Дорогие друзья и коллеги!

Позвольте мне от имени редколлегии и редакции нашего Зеленого журнала сердечно поздравить Вас с наступившим Новым 2026-м годом и пожелать мира, здоровья и удачи во всех многочисленных добрых делах!

Как и принято в начале года, начинаем новую традицию: заместитель главного редактора чл.-корр. РАН Евгений Валерьевич Григорьев предложил написать редакционное вступление к номеру — а я с радостью согласился. Мне бы тоже очень хотелось, чтобы голос каждого заинтересованного в успехе нашей редакционной работы можно было ясно различить как отдельный и неповторимый…

Всегда ваш

К. Лебединский

Инфекционные осложнения и сепсис в условиях современного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — реальная угроза выздоровлению пациента, находящегося в критическом состоянии. Эта глобальная проблема обостряется на фоне распространения госпитальной флоры с множественной лекарственной устойчивостью вплоть до панрезистентных и экстремально резистентных штаммов возбудителей, несмотря на серьезный прогресс в контроле инфекционных осложнений у пациентов реанимационного профиля.

Так, участники исследования РИОРИТА недавно сообщили, что летальность в группе пациентов ОРИТ с инфекцией составила 24,7% (221 из когорты 896 пациентов). Непосредственно от инфекционных осложнений умерло 52,9% (117 из 221 пациента). Авторы подчеркнули, что наличие инфекции статистически значимо увеличивало риск летального исхода: он возрастал в 1,5 раза в случаях локальных инфекций и в 1,8 раза при сепсисе [1]. Особенно настораживает в исследованиях подобного рода, что структура назначаемой антимикробной терапии (АМТ) не в полной мере соответствует изменившемуся профилю возбудителей и их резистентности (распространение мультирезистентных госпитальных штаммов с исчерпанием возможностей АМТ) [2].

В этой связи весьма важна реализация в ОРИТ стратегии противоинфекционной защиты, которая, по сути, состоит из (1) максимального использования организационных мероприятий (внутренний контроль качества, программа контроля за назначением антибиотиков и прочее) и (2) возможного обоснованного ограничения антибактериальной терапии (система деэскалации, быстрая идентификация возбудителей, биомаркерная стратегия сокращения длительности курса и т.д.).

Разумеется, речь идет не о полном отказе от использования антибактериальных препаратов, но о возможностях применения адъювантных технологий, интенсивной терапии или мониторинга, которые косвенно способствуют уменьшению бремени формирования штаммов с множественной лекарственной устойчивостью в условиях неблагоприятной экологии ОРИТ, сокращению потребления антибиотиков и улучшению клинического и лабораторного гомеостаза, напрямую не воздействуя на возбудителей.

В текущем номере нашего журнала опубликован ряд работ, посвященных использованию или частичной клинической апробации именно таких подходов.

Так, в работе И.А. Гальвидис и соавт. «Фармакокинетика нагрузочной дозы полимиксина B у пациентов с сепсисом, вызванным полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами» [3] показано, что у пациентов ОРИТ патофизиология критического состояния вызывает изменение фармакокинетики — увеличение объема распределения антибиотиков. Это ведет к снижению их концентраций вплоть до критического значения ниже минимальной подавляющей концентрации (МПК), дальнейшему росту резистентности, что в свою очередь ставит задачу проведения терапевтического лекарственного мониторинга для адекватного дозирования АМТ, в частности полимиксина B (ПМВ). Известно, что этот препарат считается резервным в терапии инфекций реанимационного отделения при наличии у штаммов множественной лекарственной устойчивости, кроме того, он обладает выраженной органотоксичностью. Популяционное исследование фармакокинетики ПМВ у пациентов в критическом состоянии показало, что при соблюдении стандартного режима 1,25 мг на 1 кг массы тела (12 500 МЕ на 1 кг массы тела) каждые 12 часов концентрация ПМВ в плазме после введения первой дозы составляет до 70% от значений, наблюдаемых в равновесном состоянии (С_SS). Данные показывают, что нагрузочная доза ПМВ позволяет достигнуть адекватной концентрации препарата в первые сутки, но оптимальная схема дозирования не определена. Изучение популяционной фармакокинетики нагрузочной дозы препарата у пациентов в критическом состоянии оптимизирует его дозирование для достижения адекватной терапевтической концентрации с учетом увеличения объема распределения и МПК в отношении возбудителей. Адекватность дозирования оценена в зависимости от степени резистентности микроорганизмов. Выводы авторов указывают на необходимость индивидуального (персонализированного) подхода к дозированию и возможного применения альтернативных схем терапии применительно к конкретной локальной реанимационной микробиоте.

