Щеголев А.И.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Павлов К.А.

ЗАО «Европейский медицинский центр», Москва, Россия, 123104

Дубова Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Фролова О.Г.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Ранняя неонатальная смертность в Российской Федерации в 2010 г.

Журнал: Архив патологии. 2013;75(4): 15-19

Просмотров : 16

Загрузок : 2

Как цитировать

Щеголев А. И., Павлов К. А., Дубова Е. А., Фролова О. Г. Ранняя неонатальная смертность в Российской Федерации в 2010 г.. Архив патологии. 2013;75(4):15-19.

Авторы:

Щеголев А.И.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Все авторы (4)

Залогом успехов перинатальной помощи являются объективные знания о количестве и причинах перинатальных потерь, уровень и структура которых нуждаются в систематическом анализе, поскольку отражают качество акушерской и неонатальной помощи. Кроме того, они рассматриваются в качестве интегрального показателя уровня социально-экономического развития страны, качества жизни, доступности и качества медицинской помощи, эффективности деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Сообщение посвящено анализу ранней неонатальной смертности, которая трактовалась как смерть ребенка, родившегося при сроке гестации 28 нед и более с массой тела 1000 г и более и умершего в первые 168 ч жизни, и основано на анализе данных Росстата за 2000—2010 гг. Согласно определению ВОЗ (МКБ-10), перинатальный период начинается с 22-й полной недели беременности (154 дня внутриутробной жизни плода, когда масса тела в норме достигает 500 г) и заканчивается через 6 полных дней (168 ч после рождения). Следовательно, новорожденные с массой тела менее 1000 г и умершие в течение 1-й недели жизни не регистрировались в органах государственной статистики ни как рожденные дети, ни как умершие.

Анализируя динамику перинатальной смертности в Российской Федерации по данным за 2000—2010 гг. (табл. 1),

следует отметить годовые колебания абсолютного количества умерших в перинатальном периоде и мертворожденных при постоянном снижении числа умерших в раннем неонатальном периоде. Действительно, абсолютное количество умерших новорожденных и средние значения показателя ранней неонатальной смертности по РФ имеют тенденцию к его неуклонному снижению.

В 2000—2010 гг. показатель ранней неонатальной смертности (рассчитываемый как количество детей, умерших в первые 6 дней после рождения, на 1000 родившихся живыми) уменьшился на 57,8%. Для сравнения укажем следующие данные: показатель перинатальной смертности за это время снизился на 44,1%, а показатель мертворождаемости — на 32,1%. Наиболее выраженные темпы снижения ранней неонатальной смертности отмечаются в 2007 и 2008 г.

При этом наблюдается и ежегодное снижение доли ранней неонатальной смертности среди всех случаев перинатальной смерти (см. табл. 1). Если в 2000 г. она составляла 49,5%, то в 2010 г. — почти 1/3 (37,3%). Подобные факты прогрессирующего снижения ранней неонатальной смерти объективно отражают медицинские успехи, как в акушерстве, так и в неонатологии.

Характеризуя показатели ранней неонатальной смертности, следует подчеркнуть еще одну закономерность — прогрессирующее снижение количества умерших новорожденных с увеличением продолжительности жизни. Так, наибольшее количество умерших новорожденных в раннем неонатальном периоде отмечается в первые сутки: в 2010 г. в РФ оно составило 29,9% от общего количества ранней неонатальной смертности (рис. 1).

Рисунок 1. Показатель ранней неонатальной смертности в РФ в 2010 г. в зависимости от возраста умерших. По оси абсцисс — возраст (дни), по оси ординат — доля от общей ранней неонатальной смертности.
Наименьшее количество умерших новорожденных отмечено в возрасте 6 дней (5,0%). Подобные изменения, по-видимому, обусловлены повышением уровня жизнеспособности ребенка по мере роста и созревания детского организма и в то же время, по нашему мнению, свидетельствуют о крайней необходимости организации службы реанимации новорожденных в акушерском стационаре.

Наибольшее количество репродуктивных потерь регистрируется в наиболее ранние сроки гестации, а с увеличением возраста плода уровень потерь снижается.

В 2010 г. количество погибших до 12 нед беременности составляло 72,5%, на сроке 12—21 и 22—27 нед 13,5 и 7,8% соответственно, количество умерших в раннем неонатальном периоде — 2,3% от общего числа пренатальных (до 28 нед) и перинатальных потерь [1].

