Введение
При проведении артроскопических вмешательств у детей традиционно используют методы регионарной анестезии (РА), в частности одностороннюю спинальную анестезию (СА). Блокада периферических нервов нижней конечности в конце операции позволяет обеспечить адекватную анальгезию раннего послеоперационного периода и комфорт пациента [1]. Частота умеренной или сильной боли после окончания действия нейроаксиального блока составляет около 60% [2]. В представленном нами случае у ребенка после оперативного вмешательства развилась длительная нейропатия латерального кожного и внутреннего кожного нервов бедра. Проанализированы возможные причины повреждения периферических нервов, которые могли быть связаны с методами регионарной анестезии (как нейроаксиальными, так и периферическими) и самим хирургическим вмешательством.
Проанализирована история болезни. Получено информированное добровольное согласие пациента на публикацию данных и описание клинического случая.
Клинический случай
Пациентка Н., 17 лет, поступила в клинику для планового хирургического вмешательства по поводу застарелого повреждения латерального мениска и передней крестообразной связки правого коленного сустава. При осмотре предъявляла жалобы на боль и отек в правом коленном суставе. Анамнез не отягощен. Дооперационное тестирование показало у девочки низкий уровень реактивной тревожности — 29 баллов по шкале Спилбергера и Ханина.
Клинически. Определяли симптомы передней нестабильности и болезненность при пальпации в проекции латерального мениска. Нарушений чувствительности в нижних конечностях не было. Патологии со стороны систем и органов не выявлено. Результаты лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма) в рамках возрастных референсных значений. Противопоказаний к проведению СА нет. Физический статус по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) — 1, операционно-анестезиологический риск по шкале NARCO-SS — 2. Получено согласие на проведение односторонней СА в сознании.
В операционной пациентке выполнены пункция и катетеризация периферической вены. С целью пролонгирования эффекта местных анестетиков и профилактики рвоты внутривенно введен дексаметазон 0,4% раствор 2,0 мл (0,15 мг на 1 кг массы тела). Начата внутривенная инфузия кристаллоидного раствора. В положении пациентки на правом боку на уровне LIII—LIV с первой попытки, без технических трудностей выполнена пункция субарахноидального пространства иглой 27G. Получен прозрачный ликвор и интратекально в течение 2 мин введен бупивакаин 0,5% раствор 1,5 мл («Маркаин Спинал Хэви», ASPEN PHARMA TRADING, Ltd., Ирландия). Позиционирование ребенка на больной конечности 20 мин.
После укладки пациентки в положение на спине отмечена эффективная односторонняя анестезия правой конечности с утратой чувствительности (оценка методом PIN-PRICK) по всей конечности и моторной блокадой 3 балла по шкале Bromage.
Во время операции пациентка находилась в ясном сознании и пользовалась аудиоплеером. Частота сердечных сокращений 73±7,8 в минуту, среднее артериальное давление 78±4,9 мм рт.ст. Длительность хирургического вмешательства 125 мин. После операции моторная блокада 2 балла по шкале Bromage.
С целью пролонгированного послеоперационного обезболивания выполнены изолированная блокада седалищного нерва и продленная илеофасциальная блокада (ИФБ). Блокаду седалищного нерва проводили под контролем ультразвука (УЗ) с помощью аппарата медицинского ультразвукового диагностического SonoSite Edge II (FUJIFILM SonoSite Inc., США) и прибора для поиска нервных сплетений при проводниковой анестезии Stimuplex (B. Braun Melsungen AG, Германия) по задней поверхности в верхней трети бедра. Периневрально введен ропивакаин 0,5% раствор 6,0 мл.
Продленную ИФБ выполняли по следующей методике. Линейный датчик УЗ (6—13 МГц) устанавливали на бедро на 1 см ниже паховой складки. Под УЗ-контролем визуализировали портняжную мышцу, длинную головку четырехглавой мышцы бедра и фасции бедра: широчайшую фасцию и подвздошную фасцию, а также сосудисто-нервный пучок. Иглу Туохи 18G вводили со стороны подвздошной ости непосредственно под датчик УЗ в продольной проекции через портняжную мышцу в направлении к сосудисто-нервному пучку (бедренная артерия, бедренная вена, бедренный нерв) под подвздошной фасцией. Через иглу под фасцию введено 2/3 должного объема раствора местного анестетика и выполнен контроль его распространения при помощи УЗ-навигации. Многодырчатый катетер введен продольно на 3—4 см в направлении сосудисто-нервного пучка, под подвздошной фасцией. Катетер установлен параллельно паховой связке от подвздошной ости до бедренного нерва. После установки катетера под УЗ-контролем введен остаточный расчетный объем раствора местного анестетика. Общий объем 0,2% раствора местного анестетика ропивакаина составил 15,0 мл (рис. 1).
Рис. 1. Техника выполнения илеофасциальной блокады (схема).
а: 1 — положение ультразвукового датчика; 2 — игла; 3 — катетер; 4 — бедренный нерв; 5 — запирательный нерв; 6 — латеральный кожный нерв бедра; 7 — бедренная артерия; б: 1 — бедренный нерв; 2 — игла; 3 — подвздошная фасция.
Послеоперационный период протекал гладко. Обезболивание достаточное. Оценка по визуальной аналоговой шкале не превышала 20 мм (для оценивания использована шкала 100 мм). Нейроциркуляторные нарушения в нижних конечностях не отмечены. Через 24 ч после операции катетер для продленной анальгезии удален.
На следующие сутки (спустя 35 ч после операции) выполнен осмотр неврологом по поводу жалоб ребенка на гипестезию передней поверхности бедра и голени правой конечности. Назначения: противоотечная терапия (диакарб 0,25 по схеме 3—1—3), витамины группы B1 и B2 (2,0 мл внутримышечно через день, 10 инъекций) и антихолинэстеразный препарат нейромидин (20 мг 2 раза в день).
Пациентка консультирована неврологом через 7 дней в связи с жалобами на снижение чувствительности по передней поверхности бедра и голени справа. При электромиографии выявлены признаки выраженной нейропатии наружного кожного нерва бедра справа. Характер поражения — аксонотмезис. Признаки умеренного поражения поверхностного малоберцового нерва смешанного характера. Выполнена магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Заключение: следы жидкости в дугоотростчатых суставах в нижнем поясничном отделе. Диагноз: постоперационная нейропатия наружного кожного нерва бедра и поверхностного малоберцового нерва правой нижней конечности.
Пациентка переведена в психоневрологическое отделение, где ей проведено лечение нейропатии.
В настоящее время пациентка предъявляет жалобы на нарушение кожной чувствительности, в большей степени на латеральной поверхности правого бедра и тыле стопы. Девочке проводят реабилитационное лечение, которое включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, нейротропные препараты (нейромультивит, нейромидин). Отмечают положительную динамику: улучшение чувствительности правой нижней конечности, укрепление мышечного корсета.
Обсуждение
Односторонняя спинальная анестезия — хорошо зарекомендовавший себя в ортопедической практике метод для интраоперационного обезболивания как у взрослых, так и у детей [3]. Однако ограниченная длительность действия блокады является основанием для дополнительной анальгезии в послеоперационном периоде. Использование периферических блокад позволяет обеспечить адекватное обезболивание в послеоперационном периоде [4], а остаточный эффект нейроаксиальной анестезии после операции — безболезненное их выполнение у детей в сознании. Предложенную B. Dalens и соавт. (1989) ИФБ у детей выполняют для анестезии бедренного, запирательного и латерального кожного нервов (ветви поясничного сплетения) [5]. При хирургических вмешательствах на коленном суставе необходимо дополнительно блокировать седалищный нерв, образованный ветвями крестцового сплетения, так как сенсорные афференты задней и передней части коленного сустава обеспечиваются суставными ветвями большеберцового нерва и общего малоберцового нерва соответственно [6].
Регионарная анестезия сопряжена с риском ятрогенного повреждения нервов, редкого, но потенциально опасного осложнения. Независимо от того, вызвано ли это контактом иглы с нервом во время манипуляции или самой хирургической травмой, послеоперационное повреждение периферических нервов варьирует от нейропраксии, которая спонтанно разрешается в течение нескольких месяцев, до невротмезиса (полное пересечение нерва). Точная частота повреждения нервов, вызванного регионарной анестезией, остается неясной и составляет, по данным литературы, от 0,01% до 14% [7, 8]. По мнению J.M. Neal (2016), УЗ навигация не снижает частоту послеоперационных неврологических осложнений. Так, парестезию после окончания действия УЗ-ассоциированной блокады отмечают у 19% пациентов, а у 3% пациентов — в течение первых нескольких месяцев. Долгосрочные неврологические нарушения (6—12 мес) встречаются у 2—4 пациентов на 10 000 [9].
В представленном случае возникновение нейропатии не связано с проведением спинальной анестезии. Латеральный кожный нерв бедра образован волокнами, выходящими из II и III поясничных спинномозговых корешков (LII—LIII). Поверхностный малоберцовый нерв отходит от седалищного нерва, который образован из крестцового сплетения (LIV—SII) (рис. 2).
Рис. 2. Строение поясничного и крестцового сплетений (схема).
Nervus cutaneus femoris lateralis — латеральный кожный нерв бедра; nervus ischiadicus — седалищный нерв; nervus fibularis communis — общий малоберцовый нерв; nervus tibialis — большеберцовый нерв; truncus lumbosacralis — пояснично-крестцовый ствол.
Однократная пункция субарахноидального пространства с применением срединного доступа на уровне LIII—LIV, выполненная без технических трудностей, не способна травмировать одномоментно волокна, выходящие из различных сегментарных уровней.
Проведение иглы Туохи (18 G) от подвздошной ости в направлении бедренного нерва с целью установки катетера для продленной ИФБ, вероятно, и явилось причиной повреждения структурных элементов нервного волокна латерального кожного нерва бедра, который проходит медиальнее подвздошной ости. УЗ-навигация не всегда позволяет четко идентифицировать структуры нервного волокна, а также мелкие ветви и терминальные нервы. Есть мнение, что 1/3 пучков периферической нервной системы не представляется возможным увидеть под УЗ [10].
Латеральный кожный нерв имеет незначительный диаметр (0,2±0,015 см), а УЗ-визуализация его затруднена в связи с наличием множества сходных эхогенных структур в зоне интереса [11]. Для его обнаружения необходимо наличие нормально развитого подкожного жирового слоя, который является своеобразным акустическим окном. Во многом идентификация нервов и безопасность процедуры зависят от опыта оператора и качества аппаратуры. В данном клиническом случае травматическое повреждение латерального кожного нерва бедра расценено как аксонотмезис, что относится к долгосрочным послеоперационным неврологическим осложнениям и имеет длительный период восстановления.
Учитывая, что введенный болюсно местный анестетик распространяется межфасциально в краниальном направлении до поясничного сплетения [12], с целью профилактики травмы латерального кожного нерва бедра необходимо пунктировать подвздошную фасцию и устанавливать катетер перпендикулярно паховой связке. Исследование T. Feng и соавт. (2022) показало, что лучший эффект анальгезии получен при установке катетера медиальнее бедренной кости [13]. Ряд авторов в своих работах продемонстрировали более высокую эффективность ИФБ при супраингвинальном доступе [13—16].
Умеренное поражение поверхностного малоберцового нерва смешанного характера с клиническими проявлениями снижения чувствительности на передней поверхности голени и тыле стопы может иметь многофакторную этиологию. Седалищный нерв является самым крупным и толстым нервом в теле человека. Его диаметр составляет 10—12 мм. УЗ позволяет достаточно четко визуализировать его гиперэхогенную структуру в верхней трети бедра. Однако, несмотря на наличие сонографических игл и программ для наведения иглы в УЗ-аппарате, успех и безопасность блокады во многом зависят от квалификации оператора. Кроме того, возможна неправильная интерпретация сонографической картины, так как при УЗ-визуализации периферические нервы выглядят по-разному в зависимости от размера, соотношения нейрональных и соединительнотканных структур и эхогенности окружающих тканей [17, 18]. Учитывая изложенное выше, нельзя исключить, что проведение блокады — причина повреждения седалищного нерва.
При артроскопической пластике передней крестообразной связки и удалении латерального мениска пациент, как правило, на операционном столе лежит на спине, а оперируемая конечность — на подставке-держателе или холдере. С целью улучшения визуализации латеральных отделов коленного сустава ортопеды зачастую приводят ногу в варусное положение, в котором нельзя исключить значительной тракции и растяжения латеральной поверхности коленного сустава. Длительное использование турникета, позиционный дискомфорт, растяжение, сдавление и ушибы способны приводить к вторичному повреждению периферических нервов [19]. Прямое хирургическое повреждение возможно при заборе малоберцового сухожилия и выполнении шва латерального мениска.
Заключение
Уникальность клинического наблюдения заключается в том, что представлено редкое, но потенциально опасное осложнение регионарной анестезии, во избежание которого следует тщательно соблюдать технику манипуляции. Несмотря на то что методы специфической профилактики повреждений латерального кожного нерва до сих пор не разработаны, целесообразно использовать относительно простой прием: при выполнении илеофасциальной блокады иглу проводить строго перпендикулярно паховой складке. В случае возникновения нейропатии после проведения регионарной анестезии необходим детальный разбор причин, приведших к осложнению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.