Мертворождением (мертворожденным плодом), согласно определению Всемирной организации здравоохранения, является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо от продолжительности беременности. Показатели мертворождаемости, определяемые как количество мертворожденных на 1000 рожденных живыми и мертвыми, имеют существенные отличия в различных странах и регионах, варьируя от 6,3 в Европе до 28,1 в Африке [1].

В Российской Федерации мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

По данным Росстата за 2015 г., по Российской Федерации зарегистрированы 11 453 мертворожденных, соответственно чему показатель мертворождаемости составил 5,87‰ [2]. Для сравнения в 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные на сроке беременности 28 нед и более, родились мертвыми 8300, а показатель мертворождаемости составил 4,62‰ [3]. Более высокие значения показателей в 2015 г. связаны в основном с внедрением новых критериев рождения, расширяющих границы для учета новорожденных с 22-й недели гестации.

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», все мертворожденные подлежат патологоанатомическому вскрытию. Однако в ряде случаев проведение такого полноценного аутопсийного исследования может быть затруднено, в частности развитием процессов мацерации.

Мацерация — это размягчение и разрыхление плотных тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости. В патологической анатомии термин «мацерация» используется для описания изменений тканей плода после его антенатальной гибели, обусловленных действием околоплодных вод. Поэтому в случае аутопсийного исследования тела мертворожденного перед патологоанатомом встает дополнительная задача: определение давности внутриутробной гибели плода.

Цель настоящей работы — анализ имеющихся данных литературы по морфологическим критериям оценки выраженности мацерации и определению давности внутриутробной гибели плода.

Прежде всего следует отметить, что проявления мацерации отмечаются как при внешнем визуальном осмотре тела плода, так и при микроскопическом изучении гистологических препаратов тканей и органов.

Считается, что мацерация начинается практически сразу после гибели плода, находящегося в неповрежденном околоплодном пузыре. Наиболее общими макроскопическими признаками гибели плода и последующей мацерации считаются исчезновение сыровидной смазки, отслоение эпидермиса, появление отеков, потемнение цвета органов и тканей, а также скопление красноватой жидкости в серозных полостях. Аналогичным образом изменяется и цвет амниотической жидкости, она приобретает вид «табачного сока», при этом количество амниотической жидкости уменьшается.

Характеризуя морфологические проявления процесса мацерации, необходимо отметить, что в литературе отсутствуют четкие однозначные показатели давности внутриутробной гибели плода. В связи с этим имеющиеся данные литературы о макроскопических характеристиках мацерации и давности гибели плода [4—8] представлены в виде сводной табл. 1.

Наиболее ранние макроскопические признаки мацерации проявляются на коже в виде изменения ее цвета и десквамации (отслойки) эпидермиса. При этом десквамация развивается внутриутробно во время и вагинальных родов, и кесарева сечения. Кроме того, во время аутопсийного исследования доказательством развития мацерации является возможность отделения эпидермиса от дермы путем механического давления под углом на кожу. Так, примерно через 6 ч после внутриутробной гибели плода отмечаются небольшие, площадью не менее 1 см², участки отслойки эпидермиса, через 18 ч площадь десквамации составляет уже порядка 5 см² [7]. Наиболее наглядно процессы десквамации эпидермиса визуализируются на участках кожи, расположенных над костными выступами, в частности в области суставов и крестца. Однако чем меньше срок гестации плода, тем более тесно связан эпидермис с дермой и тем позднее будут проявляться признаки десквамации [9].

Через 24 ч после гибели плода на коже определяются буллы, заполненные жидкостью. Примечательно, что выраженные процессы мацерации могут быть диагностированы и при ультразвуковом исследовании (УЗИ) погибшего плода у беременной, что требует от специалистов по УЗ-диагностике соответствующих знаний. Например, выявление признака Гало (отек мягких тканей свода черепа плода с формированием двойного контура) свидетельствует о давности внутриутробной гибели не менее 3—4 сут. В то же время обусловленное мацерацией увеличение толщины подкожной клетчатки необходимо дифференцировать от водянки плода.

Вместе с тем необходимо констатировать, что развитие мацерации, несомненно, сказывается на возможностях и качестве патолого-анатомического вскрытия и соответственно объективности заключения. Так, выраженные процессы мацерации отражаются на размере и массе как отдельных органов, так и тела плода в целом.

Действительно, смещение и захождение костей черепа сопровождается уменьшением окружности головы, размягчение соединительной ткани приводит, наоборот, к увеличению теменно-пяточного и теменно-копчикового размеров. Тем не менее во время аутопсии должны быть проведены все необходимые измерения (длина тела, теменно-пяточный и теменно-копчиковый размеры, длина стоп, окружность головы, плеч, грудной клетки). Наиболее независимой от выраженности мацерации считается длина стопы, поэтому размеры стоп обязательно должны быть отмечены в протоколе вскрытия.

Для определения нормативных показателей массы тела и внутренних органов плода рекомендуется использовать данные L. Maroun и N. Graem [10], полученные при анализе 408 мацерированных плодов (табл. 2).

По мнению ряда исследователей [11, 12], наиболее независимым от мацерации показателем гестационного возраста и задержки роста плода считается расчет соотношений массы органов и массы тела к теменно-пяточному размеру:

— задержка роста плода (в 30—36 нед) — масса тела (в г)∙100/теменно-пяточный размер (в см³) менее 2;

— задержка роста плода (в 37—43 нед) — масса тела (в г)∙100/теменно-пяточный размер (в см³) менее 2,3;

— асимметричная форма задержки роста плода (20—43 нед) — соотношение массы головного мозга и печени более 3.

Справедливости ради следует уточнить, что на основании внешних макроскопических признаков относительно корректная оценка давности гибели плода была установлена в 69% наблюдений [7].

Внутренние органы и ткани также видоизменяются вследствие процессов мацерации. Цвет органов становится темно-синюшным, а жидкость в полостях тела приобретает красноватый (геморрагический) оттенок (см. табл. 1). Подобные изменения обусловлены посмертным гемолизом, но, к сожалению, могут быть ошибочно приняты за проявление прижизненных кровоизлияний. Через 7 дней после гибели внутренние органы становятся коричневатыми, а в брюшной полости может определяться меконий.

Необходимо отметить, что даже в случаях выраженной мацерации микроскопическое исследования органов и тканей, а также плаценты позволяет определить давность внутриутробной гибели (табл. 3)

Прогрессирующие процессы мацерации внутренних органов лежат в основе весьма специфичных их изменений, которые можно выявить при проведении так называемой виртуальной аутопсии. Действительно весьма перспективным методом посмертного исследования тела мертворожденного, является, на наш взгляд, проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14, 15]. По данным литературы [16], интенсивность МРТ-сигнала в ткани печени и легких при посмертной МРТ в Т2-режиме коррелировала с морфологическими показателями выраженности мацерации. Нами также были изучены возможности посмертной МРТ для оценки выраженности мацерации и времени наступления внутриутробной гибели плода, в результате чего выявлены прямые положительные корреляции рассчитанного МРТ-показателя мацерированности и данных аутопсии. Наиболее высокие значения показателей корреляции установлены для ткани легких (r=0,99, p=0,004), бедренной мышцы (r=0,95, p=0,003) и головного мозга (r=0,94, p=0,015) [17]. На основании проведенных исследований наиболее точно время смерти можно определить путем расчета MРТ-показателя мацерированности в ткани почки у мертворожденных с давностью смерти до 7 дней [18, 19].

Наиболее изученным и рекомендуемым микроскопическим критерием давности внутриутробной гибели плода является исчезновение базофильной окраски ядер клеток внутренних органов. Под исчезновением базофилии на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, понимается изменение цвета окраски ядер с синеватого на розоватый [13]. Раньше всего (через 4 ч после гибели плода) потеря базофилии отмечается в нефроцитах канальцев почек, затем (через 8 ч) — в клетках эпителия кишечника и через сутки — в гепатоцитах и кардиомиоцитах внутреннего слоя миокарда. Увеличение времени после гибели плода сопровождается уменьшением количества клеток с базофильными ядрами: через 36 ч базофилия отсутствует во всех ядрах клеток поджелудочной железы, через 4 сут — во всех гепатоцитах и через 7 дней — во всех эпителиоцитах кишечника и надпочечников (см. табл. 3).

Проводя микроскопическое исследование органов и тканей мертворожденного на традиционных препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, необходимо проводить оценку степени зрелости или соответствия строения внутренних органов сроку гестации, что может использоваться для определения времени внутриутробной гибели плода.

В основе оценки степени зрелости легких лежит определение стадии развития легочной ткани:

— эмбриональная стадия (первые 7 нед гестации): примитивные бронхиальные почки, представляющие собой маленькие трубочки, расположенные в рыхлой строме и выстланные эндодермальным эпителием;

— псевдожелезистая (5—17 нед): большее количество простых трубочек, выстланных псевдомногорядным призматическим эндодермальным эпителием (в конце стадии с признаками вакуолизации);

— каналикулярная (17—26 нед): увеличение ветвления трубочек, окруженных рыхлой стромой, исчезновение вакуолизации клеток;

— мешотчатая (саккулярная) (24—37 нед): волнообразные контуры воздушных пространств, уменьшение количества стромы, увеличение сети капилляров;

— альвеолярная (с 32-й недели): зрелые альвеолы, выстланные плотно расположенными (спинка к спинке) эпителиальными клетками.

Аналогичным образом срок гестации оценивают по степени развития ткани почек:

— менее 23 нед: наличие 3 рядов клубочков, нефрогенной зоны и выраженной бластемы;

— 24 нед: наличие 5—7 рядов клубочков, нефрогенной зоны и выраженной бластемы;

— 28 нед: наличие 8—9 рядов клубочков и нефрогенной зоны, уменьшение бластемы;

— 32 нед: наличие 9—10 рядов клубочков и нефрогенной зоны;

— 36 нед: наличие 10—14 рядов клубочков, прерывистой нефрогенной зоны и отдельных фокусов незрелых нефронов.

Помимо традиционной окраски гематоксилином и эозином, применение которой может быть ограничено выраженными процессами мацерации, рекомендуется использовать трехцветную окраску или ретикулин. При помощи последних определяется строма органов и тканей, что существенным образом облегчает оценку стадии их развития. Кроме того, иммуногистохимическое исследование позволяет выявить вирусные включения [20], что способствует определению первоначальной причины смерти, в частности при неиммунной водянке.

Неотъемлемой частью патолого-анатомического вскрытия тела мертворожденного является макро- и микроскопическое изучение всех элементов последа, который должен доставляться на аутопсию без отделения пуповины. При этом выявленные патологические изменения плаценты и пуповины могут явиться причиной внутриутробной гибели плода [21]. С другой стороны, изменения плаценты после гибели плода зависят от длительности и выраженности процессов мацерации, что следует использовать для определения давности внутриутробной гибели (см. табл. 3) [13].

Считается, что после внутриутробной гибели плода плацента остается сохранной в течение первых 24 ч, после чего в ней начинают развиваться прогрессирующие морфологические изменения, достигающие максимума через 5—6 дней [13, 22]. К наиболее ранним изменениям плаценты относят увеличение количества клеток цитотрофобласта и синцитиальных почек, что необходимо дифференцировать от аналогичных проявлений преплацентарной гипоксии вообще и преэклампсии в частности [23]. Увеличение времени после гибели плода сопровождается спадением капилляров и более выраженным фиброзом стромы ворсин плаценты. Примерно через 5 дней после внутриутробной гибели плода в базальной мембране трофобласта отмечаются признаки обызвествления. Следует помнить, что дегенеративные изменения гладкомышечных клеток сосудов пуповины могут имитировать наличие нейтрофилов и соответственно вести к ошибочному заключению о васкулите сосудов пуповины [24].

Как мы уже отмечали, развитие мацерации может приводить к таким изменениям органов, которые могут быть ошибочно интерпретированы как патологические процессы. Так, размягчение ткани головного мозга может сопровождаться его перемещением в спинно-мозговой канал и выходом через межпозвонковое пространство, имитируя картину спинномозговой грыжи или нейрогенной опухоли. Снижение плотности передней брюшной стенки может сопровождаться выбуханием аутолизированной ткани печени, напоминая омфалоцеле [25].

Неспецифические изменения внутренних органов и тканей, обусловленные мацерацией, необходимо дифференцировать и при гистологическом исследовании. Микроскопические изменения в виде уменьшения и исчезновения базофилии ядер клеток внутренних органов не следует путать с некрозом. Выявление шелковицеподобных телец (тутовых ягод) в виде мелких округлых базофильных образований в просвете кровеносных сосудов отражает аномальную реакцию (окраску) эритроцитов в условиях мацерации [8]. Такие тельца наблюдаются, как правило, в течение первых 2—3 дней после внутриутробной гибели плода. Подтверждением процессов мацерации, а не циркулирующих микроорганизмов служит в таких случаях отсутствие морфологических признаков воспаления.

Таким образом, знание процессов мацерации и обусловленных ею макро- и микроскопических изменений органов и тканей погибшего плода позволяет с достаточно большой достоверностью определить момент внутриутробной гибели плода, а в ряде случаев и установить ее причину.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.