В целом по РФ в 2010 г. родились живыми 1 788 948 детей, умерли в первые 168 ч 4948 детей. В соответствии с этим среднее значение показателя ранней неонатальной смертности в РФ в 2010 г. составило 2,75‰. При этом отмечаются значительные различия его уровня в федеральных округах (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели ранней неонатальной смертности в федеральных округах РФ в 2010 г. Ц — центральный, СЗ — Северо-Западный, Ю — Южный, СК — Северо-Кавказский, П — Приволжский, У — Уральский, С — Сибирский, Д — Дальневосточный округа.
Наиболее низкий показатель (1,57‰) смертности зарегистрирован в Северо-Западном федеральном округе, наиболее высокий (6,32‰), в 2,3 раза превышающий средний показатель по стране, наблюдается в Северо-Кавказском федеральном округе.

Для сравнения укажем, что наиболее высокие показатели ранней неонатальной смертности в 2000 г. отмечены в Мавритании (52‰) и Либерии (48‰), минимальные — в Австрии, Германии, Финляндии (по 2 на 1000 родившихся живыми) [2]. Среднее значение показателя ранней неонатальной смертности, рассчитанное ВОЗ на основании данных по 192 странам мира, в 2000 г. составило 23‰.

Еще более значительные различия показателей ранней неонатальной смертности определяются в отдельных субъектах РФ. Минимальный уровень ранней неонатальной смертности, а точнее отсутствие летальных исходов новорожденных в первые 6 дней жизни (0‰), отмечен в Ненецком автономном округе, а максимальный (9,70‰) — в Чеченской Республике. В этой связи для анализа региональных особенностей показателя смертности имеющийся диапазон (0—9,7) его значений был разделен нами на 3 части, включающие по 33% диапазона различий [3] и характеризующие низкий (менее 3,23‰), средний (3,23—6,46‰) или высокий (более 6,46‰) уровень показателя смертности.

Распределение субъектов по уровню ранней неонатальной смертности представлено в табл. 2.

Для всех федеральных округов, кроме Северо-Кавказского и Дальневосточного, характерно преобладание субъектов с низким уровнем ранней неонатальной смертности. В Центральном федеральном округе имеются 15 субъектов (из 18) с низким уровнем и 3 (Брянская, Липецкая и Рязанская области) — со средним уровнем. Все 11 субъектов Северо-Западного и 6 субъектов Уральского федерального округа характеризуются низким уровнем ранней неонатальной смертности. В Южном округе (6 субъектов) одна часть регионов с низким, другая — со средним уровнем. Дальневосточный округ (9 субъектов) имеет 1 регион с высоким (Чукотский автономный округ — 8,01‰) и 5 со средним показателем ранней неонатальной смертности. Наиболее тяжелая ситуация наблюдается в Северо-Кавказском округе, в котором в 3 регионах (Республика Дагестан — 7,45‰, Республика Ингушетия — 6,4‰, Чеченская Республика — 9,7‰) зарегистрированы высокие уровни смертности, в 3 — средние и в одном — низкий (Кабардино-Балкарская Республика — 2,14‰).

В целом по РФ отмечено 59 (71,1%) субъектов с низким, 20 (24,1%) — со средним и 4 (4,8%) — с высоким уровнем ранней неонатальной смертности.

Объективным показателем оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения является характеристика причин смерти. Согласно нормативным документам, действовавшим в 2010 г., во всех случаях смерти новорожденных, родившихся при сроке беременности не менее 28 нед и с массой не менее 1000 г, составлялись медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма №106-2/у-98), на основании которых и формировалась статистическая форма А-05 Росстата. Данная форма состоит из перекрестных таблиц, в которых по горизонтали представлены основные заболевания и состояния ребенка, явившиеся причиной смерти в перинатальном периоде, а по вертикали — заболевания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступление смерти новорожденного (табл. 3).

Согласно данным Росстата, наиболее частой причиной ранней неонатальной смерти в 2010 г. являются дыхательные нарушения (Р22—P28 МКБ-10) — 103,2 на 100 000 родившихся живыми, что составляет 37,3%. Более половины (57,0%) наблюдений этой группы приходятся на болезнь гиалиновых мембран. Более того, болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром), по данным Росстата, являлась наиболее часто причиной ранней неонатальной смерти в РФ в 2010 г. и составила 21,3%. В группу дыхательных нарушений также входит врожденная пневмония, которая занимает второе место (8,8%) среди всех причин смерти.

Для группы «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (Q00—Q99 МКБ-10) показатель ранней неонатальной смертности составляет 50,1 на 100 000 родившихся живыми — 18,1% от всех причин смерти. В этой связи, по-видимому, необходимо более тщательно обследовать беременных и во время перинатального консилиума оценивать прогноз жизни новорожденного, в частности, при анэнцефалии, которая составляет 0,06% всех причин смерти. Наиболее часто причиной смерти новорожденных являлись пороки сердца: 35,9% всех аномалий развития и 6,5% в общей структуре причин смерти. Врожденные аномалии системы кровообращения и органов пищеварения как первоначальная причина смерти составляют 8,9 и 5,0% всех пороков развития соответственно. Однако, согласно данным литературы [4], при своевременной диагностике и хирургической коррекции врожденных дефектов в первые часы и дни жизни в 90% случаев можно сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Третье место среди причин смерти занимает группа «Эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода»: показатель смертности — 36,3 на 100 000 родившихся живыми, что составляет 13,1% среди причин смерти. Такое значительное количество умерших в данной группе, на наш взгляд, связано с большим числом включенных в нее различных нозологий, в частности, наблюдений «Крайняя незрелость плода» и «Другие нарушения, связанные с беременностью и ростом плода». По нашему мнению, для получения обоснованных выводов группу «Эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода», выделенную в статистической форме А-05 Росстата, следует разбить на самостоятельные группы.

В этой связи необходимо отметить, что проблема перинатальной смертности в целом и ранней неонатальной смертности в частности во многом является проблемой невынашивания беременности, основная причина которой — экстрагенитальная патология беременных [5]. По данным литературы [6], выживаемость среди родившихся живыми на сроке 22—27 нед не превышает 12%.

Вместе с тем в РФ отмечается парадоксальная динамика перинатальной и ранней неонатальной смертности: смертность доношенных новорожденных на 1-й неделе жизни снижается в меньшей степени, чем недоношенных. По мнению Л.П. Сухановой [7], подобная ситуация свидетельствует прежде всего о недостаточной организации перинатальной помощи при своевременных родах. Родоразрешение женщин с недоношенной беременностью чаще проводится в медицинских учреждениях, располагающих соответствующими специалистами и современными лечебно-диагностическими технологиями, в то время как подавляющее большинство доношенных плодов и детей рождаются в стационарах первого и второго уровня, в ряде случаев не имеющих необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения развивающихся в родах осложнений.

«Инфекционные болезни» (Р35—Р39 МКБ-10) составляют 9,9% среди причин ранней смерти новорожденных.

В их число входит и врожденный сепсис (21,2%). Среди всех причин смерти врожденный сепсис составляет 2,1%.

Среди причин, способствовавших наступлению смерти новорожденного, в 22,7% случаев указаны болезни матери, не связанные с беременностью. Из них 24,7% составляют инфекционные и паразитарные болезни, 8,6% — заболевания почек и мочевыводящих путей. В то же время в 12,5% случаев зарегистрированы токсикозы второй половины беременности (34,5 на 100 000 родившихся живыми). При этом они отмечены в 39,6% случаев смерти от болезни гиалиновых мембран.

Патология последа указана в 17,2% наблюдений. Чаще всего речь шла о поражениях плаценты. В то же время хориоамнионит выявлен лишь в 6,9 и 14,4% случаев смерти от врожденной пневмонии и врожденного сепсиса соответственно.

Согласно данным Росстата, почти в 1/3 наблюдений ранней неонатальной смерти «причина со стороны матери не установлена». В данном случае речь, по-видимому, идет об отсутствии записи в пункте 23 Медицинского свидетельства о перинатальной смерти. Также следует отметить, что в 0,7% случаев в качестве состояния, обусловившего причину смерти ребенка, указано кесарево сечение. На наш взгляд, скорее всего речь идет не о ятрогении, а только о констатации факта операции в Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти. Однако в любом случае такие наблюдения необходимо подвергать тщательному клинико-анатомическому анализу.

Таким образом, проведенный анализ региональных особенностей ранней неонатальной смертности свидетельствует о том, что в большинстве субъектов РФ отмечается положительная динамика существенного снижения ее показателей. Вместе с тем организация перинатальной помощи в России не может быть унифицирована для всех регионов, так как высокий разброс показателей ранней неонатальной смертности и особенности структуры причин смерти в регионах диктуют необходимость дифференцированного подхода к оптимизации службы охраны здоровья матери и ребенка. Основной задачей в деле повышения уровня здоровья рождающегося поколения должно быть совершенствование базовой помощи каждой женщине и каждому рождающемуся ребенку. Наряду с этим необходим постоянный анализ причин ранней неонатальной смерти путем клинико-патологоанатомических сопоставлений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail