Склеромикседема (син.: генерализованный микседематозный лихен) является редким муцинозом кожи из группы микседематозного лихена, характеризующимся диффузным отложением муцина, склерозом и лихеноидными высыпаниями при отсутствии патологии щитовидной железы.

Клинические проявления микседематозного лихена впервые описали W. Dubreuilhи и K. Reitmann в 1906 и 1908 гг. [1, 2]. H. Montgomery и L. Underwood [3] в 1953 г. опубликовали первую классификацию микседематозного лихена. Современное название болезни дал через год H. Gottron [4], когда переименовал генерализованное лихеноидное поражение кожи в склеромикседему (СМД). Терминологические подходы к описанию СМД менялись с течением времени. Последнюю и наиболее актуальную классификацию предложили F. Rongioletti и A. Rebora [5] в 2001 г., определив микседематозный лихен как состояние, включающее генерализованную папулезную и склеродермоидную форму СМД, и папулезный муциноз (локальная форма). В соответствии с этой классификацией выделен вариант заболевания с диффузным поражением.

В настоящее время как за рубежом, так и в России отсутствуют данные о распространенности СМД, так как не проводились соответствующие эпидемиологические исследования. Поэтому считается, что это орфанное заболевание.

Нами изучены четверо больных СМД (3 женщины и 1 мужчина) в возрасте 50—82 лет, наблюдавшихся в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. Поводом для госпитализации явились общие изменения и поражение кожи по типу склеродермии, которые требовали уточнения. Клиническая картина у пациентов была однотипна. Больные жаловались на диффузный отек и уплотнение кожи верхних и нижних конечностей (рис. 1, а),

Для морфологической диагностики изменений кожи брали лоскуты с участков уплотненной кожи и с участков макулопапулезной сыпи. Гистологическая картина отличается в зависимости от макроскопических проявлений, поэтому для идентификации изменений необходимо использовать различные методы окраски. Наряду с гистологическими окрасками гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону и орсеином на эластику использовали гистохимические методы, выявляющие различные муцины — альциановый синий, толуидиновый синий, PAS-реакцию.

При СМД макроскопически в уплотненной коже отсутствовали папулы и телеангиэктазии, как это бывает при склеродермии. Гистологически отмечались отек, неправильное, хаотичное расположение грубых коллагеновых волокон с формированием гнезд (рис. 2, а).

На лице в области переносицы могут наблюдаться глубокие продольные складки, а на подбородке — сливающиеся папулы, что делает лицо маскообразным. В тяжелых случаях выражение лица становится похоже на львиное (facies leonine).

Гистологическая картина папулезных высыпаний близка к таковой при диффузном поражении кожи, однако в препаратах видны очаги фибропластических и муцинозных изменений, чередующиеся с уплотненной дермой. В коже преобладают фибропластические изменения с большим количеством фибробластов. Изменения иногда напоминают фиброму. Наряду с этим вдоль коллагеновых волокон накапливается муцин (рис. 3).

В связи с необходимостью дифференцировать склеродермию от фасциита и миозита у больных брали биопсию скелетной мышцы с фасцией. Микроскопическое исследование выявило отложение муцина в фасции, а также вдоль мышечных волокон и в перимизии скелетной мышцы (рис. 4).

В практике патологоанатома СМД встречается редко. Детальный анализ клинических данных, знание макроскопической картины кожи, а также применение гистохимических методов исследования позволяют поставить этот диагноз. Выявленные изменения необходимо дифференцировать от системной склеродермии, склередемы, липодерматосклероза и эозинофильного фасциита. Несмотря на то что больные СМД часто имеют признаки, напоминающие склередему, такие как склеродактилия, синдром Рейно и эзофагальная дисфункция, гистологическая картина СМД и склередемы имеет ряд отличий. При склередеме в утолщенной дерме наблюдается уменьшение количества эластических волокон, а также появление толстых пучков коллагена, разделенных на отдельные волокна отложениями муцина. Наблюдаемые изменения распространяются в зону подкожной жировой клетчатки. При склеродермии имеются утолщение дермы и редукция сосудистого русла в сочетании с атрофией придатков. Наряду с этим выявляются и иммунологические показатели системной склеродермии.

Эозинофильный фасциит характеризуется болезненным, симметричным уплотнением мягких тканей, болезненностью и отеком верхних и нижних конечностей без папулезных элементов. Фасции и подкожная жировая клетчатка утолщены, склерозированы, наблюдаются очаги фибриноидного некроза и миксоидные изменения. Характерным гистологическим признаком является лимфогистиоцитарное воспаление с тканевой эозинофилией. Скелетная мускулатура также может быть вовлечена в патологический процесс. Кроме того, для заболевания характерна эозинофилия периферической крови.

В 2001 г. F. Rongioletti и A. Rebora [5] сформулировали триаду признаков, характерных для склеромикседемы: отложения муцина, пролиферация фибробластов и фиброз. Авторы не акцентировали внимание на гистологически атипичном распределении коллагена и формировании гнездности в дерме при СМД. На наш взгляд, этот признак имеет значение в процессе дифференциальной диагностики, так как его выявление отвергает склеродермию и эозинофильный фасциит. В таких случаях следует обсуждать вероятность наличия фибромы или фиброматоза. При гистологическом заключении необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

В последние годы была описана нетипичная гистологическая картина дермы при СМД [6, 7]. Помимо характерной триады признаков, в дерме вокруг сосудов и между волокнами коллагена авторы описали диффузную интерстициальную пролиферацию эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских клеток. Описанные изменения напоминают интерстициальную кольцевидную гранулему. Значение гранулематозных образований остается неясным. Существует предположение, что они являются выражением иммунологического ответа на моноклональную гаммапатию, ассоциированную с СМД, аналогично гранулематозной реакции при лимфомах [8]. В образцах, взятых из папулезной сыпи, также обнаружили воспалительную лимфогистиоцитарную инфильтрацию. По данным F. Rongioletti [9], инфильтрат состоит из CD3⁺ Т-лимфоцитов с равным соотношением клеток CD4⁺ и CD8⁺. Гистиоциты и гигантские клетки являются клетками CD68⁺. При этом клетки CD68⁺ не обнаружены в образцах с классической гистологической картиной заболевания. Этот факт пока не имеет объяснения и не является значимым для дифференциальной диагностики, тем более что папулезная сыпь и диффузные изменения имеют клиническое значение и не определяют прогноз заболевания.

Остается мало изученным вопрос поражения внутренних органов при СМД. Нередко больные умирают от сочетанных заболеваний и осложнений, когда образцы внутренних органов не исследуют на предмет выявления муциноза. Наряду с этим при морфологическом исследовании внутренних органов в большинстве случаев отложения муцина не обнаруживаются. Однако, по данным O. Braun-falcoси соавт. [8, 10—12], отложения муцина были выявлены в почечных сосочках, адвентиции и медии сосудов внутренних органов — сердца, легких, селезенки, почек. Более того, B. Loggini [13] обнаружил муцин вокруг кардиомиоцитов, в интерстиции почек и субсерозном пространстве (плевра, брюшина, Глиссона капсула).

В процессе диагностического обследования у наших больных получены биоптаты скелетной мышцы и фасции, где обнаружили отложения большого количества муцина. Фасция была без проявлений воспаления, отечная, коллаген с признаками пикринофилии. Выявлены депозиты положительные при окрашивании альциановым синим и толуидиновым синим. Это доказывает наличие муцина. Морфологическая картина скелетной мышцы имела некоторые особенности. Архитектоника миоцитов была нарушена – поперечная исчерченность исчезала, вдоль сарколеммы имелось отложение муцина, природа которого доказана гистохимическими реакциями. Необходимо дальнейшее изучение функции фибробластов при этом заболевании. Вероятно, эти клетки у различных больных синтезируют межклеточный матрикс разной биохимической природы. В связи с этим различными гистохимическими реакциями выявляются муцины разной кислотности. Описанные изменения фасции и скелетной мышцы также указывают на глубокий муциноз и могут быть проявлением полиорганного поражения при СМД.

Таким образом, склеромикседему можно рассматривать как полиорганный муциноз с увеличенным количеством нормального межклеточного матрикса прежде всего гиалуроновой кислоты в сочетании с возможным воспалительным компонентом, содержащим лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы и гистиоциты. Морфологическими признаками этого редкого заболевания являются пролиферация фибробластов, нарушение архитектоники коллагена в коже, отложение муцинов в коже, фасции и скелетной мышце. Эти морфологические признаки в сочетании с клиническими проявлениями (отек кожи, формирование грубых складок, папулезная сыпь с моноклональной секрецией) позволяют поставить правильный диагноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Раденска-Лоповок Стефка Господиновна — д-р мед. наук, проф. каф. патологической анатомии; e-mail: radenska@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4669-260Х