Голицына Е.П.

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека

Бочарникова А.В.

Кафедра патологической анатомии им. А.И. Струкова ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Варшавский В.А.

Кафедра патологической анатомии им. А.И. Струкова ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Гломерулопатии с фибриллярными и тубулярными депозитами

Журнал: Архив патологии. 2014;76(6): 70-77

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Голицына Е. П., Бочарникова А. В., Варшавский В. А. Гломерулопатии с фибриллярными и тубулярными депозитами. Архив патологии. 2014;76(6):70-77.

Авторы:

Голицына Е.П.

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека

Все авторы (3)

Совершенствование известных и внедрение новых методов исследования уточнило и дополнило многие нозологические группы хронических болезней почек. Появление современных электронных микроскопов и методов молекулярной биологи при изучении пункционных биопсий почек позволило обнаружить ранее не определяемые и не обращавшие на себя внимание структуры клеток и стромы.

В литературе существует понятие «гломерулярные болезни с организованными депозитами» [1]. Эта группа заболеваний, различающихся этиологически и патогенетически, при которых специфические депозиты обнаруживают с помощью метода электронной микроскопии. Так называемые организованные депозиты могут состоять из длинных неветвящихся хаотически расположенных фибрилл или параллельных тубулярных структур, реже из микротубул изогнутой формы [2], сфер [3], кристаллов [4], структур, напоминающих отпечатки пальцев [5] или фибрилл с боковыми шипами («колючая проволока») [6].

В 1994 г. S. Кorbet и соавт. [7] предложили классификацию гломерулопатий с организованными депозитами, объединив их под названием «фибриллярные гломерулопатии».

Составляющие эти депозиты структуры отличаются морфологически от существующих в норме в экстрацеллюлярном матриксе фибриллярных структур, микротрубочек цитоскелета и микрофиламентов гломерулярных клеток.

Классификация фибриллярных гломерулопатий

Амилоидоз (конгопозитивный)

- AL-амилоидоз (первичный, при множественной миеломе);

- АА-амилоидоз (вторичный, при хронических гнойных заболеваниях и опухолях);

- другие типы амилоидоза.

Неамилоидные (конгонегативные) гломерулопатии

Фибриллы, происходящие из иммуноглобулинов:

- криоглобулинемия: смешанная идиопатическая, при множественной миеломе, при хроническом лимфолейкозе;

- моноклональные гаммопатии: множественная миелома, болезнь легких цепей, хронический лимфолейкоз;

- системная красная волчанка, иммунотактоидная гломерулопатия.

Фибриллы, не происходящие из иммуноглобулинов: синдром Нейл-патела, коллагенофибриллярная гломерулопатия, сахарный диабет, фибронектиновая гломерулопатия, фибрин и другие.

Анализ приведенной классификации показывает ее несовершенство, отсутствие четких критериев морфологической диагностики и неясность этиологии и патогенеза части упомянутых заболеваний. Ультраструктура элементов, составляющих организованные депозиты, и топография этих отложений в почке при перечисленных заболеваниях очень разнообразны и не могут быть объединены под названием «фибриллярные гломерулопатии». Отложения фибрилл, происходящих из иммуноглобулинов, как правило обнаруживаются в почках при системных заболеваниях, они возникают вторично и не влияют на тактику лечения и прогноз исходной нозологической формы. На наш взгляд, нецелесообразно объединять их в отдельную подгруппу. В разделе «фибриллы, не происходящие из иммуноглобулинов» объединены патологические процессы с отложением фибрилл, выражено отличающихся химическим составом и ультраструктурой.

В современной нефроморфологии определенный интерес представляют два заболевания, длительное время объединяемых под одним термином «фибриллярный гломерулонефрит/иммунотактоидная нефропатия» [1, 8].

Когда организованные гломерулярные депозиты сгруппировали по их ультраструктурным признакам, например в зависимости от толщины фибрилл (тубул), оказалось, что диагнозу иммунотактоидной нефропатии/гломерулопатии (ИТН) соответствуют наиболее толстые параллельно расположенные тубулы. Более тонкие хаотически расположенные фибриллы (при более пристальном изучении тоже тубулярные структуры) были отнесены к фибриллярному гломерулонефриту/нефропатии (ФГН). Ряд исследователей настаивают на важных клинических различиях между ИТН и ФГН [2, 6, 9-11].

ФГН, не связанный с системным заболеванием, впервые был описан Rosenmann и Eliakim в 1977 г. у женщины 45 лет, страдавшей нефротическим синдромом и почечной недостаточностью. Электронно-микроскопически в почечных клубочках были выявлены депозиты, состоящие из хаотически расположенных фибрилл диаметром 10-12 нм, не имевших поперечной исчерченности, смешанных с материалом иммунных комплексов. Эти отложения не воспринимали конго красный, в связи с чем данная патология была названа «амилоидоподобная нефропатия». Иммуногистохимически в клубочках была обнаружена фиксация IgG, IgM и СЗ-фракции комплемента [12].

По данным зарубежной литературы, ФГН встречается у взрослых пациентов приблизительно в 1% всех диагностических биопсий почек [9, 13, 14]. В нашем биопсийном материале за период с 2008 по 2011 г. из 536 биоптатов почек, изученных электронно-микроскопически, светооптически и иммуногистохимически, ФГН был обнаружен у 91 пациента, что составило 16,95%. Возможно, такая разница связана с тем, что для электронно-микроскопического исследования отбираются наиболее сложные больные. Клиническая картина ФГН представлена протеинурией, обычно в рамках нефротического синдрома, макро- или микроскопической гематурией, гипертензией и почечной недостаточностью, которая может быстро прогрессировать [14-16]. Светооптическая картина соответствовала различным морфологическим формам гломерулонефрита (ГН). Наиболее часто диагностируются: мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный ГН, фокальный или диффузный пролиферативный ГН, ГН с полулуниями, фокальный сегментарный гиалиноз/склероз [1, 9]. По данным литературы, наиболее часто обнаруживаются отложения IgG, но не в 100% случаев [6, 14]. Другие иммуноглобулины (IgA, IgM) и C1q встречаются реже [5]. Изучение подтипов IgG с антителами к IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4 показало, что депозиты либо монотипны (содержат IgG1 или IgG4), либо выявляются одномоментно IgG1 и IgG4 [2, 13, 14]. В доступной нам литературе найдена единственная публикация, в которой приводится ультраструктурное иммуногистохимическое исследование фибрилл при ФГН у 7 пациентов. Во всех 7 наблюдениях были обнаружены положительные метки к IgG [17]. Однако в работе не проводилось исследование с метками к IgM и IgA. Этот раздел требует дальнейшего изучения.

При электронно-микроскопическом исследовании в почечных клубочках обнаруживаются (рис. 1)

Рисунок 1. Биоптат почки больного Ш., 9 лет. Мезангиокапиллярный ГН (болезнь плотных депозитов) на фоне болезни тонких базальных мембран; электронно-микроскопически ФГН. а - клубочек с мезангиокапиллярными изменениями. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим и фуксином. ×200; б - лентовидные плотные иммунные комплексы вдоль тонких БМК. Ультратонкий срез. ×20 500; в - депозит из хаотически расположенных тубулярных структур диаметром 12,5 нм в мезангии. Ультратонкий срез. ×43 000; г - интрамембранозный депозит из тубулярных структур диаметром 12,5 нм. Ультратонкий срез. ×26 500.
отложения хаотично расположенных, неразветвленных, внешне одинаковых фибрилл диаметром от 12 до 24 нм (наиболее часто 18-22 нм) [1, 16, 18, 19]. Следует отметить, что размеры фибрилл зависят от способа заливки материала при электронно-микроскопическом исследовании [17, 20].

В наших наблюдениях чаще всего встречались тубулярные структуры диаметром 11-13 нм, реже - 15-16 нм. В подавляющем большинстве случаев фибриллярные депозиты присутствуют наряду с иммунными комплексами обычной мелкозернистой или аморфной структуры. Обычно материал иммунных комплексов и тубулярные структуры перемешаны и образуют единый депозит. Тубулярные и смешанные депозиты могут располагаться в мезангии, интрамембранозно, субэндотелиально и субэпителиально; характер их расположения определяет светооптическую картину [1].

Благодаря указанным морфологическим характеристикам эту патологию относят к одной из форм ГН и называют ФГН. Необходимо еще раз подчеркнуть, что термин «фибриллярный гломерулонефрит» носит условный характер, так как изучение при увеличении в 30 000 раз и более очевидно, что так называемые фибриллы имеют просвет и представляют собой микротубулы. В одном депозите чаще всего можно обнаружить продольные, поперечные и тангенциальные срезы микротубул по причине их хаотического расположения и отсутствия достаточной прямолинейности.

Следует отметить, что при изучении ультратонких срезов почечного биоптата часто наблюдают электронно-прозрачные полости в утолщенных БМК клубочков, а также очаговую отслойку эндотелиоцитов или реже подоцитов от БМК, что связано с вымыванием иммунных комплексов (в пустотах часто обнаруживаются их остатки) обычно под воздействием лечения. Довольно часто в этих участках обнаруживаются рыхлые скопления хаотически расположенных микротубул. Остается открытым вопрос, были это изначально смешанные депозиты, из которых ушла иммунокомплексная составляющая, а микротубулы не поддались воздействию препаратов, или это попытка закрыть зияющие дефекты, т.е. проявление регенерации.

Другим не менее интересным заболеванием является ИТН. В 1980 г. M. Schwartz и E. Lewis при электронно-микроскопическом исследовании обнаружили в почечных клубочках депозиты, состоящие из параллельно лежащих микротубул, организованных в пучки. По чисто внешней аналогии с линейной кристаллизацией гемоглобина S, который, отдав кислород, полимеризуется, образуя пучки параллельных волокон (тактоидов), был предложен термин «иммунотактоидная гломерулопатия» [3]. Позднее появились сообщения о том, что таким образом упакованные микротубулы имеют диаметр 30 нм и более, в них часто выявляется центральный стержень [16]. Ряд авторов утверждают, что в отличие от депозитов при ФГН, являющихся преимущественно поликлональными, иммунотактоидные депозиты моноклональны [1].

В связи с этим необходимо обратиться к наблюдениям, в которых обнаружены одновременно разные варианты тубулярных депозитов и отложения иммунных комплексов обычной структуры, т.е. сочетание двух гломерулопатий: ФГН и ИТН.

В нашем материале встретилось 2 наблюдения ИТН: у больной, страдающей сахарным диабетом 2-го типа, с гломерулярными депозитами, состоящими из тубулярных структур диаметром 30 нм с центральным стержнем, имеющих плотнопараллельное расположение (рис. 2)

Рисунок 2. Биоптат почки больной М., 67 лет. Мезангиопролиферативный ГН; электронно-микроскопически ИТН. а - клубочек с мезангиопролиферативными изменениями. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим и фуксином. ×200; б - фиксация IgG вдоль БМК клубочков очагового гранулярного характера. Прямой метод Кунса на парафиновых срезах. ×200; в - субэндотелиальный депозит из тубулярных структур диаметром 30 нм. Ультратонкий срез. ×2250; г - плотная упаковка тубулярных структур при ИТН (тот же депозит). Ультратонкий срез. ×30 000.
; и у больной, страдающей миеломной болезнью и ГН с гломерулярными депозитами трех типов.

Приводим наше наблюдение. Больная Б., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение массы тела (на 8 кг в течение последних 6 мес). С 2006 г. наблюдалась у нефролога с диагнозом: хронический ГН, гематурический вариант. В феврале 2009 г. выявлена моноклональная секреция Gk (11,9 г/л). Вторичная гипогаммаглобулинемия. Рентгенография костей скелета: диффузный остеопороз. Больная переведена в ГНЦ РАМН, где установлен диагноз множественной миеломы. В связи с наличием макрогематурии было выполнено тщательное урологическое обследование: патологии мочевыделительной системы не найдено.

Проведена биопсия почки (рис. 3)

Рисунок 3. Биоптат почки больной Б., 56 лет, до лечения. Мезангиопролиферативный ГН с фибропластической трансформацией; электронно-микроскопически ФГН и ИТН. а - клубочек с мезангиопролиферативными изменениями и фибропластической трансформацией. Окраска гематоксилином и эозином. ×400; б - фиксация IgG по ходу БМК клубочка очагового гранулярного характера. Прямой метод Кунса на парафиновых срезах. ×200; в - субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты из плотно расположенных тубулярных структур диаметром 19 нм, организованных в пучки. Ультратонкий срез. ×26 500; г - депозиты из хаотически расположенных тубулярных структур диаметром 12,5 нм в мезангии. Ультратонкий срез. ×60 000.
. В клубочках очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое расширение мезангия, очаговое утолщение БМК, склероз отдельных сосудистых петель, единичные синехии, склероз и утолщение наружной капсулы. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии. В строме очаговый склероз и очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Артериолосклероз. Амилоида не найдено. При иммуногистологическом исследовании обнаружена фиксация IgG, IgM, IgA гранулярного характера на ГБМ. Обнаружены &khgr;-цепи в мезангии, очагового гранулярного характера на ГБМ. Заключение: морфология мезангиопролиферативного ГН с фибропластической трансформацией. Электронная микроскопия: в изученном клубочке ГБМ обычного вида или очагово утолщены. Обнаруживается большое количество субэндотелиальных иммунных депозитов обычной мелкозернистой структуры, расположенных короткими цепочками или по одному. Наряду с этим выявляются депозиты, состоящие из осмиофильных плотнопараллельных микротубул диаметром около 19 нм, находящихся преимущественно субэндотелиально и в меньшем количестве субэпителиально и интрамембранозно в виде разнонаправленных пучков, а также депозиты из тонких хаотически расположенных микротубул диаметром 12-12,5 нм, расположенных в мезангии. Просвет капилляров заполнен гибнущими клетками, митохондрии которых с очень плотным матриксом без крист и с отложениями кальция. В запустевшей цитоплазме некоторых из таких клеток обнаруживаются скопления плотнопараллельных микротубул диаметром 19 нм, имеющие «гнездный» характер расположения, организованные в виде мелких разнонаправленных пучков. С учетом имеющегося в литературе мнения о том, что депозиты, состоящие из тубул диаметром меньше 30 нм, характерны для ФГН, сделано заключение: морфологическая картина ФГН.

Больной начато лечение по программе циклофосфан + преднизолон + бортезомиб с последующим снижением дозы и отменой на 9-й день. После 1-го курса химиотерапии нормализовался креатинин сыворотки, прекратилась макрогематурия. В дальнейшем наблюдалось восстановление показателей крови, уменьшение протеинурии, исчезновение микрогематурии и лейкоцитурии. По данным иммунохимического исследования крови и мочи, а также трепанобиопсии костного мозга констатирована полная клинико-гематологическая ремиссия. В анализе мочи сохранялась минимальная протеинурия (0,3 г/л). Скорость клубочковой фильтрации 78 мл/мин.

Выполнена повторная биопсия почки (рис. 4)

Рисунок 4. Биоптат почки больной Б., после лечения. Мезангиопролиферативный ГН; электронно-микроскопически ФГН. а - клубочек с мезангиопролиферативными изменениями. Окраска гематоксилином и эозином. ×400; б - фиксация IgM на БМК клубочка. Прямой метод Кунса на парафиновых срезах. ×200; в - полости в утолщенной БМК от вымытых депозитов, редукция малых отростков подоцита, атрофические изменения тела подоцита. Ультратонкий срез. ×20 500; г - депозит из хаотически расположенных микротубул диаметром 12,5 нм в мезангии. Ультратонкий срез. ×26 500.
. При световом и иммуногистохимическом исследовании биоптата обнаружены: в клубочках очаговое расширение мезангия, очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое утолщение ГБМ, склероз отдельных сосудистых петель. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и очаговой субатрофии. Очаги склероза в строме. Амилоида не найдено. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена фиксация IgM и С3 на ГБМ очагового гранулярного характера. Фиксации &khgr;- и λ-легких цепей не найдено. При исследовании с антителами к фибриногену обнаружено очаговое свечение вдоль стенки капилляров интерстиция. Заключение: морфология мезангиопролиферативного ГН. Электронно-микроскопическое исследование: БМ клубочка неравномерно утолщены или очагово истончены (до 130 нм), часто имеются электронно-прозрачные полости. В отдельных полостях обнаруживается небольшое количество хаотически расположенных микротубул диаметром 12,5 нм. Имеются большие очаговые накопления мембраноподобного вещества, содержащие довольно крупные депозиты из таких же микротубул. Пролиферация мезангиоцитов небольшая (не более 4 клеток). В просвете капилляров эритроциты, единичные лейкоциты, клеточный детрит. Заключение: ФГН.

Приведенное наблюдение четко свидетельствует о том, что существует два заболевания (ФГН и ИТН). Более того, больная Б. страдала двумя заболеваниями одновременно: ФГН и ИТН. Под воздействием проведенной терапии ИТН и иммунокомплексная составляющая ФГН регрессировали, от разрушенных иммунных комплексов и депозитов, состоящих из микротубул диаметром 19 нм, остались дефекты БМК, которые начали заполняться микротубулами диаметром 12,5 нм. Вероятнее всего, нельзя проводить четкую границу между ФГН и ИТН по диаметру микротубул, составляющих депозиты (меньше 30 нм или больше 30 нм), для постановки диагноза важнее способ их упаковки и, конечно, химический состав.

В настоящее время наиболее фундаментальной работой по изучению химического состава тубулярного компонента депозитов при ФГН является исследование

G. Yang и соавт. [17], в котором иммуноэлектронно-микроскопическим методом обнаружено наличие поликлонального IgG, C3- и P-компонента амилоида в отдельных тубулярных структурах. Теми же исследователями доказано отсутствие в микротубулах матричных и микрофибриллярных белков, включая коллаген IV типа, гепарансульфат протеогликан, фибронектин и фибриллин.

Наличие Р-компонента амилоида в составе фибрилл при ФГН заставляет задуматься о возможном сходстве этих заболеваний. S. Korbet и соавт. [19] опубликовали электронно-микроскопические фотографии амилоида при увеличении в 250 000 раз, на которых четко показана тубулярная структура амилоидных фибрилл. Толщина амилоидных тубулярных структур обычно менее 12 нм, чаще всего 8-10 нм.

В нашей практике при морфологически установленном амилоидозе дальнейшее исследование направлено на определение типа белка-предшественника, электронная микроскопия обычно не проводится. В наблюдениях АА-амилоидоза, изученных электронно-микроскопически, нами были выявлены массивные скопления хаотически расположенных тубулярных структур диаметром 8-10 нм, вытесняющие вещество базальной мембраны капилляров и неклеточное вещество мезангия, заполняющие просвет капилляров и мочевое пространство (рис. 5)

Рисунок 5. Биопсия почки больного А., 55 лет. АА-амилоидоз. а - отложения амилоида в клубочке. Ультратонкий срез. ×26 500; б - отложения амилоида в клубочке. Ультратонкий срез. ×105 000.
. Иммунные комплексы выявлены не были. Все ли обнаруженные к настоящему времени варианты амилоида имеют такую ультраструктуру, пока не известно. В отличие от амилоидных масс тубулярные депозиты при ФГН имеют локализацию, аналогичную локализации иммунных комплексов при ГН и некоторых гломерулопатиях.

Особо необходимо подчеркнуть значение изучения белков-предшественников амилоида для клиники и патологии. По нашему убеждению изучение белков-предшественников в тубулярных структурах при ФГН является первоочередной задачей.

Заключение

Среди гломерулопатий с организованными депозитами ФГН и ИТН занимают особое место, являясь двумя заболеваниями, отличающимися по ультраструктурной морфологии и химическому составу депозитов. ИТН возникает при системных заболеваниях. ФГН может быть как первичным, так и вторичным. Иммунотактоидные депозиты и иммунные комплексы легче подвергаются деградации под воздействием лечения, чем тубулярные депозиты при ФГН. Дифференциальная ультраструктурная диагностика ФГН и ИТН не может основываться только на диаметре поперечного сечения тубулярных структур, необходимо учитывать длину их прямолинейности и наличие плотнопараллельной упаковки.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail