Введение

Парез гортани вследствие повреждения возвратных гортанных нервов (ВГН) — одно из самых опасных осложнений, которое может снижать качество жизни пациента после операции на щитовидной или околощитовидных железах. Поскольку проблема безопасности пациента при выполнении подобных операций остается сегодня одной из самых актуальных, все большее распространение получают технологии, которые позволяют снизить риск таких повреждений. В частности, по мнению некоторых авторов, применение электромиографического нейромониторинга (ЭМГ-НМ) при операциях на щитовидной и околощитовидных железах способно снизить риск повреждения ВГН [1—3]. Хирург и анестезиолог могут оценивать и прогнозировать функцию нервов уже во время операции, что влияет на тактику как самой операции, так и послеоперационного ведения пациентов [4]. Обязательным условием при этом является отсутствие во время хирургического вмешательства действия миорелаксантов, что создает для анестезиолога проблему сохранности рефлексов с дыхательных путей и голосовых складок, а также необходимости в глубокой анестезии для их подавления.

R. Govindarajan и соавт. попытались снизить ларинготрахеальные рефлексы при проведении тиреоидэктомии у 60-летней женщины путем постоянной внутривенной инфузии лидокаина в дозе 1,5 мкг·на 1 кг массы тела в час после предварительного болюса 1 мг·на 1 кг массы тела [5]. Рефлексы были успешно подавлены, а уровень глубины анестезии обеспечивал стабильную гемодинамику и отсутствие потребности в инотропных/вазопрессорных препаратах. Мы предположили, что лидокаин, введенный в зону контакта манжетки эндотрахеальной трубки (ЭТТ) со слизистой оболочкой гортани, также способен подавлять ларинготрахеальные рефлексы и частично компенсировать отсутствие миорелаксации, не влияя при этом на мониторинг функции ВГН во время операции.

Цель исследования — оценить влияние лидокаина, введенного в зону контакта манжетки ЭТТ со слизистой оболочкой гортани, на ЭМГ-НМ и ларинготрахеальные рефлексы во время оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах.

Материал и методы

Проведено пилотное проспективное рандомизированное исследование, в которое включено 56 пациентов, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на щитовидной и околощитовидных железах с использованием ЭМГ-НМ в условиях общей комбинированной анестезии в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПБГУ в период с 2017 по 2020 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (02/2018 от 15.02.18), пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Методом запечатанных конвертов пациенты разделены на две группы:

— группа общей комбинированной анестезии, пациентам которой в зону контакта манжетки со слизистой оболочкой гортани вводили лидокаин (1-я группа, основная), n=28;

— группа общей комбинированной анестезии без использования лидокаина (2-я группа, контрольная), n=28.

Критерии включения: возраст старше 18 лет; оперативное вмешательство на органах шеи. Критерии исключения: противопоказания к введению лидокаина, исходная частота сердечных сокращений менее 50 в минуту, исходное повреждение ВГН или n. vagus.

Оперативные вмешательства выполняли по поводу новообразований щитовидной железы и гиперпаратиреоза. Распределение пациентов по нозологии указано в таблице. Пациентам основной группы выполнены следующие операции: 20 операций — тиреоидэктомия, 5 — гемитиреоидэктомия, 3 — паратиреоидэктомия; пациентам контрольной группы: 20 операций — тиреоидэктомия, 7 — гемитиреоидэктомия, 1 — центральная шейная лимфаденэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом.

Распределение пациентов по нозологии

Вечером за день до операции пациенты получали per os Феназепам 2 мг. Индукцию проводили пропофолом 1,5—2,5 мг·на 1 кг массы тела и фентанилом 2—3 мкг·на 1 кг массы тела, миоплегию — рокурония бромидом 0,3 мг на 1 кг идеальной массы тела. Перед интубацией и во время прямой ларингоскопии не использовали местные анестетики для орошения ротоглотки и ЭТТ. У пациентов основной группы использовали антирефлексивные ЭТТ конструкции В.А. Первака [6] (рис. 1), на которые наклеивали электрод для проведения нейромониторинга (рис. 2).

Рис. 1. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка конструкции В.А. Первака [6].

Рис. 2. Установка одноразового электрода для электромиографического нейромониторинга на антирефлексивную эндотрахеальную трубку.

1 — отверстие катетера для введения местного анестетика; 2 — дистальный радиальный канал с отверстиями; 3 — проксимальный радиальный канал с отверстиями (блокируется после установки электрода); 4 — одноразовый электрод для проведения электромиографического нейромониторинга.

