Метастазы одной опухоли в другую - известный, но относительно редкий феномен, получивший название «tumor-to-tumor metastasis» (метастазы опухоль в опухоль) и впервые описанный в 1902 г. W. Berent [1, 2]. Донорами метастазов чаще бывают рак легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки, предстательной и щитовидной желез [3, 4], а реципиентами - светлоклеточный почечно-клеточный рак, различные саркомы, а также опухоли щитовидной железы [5-7].
Выделяют два фактора, способствующих метастазированию разных опухолей именно в светлоклеточный рак почки [4-7]. Первый - богатая васкуляризация светлоклеточных карцином, что делает их более доступными для опухолевых клеток, циркулирующих в крови (механическая теория). Второй фактор - высокое содержание липидов и гликогена в клетках светлоклеточной карциномы, формирующее микросреду, богатую питательными веществами для метастатических клеток (теория «семени и почвы»). Кроме того, для светлоклеточного почечно-клеточного рака характерна локальная иммуносупрессия, которая затрудняет отторжение клеток опухоли-донора [8, 9].
Для доказательства факта метастазирования опухоль в опухоль L. Campbell и соавт. [9] разработали следующие критерии: 1) наличие более одной первичной опухоли;
2) опухоль-реципиент должна быть истинной доброкачественной или злокачественной опухолью; 3) опухоль-донор должна быть истинной злокачественной опухолью с метастазами, при этом необходимо исключить возможность ее прорастания в другую опухоль (новообразования должны быть дистанционно разделены между собой) или эмболию опухолевыми клетками; 4) должны быть исключены опухоли с лимфогенными метастазами при существовании злокачественных новообразований лимфоидной ткани [6, 7, 9, 10]. Необходимо дифференцировать также метастазы опухоль в опухоль с диморфными структурами одного новообразования [11].
В связи с определенным интересом, который представляет данный феномен, и его относительной редкостью, представляем аутопсийное наблюдение метастаза опухоль в опухоль.
Мужчина, 75 лет, поступил в клинику Москвы с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, резкое похудение за 2 мес, выраженную слабость, головокружение. В анамнезе стаж курения 60 лет, постинфарктный кардиосклероз. По данным КТ-исследования: левый главный бронх деформирован, неравномерно сужен. В верхней доле левого легкого обнаружено образование неправильной формы размером 100×99×134 мм с неровным бугристым контуром, неоднородной плотности с множественными кальцинатами, инфильтрирующее средостение в области аортопульмонального окна и бифуркации трахеи. В средостении увеличенные лимфатические узлы бронхопульмональной и паратрахеальной групп. В общем анализе крови изменений не отмечено. В общем анализе мочи выявлены гематурия, протеинурия (1 г/л), в биохимическом анализе крови - общий белок 100 г/л, мочевина 8,9 ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости не проводили. Все время нахождения в стационаре пациент был в тяжелом состоянии с выраженной отрицательной динамикой и на 9-е сутки скончался при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности.
При патологоанатомическом исследовании в стенке главного левого бронха на расстоянии 1 см от бифуркации трахеи выявлена опухоль в виде узла размером 15×10×10 см с прорастанием в окружающую ткань верхней и нижней долей легкого и париетальный листок перикарда в области отхождения аорты от левого желудочка. На разрезе опухоль плотноэластической консистенции белесоватого цвета. Кроме того, находкой на вскрытии явилась опухоль левой почки: узел размером 1,1×1,0×0,5 см в корковом слое ее нижнего сегмента, дрябловатой консистенции, с четкими границами, пестрого вида, с участками желтого и бурого цвета.
При гистологическом исследовании опухоль легкого имела строение мелкоклеточного рака легких с высокой митотический активностью опухолевых клеток, множественными очагами некроза и кровоизлияний (рис. 1)
Опухолевый узел почки был представлен светлоклеточным почечно-клеточным раком низкой степени злокачественности (G1) с инвазией в псевдокапсулу и сосуды. Однако в опухоли почки отмечались солидные структуры, представленные мелкими клетками с гиперхромными ядрами, узкой цитоплазмой, отличные от клеток светлоклеточного рака почки и идентичные клеткам опухоли легкого (рис. 2, а)
Таким образом, был сформулирован патологоанатомический диагноз (приведено основное заболевание). Первично-множественный синхронный рак: 1) рак левого главного бронха, узловая форма (гистологически мелкоклеточный рак) с прорастанием плевры и париетального листка перикарда, метастазами в бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных лимфатических узлах и метастазом в опухоли левой почки, T4N1M1; 2) рак левой почки (гистологически светлоклеточный почечно-клеточный рак, G1), T1N0M0.
При иммуногистохимическом исследовании в клетках светлоклеточного почечно-клеточного рака отмечалась экспрессия CD10 (см. рис. 2, б), MUC1 (см. рис. 2, в), PAX8 (см. рис. 2, г), EMA, очаговая позитивная реакция с антителами к CD68, слабая положительная реакция к PanCK в единичных клетках, Ki-67 (менее 1%) и отрицательная - к CK 7, 8, 18, 20, виментину, виллину и S100. В клетках основного узла мелкоклеточного рака легкого и его метастаза в опухоли почки была одинаково выражена экспрессия синаптофизина (см. рис. 2, д), хромогранина A, NSE, очаговая положительная реакция с антителами к PanCK и TTF-1 (см. рис. 2, е), положительная реакция к CK8 и CK18 в единичных клетках. Ki-67 экспрессировали ядра около 40% клеток (см. таблицу)
Гистологически и иммуногистохимически первичная опухоль легкого и ее метастаз в раке почки идентичны. Обращает на себя внимание отсутствие экспрессии СК 7, 8, 18 и 20 в опухолевых клетках светлоклеточного рака почки при наличии положительного внутреннего контроля - позитивная реакция эпителия почечных канальцев (СК 8, 18) и собирательных трубочек почки (СК 7).
В последние годы развитие новых технологий позволило выявить молекулярно-биологические основы органоспецифического метастазирования ряда опухолей [11]. Эти исследования перспективны в плане раскрытия механизмов метастазирования опухоль в опухоль [2].
Конфликт интересов отсутствует.