Пархоменко Ю.Г.

ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН; ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения Москвы

Зюзя Ю.Р.

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Основные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ-ассоциированных инфекциях

Журнал: Архив патологии. 2013;75(6): 44-47

Просмотров : 7

Загрузок :

Как цитировать

Пархоменко Ю. Г., Зюзя Ю. Р. Основные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ-ассоциированных инфекциях. Архив патологии. 2013;75(6):44-47.

Авторы:

Пархоменко Ю.Г.

ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН; ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (2)

Материалы доложены на совместном заседании городских обществ патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов Москвы.

Правильное построение логически обоснованного, унифицированного и нозологического патологоанатомического диагноза, полностью отражающего этиологические и патогенетические факторы патологического процесса, позволяет не только оценить квалификацию врача-патологоанатома, уровень организации лечебно-диагностического процесса, но и представить достоверные статистические данные заболеваемости и смертности. При построении как клинического, так и патологоанатомического диагноза важно учитывать требования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Помимо соблюдения нозологического принципа формулировки диагноза, необходимо соблюдать рубрификацию, т.е. обозначение трех основных рубрик диагноза: основное заболевание, осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение), сопутствующие заболевания [1—3].

В случае смерти больного при поздних стадиях ВИЧ-инфекции оппортунистическая инфекция трактуется как вторичное заболевание, для чего в патологоанатомический диагноз вводится дополнительная рубрика «Вторичное заболевание» [4]. В рубрику «Основное заболевание» вносится ВИЧ-инфекция с указанием стадии заболевания, результата иммунного блота (без которого диагноз ВИЧ-инфекция не может быть выставлен) с номером и датой исследования, а также, по возможности, количество СД4- и СД8-лимфоцитов в периферической крови и соотношение СД4/СД8, указывается наличие (отсутствие) антиретровирусной терапии (по данным медицинской документации). Далее следует рубрика «Вторичное заболевание», куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. Здесь же фиксируются результаты дополнительных прижизненных и посмертных исследований, подтверждающих оппортунистическую инфекцию (бактериологическое, цитологическое, иммуногистохимическое исследования, данные ПЦР-диагностики и др.). Затем построение диагноза соответствует обычному стандарту — рубрика «Осложнения основного заболевания», подрубрика «Реанимация и интенсивная терапия», рубрика «Сопутствующие заболевания» [5, 6].

При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию, так как основное заболевание ВИЧ-инфекция обычно бывает установлено при жизни и на вскрытии положительный результат иммунного блота умершего известен. Прижизненные диагностические сложности возникают при выявлении ВИЧ-ассоциированных заболеваний (определение этиологического фактора процесса, его локализации, распространенности, активности, осложнений). Смерть больного обычно наступает от вторичных заболеваний, развившихся при тяжелейшем иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией.

При заполнении медицинского свидетельства о смерти (форма 106/У-08) в п. 19, I, строка «в» указывается ВИЧ-инфекция как основное заболевание, в строку «б» заносится вторичное заболевание, в строку «а» — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Шифр по МКБ-10 выносится напротив основного заболевания (строка «в») из рубрики «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]» (В20-В24). Можно ограничиться заполнением п.п. а) и б) — соответственно ВИЧ-инфекция и вторичное заболевание [7].

Трехзначная рубрика B24 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней» используется для кодирования основного заболевания в справке о смерти при неуточненном сразу после вскрытия вторичном инфекционном заболевании. При кодировании окончательного патологоанатомического диагноза код уточняется и заболевание шифруется четырехзначной рубрикой.

Пример 1. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования, без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата). Вторичное заболевание: генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез, МБТ (микобактерии туберкулеза) мокроты положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит).

Осложнения: отек легких; кахексия.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (иммуноферментный анализ крови (ИФА) положительный, №, дата).

Заключение о причине смерти: смерть больного А., 28 лет, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 1)

I. а) прогрессирование туберкулеза

б) генерализованный туберкулез

в) ВИЧ-инфекция шифр В20.0

II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 2)

I. а) генерализованный туберкулез

б) ВИЧ-инфекция шифр В20.0

II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

Пример 2. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4 20 кл/мкл).

Вторичное заболевание: двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония (в гистологических срезах легких ШИК-положительные включения, реакция на фибрин отрицательная, иммуногистохимическое исследование с антителами — моноклональные мышиные антипневмоцистные иерсинии клон 3F6 («Dako», №, дата).

Осложнения: отек легких; анемия; кахексия.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) пневмоцистная пневмония

б) ВИЧ-инфекция шифр В20.6

II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

В случаях нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Вторичные заболевания». Для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти выбирают одно из вторичных заболеваний, осложнения которого играли наиболее значительную роль в танатогенезе. Приоритет в таких ситуациях имеют генерализованные процессы (над локальными поражениями), остропрогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно важных органов. При невозможности выделения какого-либо одного вторичного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти используют трехзначную рубрику В20.7 с формулировкой «Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями множественных инфекций».

Пример 3. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4).

Вторичное заболевание: генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, надпочечников, кишечника. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. Левосторонняя полисегментарная бактериальная пневмония (в мазках-отпечатках легкого кокковая флора).

