В настоящее время системный амилоидоз (сА) продолжает вызывать интерес у специалистов различных направлений медицины. Благодаря многопрофильному изучению данной патологии в последние десятилетия достигнуты значительные успехи в понимании научно-практических аспектов сА на основании компиляции клинических, морфологических, генетических и других медико-биологических направлений [1—3]. Сердечно-сосудистая система является частой мишенью сА, наиболее изученными среди которого являются AL-сА (AL-сА), дикий (ATTRwt-сА) и мутированный (ATTRmt-сА) типы транстиретинового сА [4—7]. На данный момент в литературе описаны единичные наблюдения двух типов сА у одного и того же пациента [8—11]. Сложности ранней диагностики сА связаны с многообразием проявлений, развивающихся вследствие внеклеточного отложения в органах и тканях нерастворимых фибриллярных масс амилоида, сходных по морфологической структуре, но различающихся по химическому составу. Внедрение и расширение новых методов типирования белков-предшественников амилоида (БПА), в том числе иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с антителами к БПА и SAP, конфокальная микроскопия, ДНК-анализ, лазерная микродиссекция с последующей масс- спектрометрией, позволяют выявлять даже небольшие амилоидные депозиты [12—14]. Известно 36 БПА, верификация которых определяет тактику более эффективного метода лечения больных с данной патологией [15]. Поэтому изучение возможного сочетания нескольких форм сА у одного пациента является актуальным вопросом у клиницистов и морфологов.

Цель исследования — выявление и определение клинико-морфологических особенностей сочетанных форм сА у больных с бивентрикулярной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы

Выполнен ретроспективный комплексный анализ 80 протоколов патолого-анатомических вскрытий (2004—2019 гг.) умерших от бивентрикулярной ХСН, развившейся на фоне гипертонической болезни III анатомической стадии (ГБ III стадии) в сочетании с распространенным осложненным атеросклерозом. В группе исследования соотношение мужчин и женщин составило 1:1,2 (средний возраст мужчин 74±15 лет, женщин 76±13 лет).

Гистологическое и ИГХ-исследование. Из фиксированных в 10% формалине и залитых в парафин фрагментов миокарда получали срезы толщиной 5—7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, конго красным с последующим изучением в поляризованном свете. Критерием включения в исследуемую группу явилось подтверждение наличия амилоида при определении гомогенных эозинофильных масс в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, дающих положительную реакцию с конго красным и эффект двойного лучепреломления при исследовании в поляризованном свете. Проанализированы клинические и патолого-анатомические данные (пол и возраст умерших, масса сердца, толщина миокарда левого и правого желудочка, наличие/отсутствие дилатации или рестрикции полостей сердца). Выполняли традиционное ИГХ-исследование с использованием мышиных моноклональных антител к Amyloid A(АА) (DAKO, Denmark), Amyloid-Р (SAP) (DAKO, Denmark); кроличьих поликлональных антител к Prealbumin (ATTR) (DAKO, Denmark), легким цепям иммуноглобулинов (λ, κ) (DAKO, Denmark).

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ). Исследование проводили с использованием коктейля первичных антител ALλ-A/ATTR-А. В качестве вторичных антител применяли AlexaFluor 647 goatanti-mouse (Abcam, Англия), AlexaFluor 488 goatanti-rabbit (Abcam, Англия). После промывания срезы контрастировали с DAPI (appliChem). В результате мышиные антитела имели красную флюоресценцию, кроличьи — зеленую, двойное (одновременное) окрашивание антителами — оранжево-желтую флюоресценцию, а ядра клеток окрашивались в синий цвет. КЛСМ проводилась с помощью Olympus FV1000D (Япония).

Статистическая обработка материала. При описании данных приводили среднее арифметическое значение и стандартное отклонение (M±σ).

Результаты и обсуждение

В 6 (7,5% наблюдений) случаях в миокарде обнаружено сочетание различных форм сА, при этом в 4 из них ALλ-сА+ATTR-сА, по одному случаю сочетание ALκ-сА+ATTR-сА и AA-сА+ATTR-сА.

Анализ клинической медицинской документации показал в 100% наблюдений наличие ГБ III стадии и ХСН III—IV ФК, в 1 наблюдении у больной на протяжении длительного времени наряду с сердечно-сосудистой патологией был ревматоидный артрит. Данных об онкопатологии, в том числе в анамнезе, не было. Прижизненно сА не был диагностирован.

В наблюдениях с сочетанием различных форм сА соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Средний возраст умерших 79±10 лет. Мужчины и женщины были распределены по возрасту практически одинаково. Фракция выброса левого желудочка (по Симпсону) составила 50±3%.

Макроскопически масса сердца в среднем составила 470±20 г, толщина миокарда левого желудочка 1,5±0,2 см, правого — 0,4±0,1 см, межжелудочковая перегородка в среднем составила 1,2±0,2 см, сердечный индекс — 0,008. Расширение полостей сердца наблюдалось во всех случаях. Миокард имел плотную консистенцию, темно-красный цвет, диффузные прослойки белесоватой плотной волокнистой соединительной ткани, расположенной преимущественно субэндокардиально и интрамурально на заднебоковой стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке ближе к фиброзному кольцу.

Микроскопически по особенностям морфологических проявлений были выделены две подгруппы. В 1-й подгруппе (2 случая) преобладал ALλ-сА, который характеризовался достаточно массивными отложениями амилоида во всех отделах сердца, локализующимися преимущественно в стенке интрамиокардиальных сосудов, межмышечной соединительной ткани и периваскулярно (рис. 1, а—в). Отмечались неоднородность отложений амилоида сетчатой или глыбчатой структуры, неравномерная интенсивность окрашивания конго красным, яблочно-зеленое свечение в поляризованном свете. ALλ-сА подтвержден наличием дискразии (соотношение k:λ=1:7) и экспрессией SAP. Амилоидные массы, раздвигая кардиомиоциты, вызывают их перерастяжение. Встречались очаговые отложения амилоида с перифокальным фиброзом и минимальной лимфо-плазмо-макрофагальной инфильтрацией. Кроме того, в миокарде этой подгруппы мелкие амилоидные депозиты ALλ-сА и ATTR-сА определялись в межмышечной соединительной ткани и стенке интрамиокардиальных сосудов, просвет которых был равномерно сужен (рис. 1, г).

Рис. 1. Амилоидные депозиты в миокарде

а — массивные отложения амилоида при ALλ-сА в стенке интрамиокардиального сосуда; б — отложения амилоида при ALλ-сА периваскулярно; в — массивные отложения амилоида при ALλ-сА межмышечно; г — ATTR-сА в межмышечной фиброзной ткани и в стенке сосуда; д, е — мелкие амилоидные депозиты в стенке сосудов, периваскулярной и межмышечной соединительной ткани; а, б, в — окраска конго красным, г, е — ИГХ-реакция с антителами к преальбумину, д — ИГХ-реакция с антителами λ; а—е — ×400.

Во 2-й подгруппе (4 случая), представленной 2 наблюдениями ALλ-сА+ATTR-сА и по одному наблюдению ALκ-сА+ATTR-сА и AA-сА+ATTR-сА, выявлялись небольшие депозиты амилоида приблизительно в равных соотношениях. Они определялись в стенке коронарных и интрамиокардиальных сосудов разного калибра всех камер сердца, а также в межмышечной и периваскулярной соединительной ткани (рис. 1, д, е).

В интрамиокардиальных артериях амилоидные депозиты достаточно равномерно были распределены по всей толщине стенки сосуда (рис. 2, а). Амилоидные депозиты локализовались в различных отделах миокарда. В частности, ALλ-сА определялся в большей степени субэндокардиально и интрамурально, а ATTR-сА — интрамурально. Кроме того, в средних и мелких артериях выявлена колокализация двух БПА в каждой подгруппе (ALλ-сА+ATTR-сА, ALκ-сА+ATTR-сА, AA-сА+ATTR-сА), которая была подтверждена с помощью сканирующей лазерной конфокальной микроскопии (рис. 2, б—г).

Рис. 2. Амилоидные депозиты в стенке интрамиокардиальных сосудов

а — равномерное диффузное распределение амилоида при ALλ-сА+ATTR-сА, окраска конго красным, ×240; б — КЛСМ, двойная иммунофлюоресценция ALλ-сА (зеленая флюоресценция) и ATTR-сА (красная флюоресценция), коэкспрессия антигенов (оранжевая флюоресценция). Голубая флюоресценция ядер клеток (DAPI). Выявляются накопление депозитов в разных зонах стенки сосуда и участки колокализации; в — гистограмма рассеивания флюоресценции исследуемых маркеров, CH-2 (ALλ-сА), CH-3 (ATTR-сА); г — гистограмма интенсивности флюоресценции и совместная локализация исследуемых маркеров, зеленой (ALλ-сА), красной (ATTR-сА), синей (DAPI) флюоресценции.

Размеры амилоидных депозитов при различных формах амилоидоза варьировали. Так, особенностью AL-сА были отложения множественных округлых депозитов по ходу коллагеновых волокон и периваскулярно с тенденцией к их слиянию, что приводило к значительному нарушению гистоархитектоники ткани. Для ATTR-сА были характерны более мелкие депозиты по ходу соединительнотканных волокон в интерстиции.

Наличие амилоидных депозитов среднего и мелкого размера, расположенных фрагментарно или диффузно, как правило, в стенке интрамиокардиальных сосудов артериального типа, приводит к равномерному сужению их просвета и, по-видимому, стимуляции первичного фибриллогенеза, что способствует склеротическим изменениям миокарда и соответственно уменьшает сократительную способность левого желудочка сердца.

В проведенном исследовании доказано, что вышеуказанные типы сА во всех наблюдениях определялись в стенке сосудов мелкого и среднего калибра, что могло проявляться симптомами микроваскулярной стенокардии. Кроме того, сочетанные формы сА не имели макроскопических особенностей, в том числе классических, описанных Р. Вирховым. В большинстве случаев была зарегистрирована диффузная форма поражения миокарда (с преимущественным диффузным кардиосклерозом, диффузным и периваскулярным отложением амилоида), что имитировало ишемическую болезнь сердца или дилатационный фенотип кардиомиопатии с сохранной или незначительно сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца. Несмотря на отсутствие макроскопических особенностей в сердце при сА, морфологу необходимо исключать данную патологию, в том числе и сочетание различных биохимических видов амилоида у одного больного.

Заключение

Проведенное исследование доказывает возможность сочетания двух форм сА у одного пациента. При сочетанных формах сА основной причиной смерти является прогрессирующая бивентрикулярная ХСН при достаточно сохранной фракции выброса, что может соответствовать как истинной гипертрофии левого желудочка, так и инфильтративным заболеваниям. Преобладание сочетанных форм сА у лиц старше 79 лет является, с одной стороны, достаточно убедительным аргументом в пользу существования возрастных триггеров данной патологии, с другой — отмеченные особенности AL-сА и ATTR-сА по локализации и в большинстве случаев по распространенности амилоидных депозитов способствуют увеличению площади поражения и функциональной недостаточности органа.

Как правило, при сочетании AL-сА и ATTR-сА амилоид локализовался в интерстиции и сосудах. Встречались также мелкие участки колокализации амилоидных депозитов, которые были обнаружены преимущественно в интрамиокардиальных сосудах.

Небольшие амилоидные депозиты, рассредоточенные по всем отделам сердца, способны приводить к существенным функциональным нарушениям сердечной деятельности. Таким образом, несмотря на сходство клинических и морфологических проявлений сА, в постановке диагноза нельзя исключать возможность сочетания различных типов амилоидных белков и при необходимости выполнять прижизненно дополнительно существующие методы диагностики заболевания с использованием биопсии различной локализации. Выявленные особенности распределения амилоидных депозитов определяют обязательное комплексное исследование материала (сердце, почки, кожный лоскут передней брюшной стенки) для исключения сочетанных форм сА.

Участие авторов:

Концепция дизайна исследования — М.Г. Рыбакова, И.А. Кузнецова

Сбор и обработка материала: И.А. Кузнецова, М.Т. Власова, Ю.С. Крылова

Статистическая обработка — М.Т. Власова

Написание текста — И.А. Кузнецова, М.Т. Власова, Ю.С. Крылова

Редактирование — М.Г. Рыбакова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.