Повышение концентрации сывороточного IgG4 у больных с аутоиммунным панкреатитом (АИП) впервые выявили H. Hamano и соавт. [2]. В последующие годы появилось много публикаций с описанием поражений различных органов, ассоциированных с повышенным уровнем IgG4 в сыворотке крови и морфологически сходных с воспалительно-склерозирующим поражением поджелудочной железы при АИП [3]: плотный воспалительный инфильтрат из IgG4+ плазматических клеток, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, выраженный фиброз, облитерирующий флебит и формирование воспалительных псевдоопухолей. Подобные изменения описаны в билиарном тракте, слюнных и слезных железах, печени, почках, аорте, легких, забрюшинном пространстве, средостении, лимфатических узлах и объединены понятием «IgG4-связанная склерозирующая болезнь» (IgG4-ССБ) [4, 6].

Клинические симптомы заболевания полиморфны, зависят от спектра вовлеченных органов и степени развития в них фиброза. Лимфаденопатия считается одним из возможных проявлений IgG4-ССБ и в той или иной степени наблюдается у больных с АИП, однако описаны случаи, когда лимфаденопатия была единственной клинической манифестацией IgG4-ССБ [1].

При гистологическом исследовании в лимфатических узлах находят изменения, подобные плазмоклеточному варианту болезни Кастельмана, фолликулярную гиперплазию, интерфолликулярную пролиферацию и интерфолликулярный склероз с увеличением количества плазматических клеток и иммунобластов. Во всех вариантах гистологических изменений соотношение IgG4+/IgG+ плазматических клеток в инфильтрате существенно повышено и составляет более 50% (в норме менее 10%).

Поражение вилочковой железы при IgG4-ССБ — редкость. В доступной литературе мы нашли описание единственного случая опухолеподобного увеличения вилочковой железы с плазмоклеточной инфильтрацией, очаговым облитерирующим флебитом, атрофией тимической ткани и прогрессирующим фиброзом [5].

Приводим собственное наблюдение IgG4-ССБ, особенностью которого явилась манифестация заболевания лимфаденопатией и опухолеподобным увеличением вилочковой железы.

Больная А., 59 лет, поступила в институт с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, лихорадку, выраженную общую слабость. Первые признаки заболевания появились 4 мес назад, когда возникла боль в горле. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала цефалексин по 1 г в сутки. Через 2 нед больная отметила увеличение затылочных и подчелюстных лимфатических узлов, появление пятнистых высыпаний на коже туловища, конечностей, повышение температуры тела до 39 °С. Обратилась к врачу по месту жительства, был поставлен диагноз: фолликулярная ангина, подчелюстной и шейный лимфаденит. Проведена терапия аугментином в дозе 2 г в сутки без положительного эффекта. Госпитализирована в инфекционное отделение, где проводился дифференциальный диагноз между реактивной лимфаденопатией и лимфопролиферативным заболеванием. Выполнена биопсия подмышечного лимфатического узла, проведено иммуногистохимическое (ИГХ) типирование с CD20, CD79a, CD45RA, bcl2, CD10, CD5, cyclin D1, Cd23, kappa, lambda, CD68, CD3, CD43, CD4, CD8, Ki67, получены признаки поликлональной реактивной фолликулярной гиперплазии, данных о лимфоме не выявлено. В сыворотке крови повышение титров IgM CMV — 2 нормы, IgG CMV «...в чрезмерно высоких титрах», IgG EBV — 2 нормы. При лучевых методах исследования выявлены диффузно-узловые изменения щитовидной железы, генерализованная лимфаденопатия, расширение тени средостения, гепатомегалия, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, спленомегалия.

Несмотря на проводимое лечение, у больной сохранялись субфебрилитет, обильная сыпь на коже туловища и конечностей, отеки, боль в горле, лейкоцитоз до 15·10⁹/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч. В связи с ухудшением состояния, с диагнозом: лимфаденопатия неясного генеза, системное заболевание соединительной ткани переведена в МОНИКИ.

При поступлении состояние тяжелое, обусловленное сердечно-легочной недостаточностью. При обследовании выявлены снижение сократительной функции миокарда, асцит, перикардиальный выпот, левосторонний гидроторакс, воспалительная инфильтрация нижней доли правого легкого, генерализованная лимфаденопатия. При цитологическом исследовании плеврального выпота обилие лимфоидных элементов было ошибочно расценено как лимфома. Больная получала антибактериальную, инфузионную терапию, преднизолон в дозе 60 мг/сут. Планировалась биопсия подмышечного лимфатического узла, однако на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности наступил летальный исход. Посмертный клинический диагноз: крупноклеточная лимфома, генерализованная стадия с поражением легких, центральных и периферических лимфатических узлов, сердца, почек, печени, селезенки, кожи.

При патологоанатомическом исследовании отмечена петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища, нижних конечностях; лимфатические узлы увеличены, изолированные и в конгломератах, местами спаяны с окружающими тканями, плотные, размером до 4×3×2 см, на разрезе серо-синюшного цвета. Вилочковая железа увеличена, массой 60 г, размером 10×6×2,5 см, плотноэластической консистенции, на разрезе серовато-розового цвета с прослойками жирового вида. Селезенка массой 660 г, дряблая, с множественными подкапсульными инфарктами. Ткань легких безвоздушная, плотной консистенции, красного цвета, с множественными сливающимися очагами серо-красного цвета мелкозернистого вида, при надавливании стекает мутная жидкость. Асцит 1800 мл, гидроторакс (справа 600 мл, слева 200 мл мутной жидкости). Печень, почки макроскопически не изменены. Эпикард тусклый, полнокровный, миокард плотный, светло-бурого цвета.

Микроскопически в лимфатических узлах всех групп рисунок строения стерт за счет диффузной инфильтрации из плазматических клеток и лимфоцитов, расширения и склероза интерфолликулярных зон. Инфильтрат распространяется на капсулу узлов и прилежащую жировую клетчатку (см.рисунок, а).

Вилочковая железа: рисунок строения стерт за счет диффузного склерозирующегося инфильтрата из плазматических клеток и лимфоцитов, в котором встречаются включения тимического эпителия и петрифицированные тельца Гассаля (см. рисунок, б, в).

Поджелудочная железа: крупноочаговый перидуктальный склероз с диффузной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, местами полная атрофия ацинарной ткани, выраженный фиброз с сохранением только протоковых структур (см. рисунок, г). Парапанкреатическая клетчатка склерозирована с очаговой инфильтрацией из плазматических клеток и лимфоцитов. Инфильтрат распространяется на стенки вен различного калибра, в просвете отдельных вен — организующиеся тромбы (облитерирующий флебит) (см. рисунок, д). При ИГХ-исследовании инфильтратов IgG4+ плазматические клетки составляют около 40% (см. рисунок, е, ж, з).

Сходные инфильтраты и склероз обнаружены в гипофизе, оболочках головного мозга, щитовидной железе, эпикарде, надпочечниках, портальных трактах печени.

В селезенке выявлены плазматизация пульпы, инфаркты различной степени давности, лимфоидные фолликулы немногочисленны. В почках имеются признаки тубулоинтерстициального нефрита и мелкой дистрофии эпителия канальцев.

Пятнистые элементы кожи представлены очаговыми инфильтратами из плазматических клеток и лимфоцитов вокруг сосудов дермы и подкожной клетчатки.

Щитовидная железа склерозирована, фолликулы атрофичны, строма с очаговыми лимфоплазмоклеточными инфильтратами.

В легких изменения соответствуют абсцедирующей пневмонии, гнойному трахеобронхиту. Перибронхиальные ткани склерозированы с диффузной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами.

Таким образом, на аутопсии и при гистологическом исследовании были найдены изменения, характерные для IgG4-связанной склерозирующей болезни с мультифокальным вовлечением органов и тканей. Следует учесть, что больная в течение 2 нед получала гормональную терапию в больших дозах, что к моменту смерти могло частично нивелировать типичные проявления IgG4-ССБ. Преимущественное поражение органов иммуногенеза клинически и морфологически симулировало злокачественную лимфому. Заболевание осложнилось развитием деструктивной пневмонии, вызванной госпитальной флорой, которая и явилась непосредственной причиной смерти больной.

Данное наблюдение представляет интерес как редкий случай IgG4-связанной склерозирующей болезни с генерализованной лимфаденопатией и опухолеподобным поражением вилочковой железы.