Осложнения: правосторонний спонтанный пневмоторакс (дата). Операции: дренирование правой плевральной полости (дата).

Осложнения: отек легких; кахексия.

Сопутствующие заболевания: ...

Заключение о причине смерти: смерть больного С., 43 года, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием множественных вторичных заболеваний. Непосредственная причина смерти — легочно-сердечная недостаточность.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) легочно-сердечная недостаточность

б) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7

Пример 4. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 5, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата, CD4 5 кл/мкл).

Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №, дата, рост Cr. neoformans). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких, печени. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит).

4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистология — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с Candida). 5. Эрозивно-язвенный эзофагит микотической этиологии (гистология — псевдомицелий грибов Candida).

Фон: наркомания (по данным медицинской документации).

Осложнения: двусторонний фибринозный плеврит; отек легких; отек головного мозга; кахексия; пролежни крестца.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит В+С (анализ крови на маркеры гепатита, №, дата). Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

а) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7

II. Хронический вирусный гепатит В и С шифр В18

Наркомания шифр F11.1

Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, являются: сердечно-сосудистые заболевания (бактериальный эндокардит I33.0), онкологические заболевания (кроме саркомы Капоши, лимфопролиферативных заболеваний и инвазивного рака шейки матки, относящихся к ВИЧ-ассоциированным опухолям), заболевания органов пищеварения (в первую очередь хронические вирусные гепатиты В, С с исходом в цирроз печени В18), передозировка наркотика, насильственная смерть, суицидальные случаи, криптогенный сепсис у наркоманов, острые панкреатиты без указания на вторичные инфекции, флегмона конечностей у наркоманов (вследствие внутривенного введения наркотиков) L03. В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием (обычно при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях) независимо от ее стадии.

Пример 5. Основное комбинированное заболевание. Конкурирующие заболевания: 1. Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положительный, №, дата) с исходом в цирроз печени (масса печени 2300 г).

2. ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).

Вторичное заболевание: двусторонняя тотальная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (в мазках-отпечатках легкого смешанная кокково-бациллярная флора или указать результаты бактериологического исследования легкого, №, дата, выявленная микрофлора).

Осложнения: синдром портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода, селезеночной вены, асцит (1200 мл), двусторонний гидроторакс (по 900 мл), спленомегалия (420 г). Печеночная недостаточность (иктеричность кожных покровов, слизистых и серозных оболочек; биохимический анализ крови — общий билирубин, АСТ, АЛТ). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия (неизмененная кровь в просвете пищевода, желудка (1800 мл); острое общее малокровие (эритроциты 1,2 млн, дата.).

Отек легких.

Заключение о причине смерти: смерть больного Н., 35 лет, последовала от конкурирующих заболеваний — ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания бактериальной пневмонии и хронического вирусного гепатита С с исходом в цирроз печени, осложненного кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, а также острой постгеморрагической анемии.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) острая постгеморрагическая анемия

б) кровотечение из варикозных вен пищевода

в) хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени шифр В18.2

II. ВИЧ-инфекция, бактериальная пневмония шифр В20.1

Пример 6. Основное комбинированное заболевание. Сочетанные заболевания: 1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (в мазке-отпечатке клапанных вегетаций кокковая флора; бактериологическое исследование клапана — рост St. аureus, №, дата).

Фоновое заболевание: героиновая наркомания (данные анамнеза, следы многочисленных инъекций в паховых областях, на предплечьях). 2. ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).

Вторичное заболевание: орофарингеальный кандидоз, кандидозный эзофагит.

Осложнения: септикопиемия — кокковые эмболы в сосудах легких с формированием геморрагических инфарктов легких с абсцедированием, пиемические очаги в легких, микроабсцессы в почках, надпочечниках, печени. Слабовыраженный продуктивный реактивный менингит. Продуктивный межуточный миокардит, интерстициальный нефрит. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) септикопиемия

б) подострый инфекционный эндокардит шифр I33.0

II. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С шифр В20.3

Наркомания шифр F11.1

Таким образом, структура патологоанатомического диагноза в случае смерти от ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет особенности. В диагноз после рубрики «Основное заболевание» вводится рубрика «Вторичное заболевание», куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию. В случае нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в рубрике «Вторичные заболевания», но для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти лучше выбирать одно из вторичных заболеваний, осложнения которого имели решающее значение в танатогенезе. Обычно это генерализованные, остро прогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно важных органов. В некоторых ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или даже сопутствующим заболеванием независимо от ее стадии. Например, при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях, при гнойно-септических процессах (бактериальный эндокардит, флегмона конечности, развившиеся вследствие внутривенного введения наркотиков), при циррозах печени, явившихся исходом вирусных гепатитов В и С и др.

В современных публикациях подчеркивается частое сочетание ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами наркозависимых лиц [8]. Необычная скоротечность (5—6 лет с момента выявления вирусного гепатита) развития у этих больных циррозов требует дальнейшего детального изучения. Хотя неясно, связано ли это с прямым поражением печени ВИЧ, вопрос о внесении подобных циррозов печени во вторичные заболевания может быть поставлен в раздел дискуссий.

Формулировка патологоанатомического диагноза при ВИЧ-инфекции требует индивидуального подхода к каждому случаю, с глубоким анализом и сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail