В хиазмально-селлярной области наблюдается большое разнообразие патологических процессов. Среди них чаще (до 85—90%) встречаются опухоли передней доли гипофиза. Остальные случаи могут быть представлены первичными опухолями негипофизарного происхождения, метастазами, а также неопухолевым поражением [1]. Многообразие патологических процессов в области турецкого седла показано на рис. 1.

Рис. 1. Общая характеристика патологических процессов в области турецкого седла.

Fig. 1. General characteristics of pathological processes in the Turkish saddle area.

Для морфологической верификации диагноза необходимо использовать алгоритм диагностики, который можно разделить на следующие этапы.

Этап 1. Дифференциальная диагностика адено- и нейрогипофиза нормального строения с патологическими процессами

В норме передняя доля гипофиза (аденогипофиз) представлена тяжами или ацинусами эпителиальных клеток, которые содержат секреторные гранулы гормонов. Соматотрофные клетки содержат гранулы гормона роста (ГР), пролактотрофы — пролактин (ПРЛ), тиреотрофы — тиреотропный гормон (ТТГ), кортикотрофы — адренокортикотропный гормон (АКТГ), гонадотрофы — лютеинизирующий или фолликулостимулирующий гормоны (ЛГ/ФСГ). При окраске гематоксилином и эозином определяют клетки с ацидофильной, базофильной и хромофобной цитоплазмой (рис. 2, а) в зависимости от сродства к основным или кислым красителям соответственно [2]. В аденогипофизе выделяют зоны, в которых наблюдается скопление определенных типов секреторных клеток (см. рис. 2, б) [3]. Стромальный компонент состоит из сети ретикулиновых волокон с наличием фибробластов и капилляров между ацинусами (см. рис. 2, в).

Рис. 2. Нормальное строение передней и задней доли гипофиза.

а — паренхима аденогипофиза, содержащая клетки с ацидофильной, базофильной и хромофобной цитоплазмой, окраска гематоксилином и эозином; б — участки расположения секреторных клеток и их процентное соотношение: GH — гормон роста, PRL — пролактин, TSH — тиреотропный гормон, ACTH — адренокортикотрофный гормон, гонадотрофные клетки диффузно расположены по всей передней доле гипофиза; в — в строме аденогипофиза окрашена сохранная сеть ретикулиновых волокон, импрегнация серебром; г — строение нейрогипофиза: питуициты, аксоны, тельца Херринга, окраска гематоксилином и эозином; д — иммуногистохимическая реакция с антителами к синаптофизину; е — иммуногистохимическая реакция с антителами к TTF-1. а, в—е — ×200.

Fig. 2. The normal structure of the anterior and posterior lobes of the pituitary gland.

Задняя доля (нейрогипофиз) построена преимущественно из безмиелиновых аксонов гипоталамических нейронов и специализированных глиальных клеток питуицитов, которые секретируют окситоцин и антидиуретический гормон, образующих тельца Херринга (см. рис. 2, г) [2, 3]. В ткани нейрогипофиза наблюдается иммуноэкспрессия синаптофизина, нейрофиламентов, S100 и TTF-1 [1, 3], которая показана на рис. 2, д, е.

В процессе морфологической диагностики операционного материала, полученного из турецкого седла, в первую очередь необходимо дифференцировать аденогипофиз с опухолью передней доли гипофиза. В препаратах могут присутствовать мелкие фрагменты сдавленной или раздробленной ткани аденогипофиза, что затрудняет дифференциальную диагностику с опухолью. В этом случае рекомендовано выполнить серийные срезы и использовать гистохимический метод импрегнации серебром или иммуногистохимический метод с антителами к коллагену IV типа. В основе методов лежит окрашивание сети ретикулиновых волокон. Для передней доли нормального строения (см. рис. 2, в) характерна сохранная сеть ретикулиновых волокон. При наличии аденомы сеть ретикулиновых волокон становится прерывистой, что является важным диагностическим признаком (рис. 3, ж). По данным J. Jarzembowski и соавт. [4], чувствительность метода оценки состояния сети ретикулиновых волокон составляет 97,6%, специфичность — 96,5% (фокусы разорванной сети волокон даже в 1 поле зрения при 100-кратном увеличении). Использование антител к гормонам гипофиза и низкомолекулярному цитокератину не позволяет четко дифференцировать опухоль и нормальный аденогипофиз. Таким образом, наиболее чувствительным методом является оценка состояния ретикулиновой сети передней доли гипофиза.

Рис. 3. Диагностика опухолей аденогипофиза с использованием различных методов окраски.

а — иммуногистохимическая реакция с антителами к Pit-1 в клетках соматотропиномы; б — соматотропинома из клеток с ацидофильной цитоплазмой, окраска гематоксилином и эозином; в — иммуногистохимическая реакция с антителами к низкомолекулярному цитокератину САМ 5.2 с окрашиванием фиброзных телец в редкогранулированной соматотропиноме; г — иммуногистохимическая реакция с антителами к TPit в клетках кортикотропиномы; д — кортикотропинома из клеток с базофильной цитоплазмой, окраска гематоксилином и эозином; е — иммуногистохимическая реакция с антителами к АКТГ, выраженное диффузное окрашивание цитоплазмы клеток плотногранулированной кортикотропиномы; ж — в опухоли наблюдается разрушенная сеть ретикулиновых волокон в отличие от стромы, окружающей ткани аденогипофиза, импрегнация серебром; з — иммуногистохимическая реакция с антителами к SF-1 в гонадотропиноме; и — иммуногистохимическая реакция с антителами к ФСГ в большинстве клеток гонадотропиномы. а, в, г, ж—и — ×100; б, д, е — ×200.

Fig. 3. Diagnosis of adenohypophyseal tumors using various staining methods.

В операционном материале также могут находиться фрагменты нейрогипофиза (при иссечении опухоли или кисты кармана Ратке, расположенной в промежуточной доле на границе передней и задней долей гипофиза). В редких случаях их необходимо дифференцировать с фиброзными менингиомами, питуицитомами и пилоцитарными астроцитомами.

Этап 2. Идентификация опухолей гипофиза и их вариантов

Следующий этап диагностики — определение опухоли гипофиза. Для этого необходимо использовать следующую панель антител: гормоны гипофиза (ГР, ПРЛ, ТТГ, АКТГ, ЛГ и ФСГ), нейроэндокринные маркеры, низкомолекулярный цитокератин (рекомендуемый клон САМ 5.2), в редких случаях транскрипционные факторы (Pit-1, Tpit и SF-1) [5—9].

Среди опухолей гипофиза в операционном материале наиболее часто (до 70—80%) встречаются соматотропиномы (клинически проявляется акромегалией) и кортикотропиномы (болезнь Иценко—Кушинга), хирургическое удаление этих опухолей является основным методом лечения [11, 12]. Пролактиномы встречаются гораздо реже, так как подвергаются хирургическому удалению только при резистентности к медикаментозной терапии агонистами дофамина [13]. Редко встречаются гормонально-неактивные опухоли [14] (таким пациентам назначается медикаментозная терапия или динамическое наблюдение при микроаденомах) и еще реже — тиреотропиномы [15].

В основе последней Международной классификации опухолей гипофиза (ВОЗ, 2017 г.) лежит происхождение опухолевых клеток аденогипофиза с определением гистологических типов и вариантов опухолей в соответствии с их гормональной активностью, специфическими гистологическими и иммуногистохимическими признаками. В то же время учитываются транскрипционные факторы, определяющие клеточную миграцию, дифференцировку и гормональную активность различных секреторных типов клеток, онкогенез опухолей. В настоящее время наиболее часто используются коммерческие антитела к гипофизарному фактору транскрипции-1 (Pit-1), эстрогенным рецепторам альфа (ERα), T-box-фактору транскрипции (Tpit) и стероидогенному фактору-1 (SF-1), экспрессия которых наблюдается в ядрах клеток.

Согласно последней классификации, рекомендуется верифицировать не только тип клеток, из которых состоит опухоль, но и варианты новообразований [10] (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические категории и иммунофенотип различных видов опухолей гипофиза (ВОЗ, 2017)

Примечание. ПГ плотногранулированные опухоли, РГ редкогранулированные опухоли, НМЦК низкомолекулярные цитокератины.

В опухолях гипофиза определяется экспрессия тех гормонов, которые соответствуют типу клеток. В Pit-1-позитивных опухолях, имеющих общее происхождение из соматотрофной стволовой клетки, может наблюдаться экспрессия СТГ, ПРЛ и ТТГ; в опухоли с экспрессией Tpit (кортикотропиномах) — АКТГ, в SF-1-позитивных опухолях (гонадотропиномах) — ЛГ и/или ФСГ. Крайне редко верифицируют опухоли гипофиза из клеток различного происхождения, это так называемые двойные аденомы.

При исследовании края опухоли также важно учитывать наличие клеток нормального аденогипофиза с несоответствующей гормональной иммуноэкспрессией типу клеток в опухоли. В такой ситуации не следует расценивать опухоль как полигормональную. При болезни Иценко—Кушинга в некоторых случаях в операционном материале может отсутствовать ткань аденомы при наличии только аденогипофиза, в котором можно обнаружить кортикотрофы с широкой гиалинизированной, «стекловидной» цитоплазмой. При иммуногистохимическом исследовании в них отмечается выраженное кольцевидное окрашивание цитоплазмы низкомолекулярным цитокератином и смещение секреторных гранул АКТГ к периферии клеток. Эти клетки называются Круковскими и свидетельствуют о развившемся эндогенном гиперкортицизме у пациента [5]. Серийные срезы с исследованием состояния сети ретикулиновых волокон в некоторых случаях позволяют обнаружить погруженную в ткань аденогипофиза опухоль [16].

Соединительнотканная капсула опухоли формируется крайне редко. К опухоли непосредственно прилежит либо ткань аденогипофиза, либо капсула железы, сформированная из коллагеновых волокон IV типа (внутренний листок твердой мозговой оболочки, являющейся диафрагмой турецкого седла). В литературе можно встретить такие понятия, как «гистологическая псевдокапсула» и «хирургическая капсула» опухолей гипофиза. Чаще всего под этими терминами подразумевается сдавленная ткань гипофиза, окружающая опухоль. Гистологическая псевдокапсула служит ориентиром для нейрохирургов и, по сути, является хирургической капсулой. В некоторых случаях может наблюдаться распространение клеток опухоли в псевдокапсулу. Недостаточно радикальное удаление прилежащей к опухоли окружающей ткани может привести к рецидиву или продолженному росту новообразования [17,18].

Эксперты European Pituitary Pathology Group (EPPG) предлагают следующий алгоритм использования иммуногистохимических маркеров для диагностики типов и подтипов опухолей гипофиза. Во всех опухолях рекомендуется исследовать экспрессию гормонов гипофиза, САМ 5.2, Ki-67 [8].

При отсутствии экспрессии гормонов гипофиза и/или цитокератина (около 15—30%) или при выявлении полигормональных опухолей рекомендуют определять транскрипционные факторы [8]. Важно отметить, что до 5% аденом гипофиза (нуль-клеточные опухоли) иммунонегативны к гормонам гипофиза, цитокератину и транскрипционным факторам гипофиза. Это свидетельствует об отсутствии специфичной клеточной дифференцировки. Нуль-клеточные опухоли являются диагнозом исключения, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с новообразованиями другого гистогенеза [19].

Одновременная экспрессия гормонов гипофиза и транскрипционных факторов, характерных для клеток различного происхождения, является основанием для диагноза «полигормональная аденома гипофиза». Чаще всего описывают АКТГ- и пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, которые обладают двумя популяциями клеток с различной секреторной активностью [10]. Исключение — полигормональная Pit-1-позитивная аденома гипофиза (ранее называлась немая аденома 3-го типа), состоящая из Pit-1-позитивных клеток с вариабельной экспрессией ГР, ПРЛ и ТТГ [20]. Как отмечают эксперты ВОЗ, в данном случае прослеживается несоответствие общей концепции полигормональности опухолей гипофиза.

Среди Pit-1-позитивных новообразований выделяют плотногранулированные и редкогранулированные соматотропиномы (рис. 3, а—в), маммосоматотропные аденомы, смешанные сомато- и лактотрофные аденомы. Пролактиномы подразделяются на плотно- и редкогранулированные подтипы, а также аденомы из стволовых ацидофильных клеток. Такое многообразие вариантов Pit-1-позитивных опухолей обусловлено общим происхождением соматотрофных и пролактотрофных опухолей из одного предшественника и транскрипционных факторов, под воздействием которых может происходить трансформация одного типа клеток в другой с формированием соответствующих типов опухолей. Наиболее важным признаком редкогранулированной соматотропиномы являются фиброзные тельца (точечное окрашивание скопления низкомолекулярного цитокератина в цитоплазме более 75% клеток опухоли), которые представлены на рис. 3, в. Маммосоматотрофные аденомы содержат одну популяцию клеток, которые способны секретировать ГР и ПРЛ и окрашивают цитоплазму с соответствующими антителами. Смешанные сомато- и лактотрофные аденомы состоят из двух популяций клеток, способных секретировать ГР и ПРЛ соответственно. Для редкогранулированных пролактином характерно точечное окрашивание цитоплазмы с антителами к пролактину (так называемый Golgi-pattern), тогда как плотногранулированные варианты имеют диффузную окраску цитоплазмы. Последний тип Pit-1-позитивных новообразований представлен тиреотропиномами, среди которых плотно- и редкогранулированные варианты не выделяют [8, 10].

Tpit-позитивными опухолями гипофиза являются кортикотропиномы (рис. 3, г). Среди них также выделяют плотно- и редкогранулированные варианты и редко встречающийся тип опухоли из Круковских клеток (около 5% от всех кортикотропином). В большинстве клеток плотногранулированного варианта отмечается базофильная окраска цитоплазмы на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (рис. 3, д), выраженное диффузное окрашивание цитоплазмы антителами к АКТГ (рис. 3, е). Редкогранулированные кортикотропиномы характеризуются очаговым, слабовыраженным окрашиванием клеток. Для кортикотропином из Круковских клеток типично наличие кортикотрофов с обильной гиалинизированной стекловидной цитоплазмой. При окрашивании антителами к АКТГ характерно смещение секреторных гранул к периферии цитоплазмы клеток и кольцевидное перинуклеарное окрашивание низкомолекулярным цитокератином (САМ 5.2) более 50% клеток в опухоли [8, 10].

SF-1-позитивные опухоли, или гонадотропиномы, могут как изолированно экспрессировать ЛГ или ФСГ, так и коэкспрессировать оба гормона. Плотно- и редкогранулированные варианты среди них выделять не принято. На рис. 3, з, и представлен иммунофенотип гонадотропиномы [21].

Таким образом, экспрессия различных гормонов гипофиза и цитокератина САМ 5.2 позволяет определить типы и подтипы опухолей гипофиза и не требует использования антител к транскрипционным факторам в дальнейшей диагностике во всех случаях. На рис. 4 показан алгоритм использования панели антител в диагностике опухолей аденогипофиза.

Рис. 4. Алгоритм использования панели антител для диагностики опухолей аденогипофиза.

ГР— гормон роста, ПРЛ— пролактин, ТТГ — тиреотропный гормон, АКТГ — адренокортикотропный гормон, ЛГ — лютеинизирующий гормон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, НМЦК — низкомолекулярный цитокератин, Pit-1 — гипофизарный фактор транскрипции-1, Tpit — T-box-фактор транскрипции, ERα — рецептор эстрогенов альфа, SF-1 — стероидогенный фактор-1, SSTR — рецепторы соматостатина, MGMT-О6-метилгуанин — ДНК метилтрансфераза, за выработку которой отвечает ген MGMT, ХрА — хромогранин А, синапто-синаптофизин, TTF-1 — тиреоидный транскрипционный фактор-1.

Fig. 4. Algorithm for using the antibody panel for the diagnosis of adenohypophyseal tumors.

В задачи морфологической диагностики также входит определение прогноза опухолей. Известно, что 50—60% опухолей гипофиза — это медленно растущие новообразования, хорошо поддающиеся нейрохирургическому лечению и/или чувствительные к медикаментозной терапии. Остальные опухоли обладают быстрым, инвазивным ростом, рецидивирующим течением, резистентны к различным видам лечения. Предлагается использовать термин «нейроэндокринная опухоль гипофиза» (pituitary neuroendocrine tumor — PitNET), который отражает полный спектр течения опухолей гипофиза [22].

На сегодняшний день наиболее часто в качестве маркеров прогноза используют митотический индекс (более 2 митозов на 10 репрезентативных полей зрения при увеличении микроскопа 400), индекс метки Ki-67 (более 3%), позитивное окрашивание клеток p53 (хотя как самостоятельный маркер в отношении агрессивных опухолей не валидирован и ассоциируется с высоким индексом Ki-67), инвазивный рост в окружающие структуры. Считается, что неблагоприятным прогнозом обладают редкогранулированные соматотропиномы, пролактиномы у мужчин, кортикотропиномы из Круковских клеток и «немые» (клинически гормонально-неактивные) кортикотропиномы, а также полигормональная Pit-1-позитивная опухоль [23—25]. По этой причине и рекомендуется определять не только типы, но и подтипы опухолей гипофиза.

Кроме вышеуказанных маркеров для определения чувствительности к аналогам соматостатина рекомендуют исследовать антитела к рецепторам соматостатина, чаще 2-го и 5-го подтипов. Показана связь между экспрессией рецепторов соматостатина и терапевтической эффективностью аналогов соматостатина у пациентов с соматотропиномами, тиреотропиномами и кортикотропиномами. Доказано, что плотногранулированные соматотропиномы обладают экспрессией рецепторов соматостатина на мембране большинства клеток и они более чувствительны к различным видам аналогов соматостатина по сравнению с редкогранулированными соматотропиномами [28]. Опухоли гипофиза, имеющие характер клинически агрессивного течения, также исследуют в отношении экспрессии MGMT для определения чувствительности к химиотерапии темозоламидом [27].

Крайне редко диагностируют карциномы гипофиза (0,1—0,2% от всех опухолей гипофиза) и только при наличии выявленных краниоспинальных или отдаленных метастазов. Специфические морфологические признаки, характерные для карцином гипофиза, на сегодняшний день неизвестны. Актуальной является проблема патоморфологической дифференциальной диагностики агрессивно текущих аденом гипофиза (или PitNET) и карцином гипофиза, расположенных в турецком седле [26, 27].

Среди клинически гормонально-неактивных опухолей гипофиза наиболее часто встречаются гонадотропиномы (до 60%), поэтому диагностику таких опухолей рекомендуется начинать с определения иммунофенотипа гонадотропином (ЛГ и ФСГ, при необходимости добавить SF-1). При отсутствии экспрессии указанных маркеров необходимо продолжать поиск в отношении опухолей гипофиза другого цитогенеза. Клинически гормонально-неактивные опухоли диагностируются по тем же принципам, что и гормонально-активные, и имеют те же типы и подтипы [19].

Клинически гормонально-неактивные (или «немые») опухоли аденогипофиза важно дифференцировать с новообразованиями задней доли гипофиза, которые происходят из специализированных глиальных клеток нейрогипофиза. Среди них выделяют питуицитомы, зернисто-клеточные опухоли нейрогипофиза, веретеноклеточные онкоцитомы и селлярные эпендимомы [10].