Для ведения пациентов обеих групп исследования использовали нейромонитор С2 («Inomed Medizintechnik GmbH», Германия) с электродами на ЭТТ размером от 7 до 9 мм.

Антирефлексивная ЭТТ, в отличие от обычной, дополнительно снабжена катетером для подачи местного анестетика с помощью двух радиальных каналов в зону контакта манжетки со слизистой оболочкой гортани и в нижележащие отделы дыхательных путей, а также в зону гортаноглотки [4]. При наклеивании одноразового электрода на ЭТТ происходит блокировка отверстий проксимального радиального канала, поэтому введенный в катетер местный анестетик попадает в надманжеточное пространство.

Для оценки глубины анестезии использовали монитор измерения биспектрального индекса (BIS) Vista («Aspect Medical Systems», США). После интубации трахеи контур заполняли десфлураном, с помощью изменения его концентрации поддерживали значение BIS в диапазоне от 40 до 50.

С помощью манометра устанавливали давление 30 см вод.ст. в манжетке ЭТТ. Пациентам 1-й группы через специальный канал антирефлексивной трубки медленно вводили лидокаин 10% 2 мл. Корректность положения сенсора на уровне голосовых складок оценивали визуально при прямой ларингоскопии, а также после контроля импеданса каналов электрода по данным нейромонитора (рис. 3).

Рис. 3. Автоматическое определение импеданса с четырех каналов электрода.

Искусственную вентиляцию легких проводили по полузакрытому контуру аппаратом Drager Fabius или Dameca Siesta в режиме VCV, нормовентиляцию поддерживали, ориентируясь по капнографии. Перед разрезом кожи дополнительно вводили фентанил 3—4 мкг на 1 кг массы тела. При клинических признаках недостаточной глубины анестезии, появлении ларинготрахеальных рефлексов вводили дополнительно фентанил 0,1 мг и пропофол 30 мг. На этапе наложения подкожного шва десфлуран отключали, дыхательный контур промывали 100% кислородом. Регистрировали время от окончания операции до экстубации трахеи.

После разреза кожи и доступа к щитовидной железе хирург с помощью электрода проводил поиск и стимуляцию ВГН, регистрируя максимальную амплитуду и латентность электромиографического сигнала. Параметры при проведении ЭМГ-НМ следующие: сила тока от 1,5 до 3,0 мА, частота стимуляции 4 Гц. Данные отражены в графическом виде на цветном мониторе (рис. 4).

Рис. 4. Графическое изображение амплитуды и латентности на экране нейромонитора.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statistica v.13 для Windows. Оценка соответствия данных нормальному закону произведена с помощью W-критерия Шапиро—Уилка. Статистическую значимость различий в независимых выборках оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Цифровые данные представлены в виде M±SD, где M — арифметическое среднее, SD — стандартное отклонение, либо в виде Me (Q₁—Q₃), где Me — медиана, Q₁ и Q₃ — 25-й и 75-й перцентили. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Не выявлены статистически значимые межгрупповые различия по возрасту, полу, индексу массы тела, продолжительности оперативного вмешательства и функциональному статусу по ASA. Средний возраст пациентов основной группы составил 49,6±16,1 года, индекс массы тела — 27,8±6,62, пациентов контрольной группы — 53,18±15,0 года и 28,75±6,15 соответственно. Распределение пациентов по нозологии приведено в таблице.

Длительность оперативного вмешательства у пациентов основной группы составила 52,5 (42,5—72,5) мин, контрольной — 60,5 (42,0—75,0) мин.

Анализ параметров миограммы ВГН не показал статистически значимых межгрупповых различий: среднее значение ее амплитуды у пациентов основной группы составило 1,81±0,82 мВ, контрольной — 2,05±0,63 мВ (p=0,25), латентность — 2,27±0,5 мс и 2,25±0,45 мс соответственно (p=0,95). Полученные показатели у пациентов обеих групп позволяют успешно проводить ЭМГ-НМ, применение лидокаина в нашем исследовании не влияло на мониторируемые параметры.

Во время выполнения операций приходилось отмечать ситуации, когда адекватной глубины анестезии и обезболивания полностью не хватало для подавления ларинготрахеальных рефлексов, что приводило к кашлю и «зажевыванию» ЭТТ, повышению пикового давления в дыхательных путях, иногда с появлением двигательной активности со стороны пациента. В этих случаях проблема решалась болюсным введением фентанила и пропофола. У пациентов основной группы зафиксировано 2 таких наблюдения, контрольной — 5, статистически значимых межгрупповых различий по частоте не выявлено (p=0,42).

Доза фентанила у пациентов основной группы составила 4,84 (3,84—6,55) мкг·на 1 кг массы тела в час, контрольной — 4,98 (3,79—6,18) мкг·на 1 кг массы тела в час (p=0,92). Время от окончания операции до экстубации также не показало статистически значимых различий и составило у пациентов основной группы 6,5 (4,5—8,0) мин по сравнению с 7,5 (5,0—9,0) мин у пациентов контрольной группы. Длительность пребывания в палате пробуждения после анестезии была одинаковой (все пациенты были под наблюдением в течение 1 часа).

Анализ послеоперационных осложнений и неблагоприятных эффектов не выявил статистически значимых различий. Подавляющее большинство пациентов обеих групп выписано в первые сутки после операции (25 пациентов основной группы и 26 — контрольной). У одного пациента основной группы и у 2 пациентов контрольной группы отмечалось ограничение подвижности голосовых складок после операции, исходно во всех данных случаях на мониторе получены нормальные миографические кривые, что позволяет говорить о тракционном/механическом механизме повреждения нервов. У 1 пациента основной группы исходно отмечена низкая амплитуда при стимуляции ВГН (0,29 мВ), что привело к пересмотру тактики оперативного лечения — вместо тиреоидэктомии выполнена гемитиреоидэктомия, через 2 дня выполнено удаление второй доли щитовидной железы, послеоперационного пареза голосовых складок по данным эндоскопической ларингоскопии не было.

Анализ осложнений, не связанных с повреждением нервов, показал, что самыми частыми событиями были послеоперационные гипокальциемия (суммарно в двух группах у 5 из 56 пациентов), а также тошнота и рвота (у 2 пациентов основной группы и у 4 — контрольной группы).

Обсуждение

Особенности оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах с использованием нейромониторинга ставят перед анестезиологом непростую задачу. Общая анестезия в условиях отсутствия (или минимальной) миорелаксации увеличивает риск развития гортанных рефлексов и кашля во время операции. Кашель в ответ на раздражение ЭТТ во время выхода из анестезии признан фактором риска развития респираторных и сердечно-сосудистых осложнений, а также несостоятельности швов послеоперационной раны [8, 9]. С другой стороны, излишне глубокая анестезия замедляет восстановление после операции и также увеличивает риск развития осложнений и отдаленной летальности. В первых международных рекомендациях по нейромониторингу при операциях на органах шеи (2011) нанесение местных анестетиков на голосовые складки, в частности лидокаина, не рекомендовано из-за риска ухудшения сигнала после стимуляции нерва [10]. Однако в дальнейшем J. Pachuski и соавт. (2016) опубликовали данные о безопасности такой методики, нанеся лидокаин 4% 4 мл на ЭТТ с помощью видеоларингоскопии после удаления щитовидной железы. Через 5 и 10 мин статистически значимых различий после стимуляции ВГН до и после нанесения препарата не было [11]. В данном рандомизированном исследовании мы использовали ЭТТ специальной конструкции, которая позволяет доставить лидокаин в зону контакта манжетки с трахеей и минимизировать возможное ингибирование сигнала при стимуляции нервов шеи. Результаты позволяют сделать вывод об отсутствии недостатков при выполнении нейромониторинга во время выделения ВГН. Сложнее оказалось сформулировать выводы об эффективности лидокаина в качестве средства, подавляющего ларинготрахеальные рефлексы во время анестезии. Местное применение лидокаина, в том числе заполнение манжеты ЭТТ его алкалинизированным раствором, в более ранних исследованиях показало свою эффективность в снижении частоты гортанных рефлексов при пробуждении после операций различной продолжительности [12—13]. Делать окончательный вывод о целесообразности использования лидокаина и антирефлексивных ЭТТ в хирургии щитовидной и околощитовидных желез с использованием ЭНГ-НМ ввиду небольшого объема выборки нам представляется преждевременным. Таким образом, оставшиеся вопросы эффективности системного и локального применения лидокаина будут разрешены после проведения дальнейших, более крупных исследований.

Выводы

1. Введение лидокаина в зону контакта манжетки со слизистой оболочкой гортани не влияет на проведение электромиографического нейромониторинга при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах.

2. Целесообразность использования лидокаина в этих условиях должна быть изучена в дальнейшем. Настоящее пилотное исследование подтвердило необходимость проведения рандомизированного клинического исследования с целью определения клинической эффективности и безопасности представленной методики.

Благодарности. Авторы выражают благодарность проф. К.М. Лебединскому за ценные замечания и помощь в подготовке статьи

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.