимыми от фиброзных менингиом только при проведении ИГХ-исследования, с другой — СФО отличаются прогностически, чаще вызывая рецидивы, и способны к метастазированию. Хирургическое лечение является методом выбора. Пациентам после операции требуется длительное динамическое наблюдение с ежегодным МРТ, не ограничивающимся сроком 5 лет. При иммуногистохимическом исследовании выявляются признаки солитарной фиброзной опухоли (по диффузной экспрессии CD34, а также CD99), однако, по данным 5-й редакции классификации ВОЗ, патогномоничным является гиперэкспрессия белка гена STAT6. Поэтому представленное наблюдение трактуется как рецидивная петрозальная менингиома с особенностями иммуногистохимического профиля. Проявление позднего рецидива также может быть и при менингиоме, и при СФО. Последние имеют тенденцию к более частому рецидивированию и требуют долгосрочного наблюдения за пациентами [4, 13]. Однако и полностью удаленные менингиомы могут рецидивировать через 20 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.