Введение

Инфузионные растворы являются одними из наиболее часто назначаемых терапевтических средств. Однако как любой другой препарат их следует рассматривать с учетом показаний, противопоказаний, преимуществ, рисков и возможных осложнений. Не секрет, что на практике зачастую решение о выборе раствора и начале инфузии делегируется сестринскому персоналу. Кроме того, несмотря на наличие четких рекомендаций, показания к инфузии в медицинской документации редко формулируются правильно. Обычно это связано с недостатком знаний и опыта и часто приводит к путанице, что повышает риск развития осложнений. Чтобы обеспечить безопасность внутривенной инфузии, крайне важно с клинической точки зрения оценивать пациентов индивидуально [1].

В теме проведения инфузии есть много спорных вопросов. Например, при септическом шоке введение растворов для интенсивной инфузии (во время начальной стабилизации гемодинамики) может нанести вред пациенту, и мы сталкиваемся со многими нерешенными вопросами относительно типа раствора, объема, продолжительности и скорости инфузии [2—4].

Цель обзора — обсуждение современных подходов при выборе инфузионных растворов для пациентов отделений интенсивной терапии.

Материал и методы

При подготовке к написанию краткой дискуссионной статьи найдено 929 публикаций в поисковой системе PubMed с использованием ключевых слов balanced crystalloids. С целью сужения поиска применены термины balanced crystalloids versus saline, что позволило обнаружить 88 источников. Затем проведен поиск с использованием терминов acetate buffered crystalloid solution, в результате обнаружены 49 публикаций. С использованием ключевых слов «ацетат-содержащие инфузионные растворы» в базе данных eLibrary найдено 48 источников. Всего проанализировано 97 научных публикаций, 42 из которых включены в предлагаемую дискуссионную статью. При анализе данных литературы исключались источники, посвященные преимущественно коллоидным растворам. Включенные статьи содержали информацию о современных принципах инфузии кристаллоидов в интенсивной терапии.

Результаты

Основные показания к инфузии

Существуют три основных показания к проведению внутривенной инфузии: реанимация, заместительная терапия и поддерживающая терапия [5, 6].

Реанимационная инфузия — коррекция острой гиповолемии. Это показание, которое на сегодняшний день привлекло наибольшее внимание исследователей, особенно в свете недавних дебатов о коллоидах и кристаллоидах. Поэтому иногда упускается из виду, что значительная часть общего объема инфузии во время пребывания пациента в больнице не попадает в эту категорию. Замещающие растворы назначаются для коррекции существующего или развивающегося дефицита, который не может быть компенсирован только приемом жидкости внутрь [7]. Например, когда жидкость теряется через дренажи, стомы, свищи, при лихорадке, открытых ранах (включая испарение во время операции), полиурии, рекомендуется подбирать инфузионный раствор как можно ближе (по объему и электролитному составу) к теряемой или уже потерянной жидкости [8, 9].

В большинстве случаев подойдут изотонические сбалансированные растворы, хотя некоторые виды диареи могут иметь гипотонический характер. Исключением является потеря желудочного сока, который богат хлоридами и должен быть заменен растворами с высоким содержанием хлоридов, такими как 0,9%-й раствор натрия хлорида. В периоперационном периоде замещающие растворы часто вводятся избыточно из-за преувеличенного представления об объеме испарения во время операции. Показано, что даже при обширных лапаротомных разрезах потери жидкости составляют не более 30 мл в час [10, 11]. Кроме этого, поскольку анестезия и хирургическое вмешательство снижают скорость выведения кристаллоидов, использование темпа диуреза в качестве сигнала для ускорения инфузии может быстро привести к перегрузке жидкостью. В периоперационном периоде олигурия плохо коррелирует с гиповолемией и не должна быть триггером для проведения инфузии. Вместе с тем повышенный диурез является хорошим индикатором гиперволемии [12].

Поддерживающая инфузия показана гемодинамически стабильным пациентам, которые не могут пить воду, чтобы покрыть ежедневные потребности в воде и электролитах. При назначении поддерживающего режима основными стратегиями уменьшения излишней инфузии являются сокращение интервала предоперационного голодания и поощрение раннего послеоперационного кормления, даже после абдоминальных операций [13—16]. Это необходимо в качестве первого шага к снижению осложнений инфузионной терапии.

Несмотря на то что применение внутривенной инфузии является одним из наиболее распространенных медицинских вмешательств, идеального инфузионного раствора до сих пор не существует. В последнее время благодаря данным, полученным в результате многочисленных исследований, происходит переоценка того, как следует использовать инфузионные растворы в условиях периоперационной интенсивной терапии.

При инфузионной, как и при антибактериальной терапии, необходимо учитывать четыре аспекта: препарат (состав раствора), дозу, продолжительность и деэскалацию [17].

Инфузионные растворы — это препараты с показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами. В зависимости от показаний требуются разные типы растворов, например, растворы для быстрого восстановления циркулирующего объема; замещающие растворы по своему составу должны быть близки к потерянной жидкости; растворы для поддерживающей инфузии должны доставлять основные электролиты и глюкозу для метаболических нужд.

Дозирование

Парацельс утверждал, что лекарство от яда отличается дозой. Кроме дозы для инфузионных растворов также важно учитывать продолжительность и скорость их введения. Следует отметить, что в отличие от большинства лекарств для инфузионных растворов не существует стандартной терапевтической дозы [18].

Продолжительность

Большое значение имеет продолжительность инфузионной терапии, и по мере купирования шока ее необходимо сокращать. Наряду с тем, что «пусковые механизмы» волемической реанимации достаточно ясны, о триггерах ее прекращения врачи, как правило, менее осведомлены [19].

Деэскалация

Последним шагом в инфузионной терапии является отказ от инфузии, когда она больше не требуется. Это снижает риск перегрузки жидкостью и развития связанных с ней пагубных последствий [20].

Сбалансированные растворы

Сбалансированными называют внутривенные растворы, минимально влияющие на гомеостаз внеклеточного компартмента, в частности, на кислотно-основное состояние и концентрацию электролитов [21]. Кроме того, термин «сбалансированный» недавно стали применять также к растворам с низким содержанием хлоридов (Cl^–). Таким образом, существует две основные категории сбалансированных растворов: растворы, оказывающие минимальное влияние на кислотно-основное состояние, имеющие содержание электролита с разностью сильных ионов (SID) in vivo (уровень SID после метаболизма органического аниона — около 24—29 мэкв/л) и растворы с нормальным или субнормальным содержанием Cl^– (Cl^– ≤110 мэкв/л).

Согласно количественному подходу к кислотно-основному равновесию, есть три независимые переменные, регулирующие pH биологических жидкостей: 1) парциальное давление диоксида углерода (PCO₂); 2) концентрация нелетучих слабых кислот (A_TOT); 3) SID, определяемая как разница между суммой всех сильных катионов и суммой всех сильных анионов [22].

Эти принципы позволяют предполагать, что растворы для внутривенного введения могут повлиять на pH из-за специфического содержания электролита, характеризующего раствор (изменяя уровень SID внеклеточного компартмента), и благодаря эффекту разведения за счет введенного объема, что снижает концентрацию А_ТОТ [23—25].

В идеале раствор должен выводиться после инфузии, не изменяя pH плазмы, и при постоянном PCO₂ эти колебания должны уравновеситься. Недавние исследования показали, что в этом отношении идеальный сбалансированный раствор должен иметь уровень SID in vivo, равный исходному уровню концентрации HCO^– [23]. Если уровень SID введенного раствора больше, чем уровень HCO^– плазмы, pH плазмы будет иметь тенденцию к алкалозу; если уровень SID инфузионного раствора ниже, чем уровень HCO^– плазмы, pH плазмы будет иметь тенденцию к ацидозу, как это всегда бывает при введении 0,9%-го раствора натрия хлорида, так называемого физиологического раствора [26, 27].

Как указано выше, определение «сбалансированного» раствора включает также категорию изо- и почти изотонических растворов с низким содержанием Cl^– (равным или ниже 110 мэкв/л) по сравнению с 0,9%-м раствором натрия хлорида. Тем не менее окончательный состав такого раствора, особенно с учетом кристаллоидов, будет зависеть от: 1) тоничности; 2) электрической нейтральности и 3) уровня SID. Действительно, изотонический сбалансированный раствор, оставляющий неизменным кислотно-основное равновесие (т.е. с SID, близким к 24 мэкв/л), обязательно будет иметь содержание Cl^– >110 мэкв/л (как в Стерофундине изотоническом). Напротив, раствор с уровнем SID 24 мэкв/л и более низким содержанием Cl^– обязательно будет слегка гипотоническим (как в случае с Рингера лактатом). Наконец, изотонический раствор с низким содержанием Cl^– обязательно будет иметь более высокий уровень SID (Плазма-Лит, Йоностерил) с последующим подщелачивающим эффектом [28].

Аргументы в пользу сбалансированных растворов

Сбалансированные и несбалансированные (0,9% раствор натрия хлорида) растворы могут немного по-разному влиять на увеличение объема крови в зависимости от клинического состояния. У здоровых добровольцев с нормоволемией описана различная кинетика, показывающая уменьшение волемического эффекта сбалансированных растворов примерно на 10% по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида. Вместе с тем в экспериментальной модели декомпенсированного геморрагического шока для восстановления целевого артериального давления потребовалась более низкая доза сбалансированного раствора по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида [29].

Между этими двумя типами растворов существует несколько существенных различий. Во-первых, 0,9% раствор натрия хлорида с высоким содержанием хлоридов вызывает более высокую дозозависимую степень ацидоза и гиперхлоремии, что, возможно, способствует сокращению гладкой мускулатуры сосудов [30, 31], потенциально приводя к снижению почечной перфузии.

Когда здоровые добровольцы получали 2 л «физиологического раствора» в течение 1 ч, значительно снижалась скорость кровотока в почечной артерии, уменьшалась перфузия кортикальной ткани почек, снижался диурез и увеличивалось накопление внесосудистой жидкости. Эти данные могут поддерживать идею о том, что гиперхлоремия может вызывать усиление канальцево-клубочковой обратной связи и снижение перфузии коркового слоя почек [32, 33].

Наряду с тем, что периоперационная коррекция гиповолемии способствует улучшению исходов оперативного лечения [34, 35], в настоящее время избыточная инфузия в сочетании с гипернатриемией и гиперхлоремией является одной из ведущих причин роста летальности и увеличения сроков госпитализации [36].

Одно из исследований, проведенных в Великобритании, показало, что перегрузка объемом — достаточно частое осложнение первых дней послеоперационного периода [37]. По результатам другого исследования, ежегодно в США погибают более 8000 пациентов от отека легких, вызванного объемной перегрузкой при инфузии [38]. N. Wang и соавт. показали, что у пациентов даже с первой стадией почечного повреждения периоперационная гиперинфузия приводит к увеличению летальности в 2 раза [39]. В другом рандомизированном контролируемом исследовании (более 1700 пациентов) показано, что накопление жидкости в результате неправильно выбранной инфузионной тактики является независимым предиктором послеоперационной летальности [40].

По всей видимости, даже несмотря на то, что по электролитному составу и осмолярности современные сбалансированные растворы максимально приближены к плазме крови, некоторые из них (в частности, Йоностерил), из соображений безопасности имеют некоторые ограничения по скорости и объему введения. Согласно инструкции производителя, максимальная скорость инфузии Йоностерила должна составлять 3 мл на 1 кг массы тела в час (т.е. 70 капель в минуту или 210 мл/час при массе тела 70 кг), а его максимальная доза — 40 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Таким образом, следует обратить особое внимание на опасность бесконтрольного внутривенного введения большого объема жидкости и рекомендовать минимально-достаточное восполнение дефицита объема, то есть руководствоваться принципами рестриктивной (сдержанной) тактики инфузии [41].

Согласно британским рекомендациям по инфузии в стационаре, пересмотренным в 2017 г. (NICE www.nice.org.uk/guidance/cg174), если пациентам проводится внутривенная инфузия растворов с концентрацией хлорида более 120 ммоль/л (для сравнения, концентрация Cl^—: плазма крови — 96—105 ммоль/л; 0,9% раствор натрия хлорида — 154 ммоль/л; Стерофундин изотонический — 127 ммоль/л; Йоностерил — 110 ммоль/л), требуется ежедневный контроль плазменной концентрации C^–. При развитии гиперхлоремии или ацидемии необходимо пересмотреть состав внутривенной инфузии и оценить кислотно-основное состояние.

Таким образом, используя сбалансированные растворы, мы можем избежать чрезмерной нагрузки хлоридами и метаболического ацидоза, вызванного инфузией. Появляется все больше доказательств того, что чрезмерное введение хлорида даже в низких дозах может оказывать пагубное влияние на функцию почек. Поэтому использование сбалансированных растворов, особенно у пациентов, которым потенциально необходим значительный объем инфузии, представляется разумным выбором [42]. Напротив, «физиологический раствор» может быть показан пациентам с гиповолемической гипонатриемией или гипохлоремическим метаболическим алкалозом. В любых других условиях основная причина выбора 0,9% раствора натрия хлорида вместо сбалансированных растворов, вероятнее всего, носит экономический характер. Следовательно, уровень хлора в сыворотке крови пациента является важным фактором для определения подходящего типа растворов.

Сбалансированный режим инфузионной терапии не нарушает физиологический водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, способствует сохранению гомеостаза, а также приводит к уменьшению степени почечной дисфункции. Использование ацетата в качестве буферного компонента оказывает положительное влияние на почечную и печеночную микроциркуляцию, не связано с развитием метаболического алкалоза, не приводит к значительным изменениям кислотно-основного состояния и способствует сохранению содержания калия в сыворотке крови на прежнем уровне. При этом применение различных сбалансированных кристаллоидных растворов, содержащих ацетат, обладает сопоставимыми показателями клинической эффективности. Следует отметить, что в 2020 г. в перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов включено 5 растворов, 2 из которых содержат ацетат (Ацесоль, Стерофундин изотонический). В 2021 г. принято решение о включении в перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов еще одного кристаллоидного раствора, содержащего ацетат (Йоностерил), в ионном составе которого содержится меньшее количество хлоридов [28].

Заключение

Чтобы избежать осложнений инфузионной терапии, необходимо осуществлять выбор раствора и поэтапный подход к его введению с учетом клинического течения заболевания или оперативного вмешательства. Инфузионные растворы следует назначать с такой же осторожностью, как и любые другие лекарственные средства, и делать все возможное, чтобы избежать их ненужного введения.

В последнее время при проведении инфузии стало более широким применение сбалансированных растворов с носителями резервной щелочности и с пониженным содержанием хлора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Бабаянц А.В., Игнатенко О.В.

Сбор и обработка материала — Бабаянц А.В., Каледина И.В.

Анализ данных — Бабаянц А.В., Каледина И.В.

Написание текста — Бабаянц А.В., Зинина Е.П., Каледина И.В.

Редактирование — Бабаянц А.В., Зинина Е.П., Каледина И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.