Вариант использования эффектов подавления микроорганизмов и иммуномодуляции предлагают Ф.М. Шветский и соавт. в работе «Результаты исследования комбинированных ингаляций ксенон-кислородной смесью с фотоактивированными порфиринами в комплексном лечении пневмоний» [4]. Авторы, по сути, «реанимируют» ранее используемую технологию непрямого электрохимического окисления крови — направления по применению активных форм кислорода путем прямого контакта с возбудителями/клетками/эпителиоцитами в локальном компартменте организма, используя данные экспериментов по фотохемолюминесценции, заложенные в основу фотодинамической антибактериальной терапии [5]. Данный подход предполагает применение фотосенсибилизаторов в комбинации с воздействием источниками лазерного излучения. Долгоживущие перекиси самого препарата и его субстратов оказались эффективными в отношении большинства исследуемых грамположительных бактерий и грибов; бактерицидное действие значительно снижало титр возбудителей вплоть до полной их элиминации после проведения курса процедур. У всех пациентов небольшой когорты, включенных в исследование и получавших ксенон-кислородные ингаляции, отмечены снижение выраженности дыхательной недостаточности, увеличение жизненной емкости легких. По данным ультразвукового исследования легких авторы наблюдали увеличение воздушности легочной ткани, повышалась диффузионная способность легких. У пациентов, получающих сочетанную терапию ксенон-кислородной смесью и фотоактивированным фотосенсибилизатором, отмечено статистически значимое снижение уровня биомаркеров воспаления, наблюдалось уменьшение числа колониеобразующих единиц госпитальной флоры.

А.В. Марухов и соавт. публикуют итоги использования отечественного сорбента в статье «Первый опыт применения устройства для селективной гемосорбции липополисахарида (ЛПС) «Токсипак 300» при лечении пациентов с септическим шоком» [6]. Через сутки после выполнения ЛПС-сорбции отмечены статистически значимое снижение дозы вазопрессорной поддержки норадреналином, купирование септического шока. Значения лабораторных параметров, отражающие интенсивность эндотоксинемии, системного воспалительного ответа и нарушений тканевой перфузии, существенно не изменились. При изучении безопасности применения устройства для ЛПС-сорбции установлено, что в ходе его эксплуатации тяжелых осложнений и клинически значимых неблагоприятных явлений не было. Авторы показали, что методики сорбции, применения адъювантных препаратов, влияющих на иммунный статус и ответ конкретного пациента, и ряд других неантибиотических технологий могут быть полезными для преодоления или сдерживания резистентности возбудителей инфекций критических состояний.

Объединяющими эти работы ограничениями, несмотря на несомненную актуальность поиска неантибиотических стратегий интенсивной терапии тяжелых реанимационных инфекций, представляются: 1) пилотный характер исследований, что означает необходимость бóльшего числа наблюдений и усиления собственно доказательности для принятия данных технологий в практику; 2) спорный характер агрессивного подхода к использованию активных форм кислорода и метаболитов для локального воздействия (что, кстати, было ограничением и метода непрямого электрохимического окисления крови); 3) стоимость рекомендуемых исследований (если речь идет о мониторинге концентрации антибиотиков).

Е.В. Григорьев, профессор, чл.-корр. РАН,

заместитель главного редактора