Питуицитомы построены из солидных пластов вытянутых биполярных веретеновидных клеток, которые формируют короткие пучки (рис. 5, а—в). Веретеновидно-клеточные онкоцитомы характеризуются переплетающимися пучками и слабосформироваными дольками из веретеновидных или эпителиоидных клеток с эозинофильной или онкоцитарной цитоплазмой. Зернисто-клеточные опухоли нейрогипофиза состоят из крупных полигональных клеток с эксцентрично расположенными ядрами, широкой эозинофильной гранулированной цитоплазмой, которая дает выраженную ШИК-реакцию. Селлярные эпендимомы представлены широкими пучками из биполярных клеток, формирующих периваскулярные псевдо- и истинные розетки [29].

Рис. 5. Опухоли другого происхождения и кистозные образования.

а — питуицитома построена из солидных пластов вытянутых биполярных клеток, формирующих короткие пучки; б — иммуногистохимическая реакция с антителами к TTF-1 в ядрах клеток питуицитомы; в — иммуногистохимическая реакция с антителами к виментину в клетках питуицитомы; г — адамантиноматозная краниофарингиома с наличием палисадообразного базального эпителиального слоя, «влажного» кератина и кальцификацией, ×200; д — фокусы гранулематозного воспаления и полости, содержащие кристаллы холестерина в адамантиноматозной краниофарингиоме; е — папиллярная краниофарингиома: фиброваскулярные тяжи, покрытые неороговевающим плоским эпителием; ж — киста кармана Ратке представлена тонкой капсулой, выстланной уплощенным эпителием; з — иммуногистохимическая реакция с антителами к низкомолекулярному цитокератину САМ 5.2, экспрессия цитокератина в эпителиальной выстилке кисты и клетках аденогипофиза ×50; и — киста кармана Ратке представлена тонкой капсулой, выстланной цилиндрическим эпителием, в прилежащей ткани определяется обильная лимфоидная инфильтрация и фокус плоскоклеточной метаплазии. а—в, д—ж, и — ×100; а, г, д—ж, и — окраска гематоксилином и эозином.

Fig. 5. Tumors of another origin and cystic masses.

Общим признаком является ядерная экспрессия тиреоидного транскрипционного фактора-1 (TTF-1) в клетках (см. рис. 5, б), что позволяет дифференцировать опухоли задней доли гипофиза с менингиомой, шванномой, пилоцитарной астроцитомой [30]. В табл. 2 показаны особенности иммунофенотипа опухолей передней и задней долей гипофиза, на основании которых выполняется дифференциальная диагностика.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика опухолей адено- и нейрогипофиза

Примечание. ИГХ иммуногистохимия, НМЦК низкомолекулярные цитокератины.

Большинство опухолей нейрогипофиза имеет благоприятный исход. Рецидивирующее течение наблюдается при неполном удалении опухоли. Индекс пролиферации Ki-67 обычно низкий, в некоторых рецидивирующих опухолях описывают индекс метки более 20%. Развитие метастазов не доказано [10, 31].

Этап 3. Дифференциальная диагностика опухоли аденогипофиза с опухолями негипофизарного происхождения метастатическим поражением

На этапе дооперационной диагностики (по данным МРТ) часть опухолей, расположенных в турецком седле, может иметь маски гормонально-неактивных опухолей аденогипофиза. После аденом гипофиза наиболее часто встречаются менингиомы, краниофарингиомы, хордомы. Редко диагностируют метастазы опухолей различной локализации (см. рис. 1).

Менингиомы и хордомы являются первичными и наиболее часто встречающимися мезенхимальными опухолями в хиазмально-селлярной области.

Менингиомы — это опухоли, связанные с твердой мозговой оболочкой, подразделяются на менинготелиальные, фиброзные и смешанные типы с псаммомными тельцами, вариабельным злокачественным потенциалом [10]. Хордомы являются агрессивными опухолями, происходят из персистирующих остатков эмбриональной хорды, треть которых локализуется в хиазмально-селлярной области (пара- и супраселлярно, единичные располагаются интраселлярно). Микроскопически они представлены тяжами физалиформных клеток вперемежку со звездчатыми клетками, погруженными в миксоидный или муцинозный матрикс [10].

Краниофарингиомы являются эпителиальными опухолями, происходящими из остатков кармана Ратке. Чаще диагностируются у пациентов в детском и подростковом возрасте, при этом их количество составляет 1—2% от всех интракраниальных опухолей. Среди краниофарингиом выделяют два вида: адамантиноматозный и папиллярный. Наиболее часто встречается адамантиноматозный тип краниофарингиом с формированием палисадообразного базального эпителиального слоя, эозинофильных кератиновых масс (так называемый влажный кератин) и кальцификацией (см. рис. 5, г). В опухоли также могут присутствовать фокусы гранулематозного воспаления, полости, содержащие кристаллы холестерина (см. рис. 5, д). В редких случаях адамантиноматозную краниофарингиому необходимо дифференцировать с эпидермоидной кистой, которая содержит слоистый «сухой» кератин и кератогиалиновый слой в плоском эпителии. Специфическими признаками адамантиноматозной краниофарингиомы являются наличие «влажного» кератина, кальцификация, ядерная экспрессия β-катенина, цитокератинов 7, 8 и 14-го типов. Папиллярная краниофарингиома состоит из хорошо развитых фиброваскулярных тяжей, покрытых неороговевающим плоским эпителием (см. рис. 5, е). В некоторых случаях необходимо дифференцировать папиллярные краниофарингиомы с кистой кармана Ратке, в которой могут сформироваться обширные очаги плоскоклеточной метаплазии. Для папиллярной краниофарингиомы характерны экспрессия V600E-мутированного BRAF, клаудина 1 и p63 [1, 10].

Крайне редко (1—2%) в области турецкого седла могут встречаться первичные нейрональные и паранейрональные опухоли, мезенхимальные и новообразования из кроветворной ткани, опухоли из зародышевых клеток, а также селлярные атипичные тератоидно-рабдоидные опухоли, селлярная папиллома хориоидного сплетения, селлярная меланома [1].

Метастатическое поражение гипофиза встречается редко [32]. Большие серии аутопсий показали распространение метастазов в гипофизе в 1—3,6% у пациентов с диагностированными злокачественными опухолями. Наиболее часто (до 57%) поражается задняя доля гипофиза (с развитием несахарного диабета), тогда как передняя доля — до 13% случаев, синхронное метастазирование в обе доли наблюдается в 12%. Такое распределение связано с прямым артериальным кровоснабжением задней доли гипофиза, в то время как передняя доля получает кровоснабжение из портальной гипофизарной системы [10].

В литературе чаще описывают метастазы злокачественных опухолей молочной железы (до 29%) и легких в гипофизе, предстательной железы и почек, также представлены случаи с метастазированием гепатоцеллюлярного рака и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, фолликулярного рака щитовидной железы [33—37].

Этап 4. Диагностика неопухолевых процессов в хиазмально-селлярной области

Неопухолевые процессы в хиазмально-селлярной области представлены кистозными образованиями, воспалением, гипер- и аплазией гипофиза.

Среди кистозных образований гипофиза выделяют кисту кармана Ратке, арахноидальную, дермоидную и эпидермоидную кисты.

Наиболее часто встречаются кисты кармана Ратке, которые происходят из остатков кармана Ратке и микроскопически представляют собой тонкую соединительнотканную капсулу, выстланную кубическим или цилиндрическим реснитчатым эпителием с очагами плоскоклеточной метаплазии (см. рис. 5, ж, и). В серии аутопсий обнаружено 11—20% случаев кист кармана Ратке. Наличие обширных очагов плоскоклеточной метаплазии может привести к ошибочной диагностике краниофарингиом. При использовании антител к низкомолекулярным цитокератинам (8 и 20) можно выявить слущенный или сдавленный слой эпителия по краю капсулы, что также позволяет дифференцировать кисту кармана Ратке (см. рис. 5, з) от краниофарингиомы с кистозной дегенерацией. В некоторых аденомах аденогипофиза могут содержаться кистозные элементы, напоминающие кисту кармана Ратке. В таких ситуациях рекомендуется использовать антитела к гормонам гипофиза. В редких случаях может наблюдаться сочетанная патология в виде аденомы гипофиза и кисты кармана Ратке [38—40].

Распространенность арахноидальных, эпидермоидных и дермоидных кист составляет примерно по 1—2% от всех интракраниальных объемных образований. Стенка арахноидальной кисты состоит из арахноидальной слоистой соединительной ткани, выстланной одним слоем уплощенного менинготелия [40, 41]. Эпидермоидные кисты покрыты ороговевающим плоским эпителием, дермоидные кисты отличаются наличием дериватов кожи (волосяные фолликулы и потовые железы) [40, 42].

Распространенность воспаления в операционном материале составляет 0,4% [40]. Среди гипофизитов выделяют первичные и вторичные формы. Первичные гипофизиты подразделяются на лимфоцитарные, гранулематозные и ксантоматозные по преобладанию соответствующих клеток воспаления [40]. Вторичные гипофизиты могут ассоциироваться с саркоидозом, васкулитами (болезнь Такаясу), гранулематозом Вегенера, болезнями Крона и Уиппла, CD1a+ и CD1a- гистиоцитозами Лангерганса и Эрдгейма—Честера, разрывом кисты кармана Ратке, некротизированной аденомой [43]. Воспалительный процесс преимущественно поражает переднюю долю гипофиза. Крайне редкой локализацией являются задняя доля гипофиза и возвышение, так называемый инфундибулярный нейрогипофизит [43].

Острый и хронический гипофизит развивается крайне редко (иногда с формированием абсцесса) и сопровождает воспалительный процесс в сфеноидальном синусе, мастоидиты или перитонзиллярный абсцесс, тромбозы в кавернозном синусе.

Дифференциальную диагностику гипофизита с наличием обширных очагов фиброза необходимо проводить с аденомами гипофиза и признаками лечебного патоморфоза (лечение агонистами дофамина или аналогами рецепторов соматостатина) [44—47].

Одним из наиболее редко диагностируемых неопухолевых патологических процессов в операционном материале является гиперплазия аденогипофиза (около 1% случаев) [40]. Микроскопически гиперплазия характеризуется расширением ацинусов, содержащих секреторные клетки, при интактной сети ретикулиновых волокон. Различают физиологическую гиперплазию, развивающуюся в период полового созревания или беременности, и патологическую. Стимулами развития патологической гиперплазии может являться гиперсекреция гипоталамических гормонов с избыточной секрецией гипофизарных гормонов при первичной недостаточности периферических гипофиззависимых желез (щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез), развитии семейных синдромов (Карни комплекс, синдром МакКьюна—Олбрайта, синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН1) и синдром Х-связанного акрогигантизма) и эктопических нейроэндокринных опухолях [48—50].

Таким образом, большое количество патологических процессов в области турецкого седла диктует проведение четкой патоморфологической дифференциальной диагностики с использованием предложенного алгоритма (рис. 6). Это позволяет определить опухоли различного происхождения, метастазы, кистозные образования и воспаление.

Рис. 6. Алгоритм диагностики патологических процессов в хиазмально-селлярной области.

Fig. 6. Algorithm for diagnosis of pathological processes in the chiasmal-sellar region.

Статья выполнена в рамках государственного задания «Эндокринно-опосредованные нарушения осмотического гомеостаза: изучение этиологических и патогенетических факторов, разработка персонализированных подходов дифференциальной диагностики».