Около 50% всех смертей от сердечно-сосудистой патологии относится к ВСС и связана с жизнеопасными аритмиями, прежде всего с ФЖ. Желудочковые нарушения ритма при холтеровском мониторировании электрокардиограммы встречаются у 50—80% лиц без признаков заболеваний сердца и у 90% больных ИБС. Предикторами высокого риска внезапной смерти являются не сами по себе желудочковые нарушения ритма, а их сочетание со значительной дисфункцией ЛЖ (ФВ ниже 40%).
Аритмии часто возникают в периоперационном периоде, особенно у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Пусковым фактором аритмий после хирургического вмешательства обычно являются транзиторные изменения, такие как гипоксия, ишемия миокарда, гиперкатехоламинемия или электролитные расстройства. На основе данных периоперационного мониторирования сердечного ритма было установлено, что частота нежизнеопасных желудочковых нарушений ритма (желудочковых экстрасистол и неустойчивой ЖТ) не связана с неблагоприятными кардиологическими событиями. В то же время жизнеопасные аритмии (устойчивые желудочковые тахикардии) требуют пристального внимания анестезиолога.
Термины и определения
Двунаправленная ЖТ — тахикардия, при которой происходит периодическое изменение электрической оси комплексов QRS на 180 градусов.
Желудочковая тахикардия (ЖТ) — аритмия, характеризующаяся присутствием трех или более следующих друг за другом желудочковых сокращений с короткими интервалами между ними.
ЖТ torsade de pointes («пируэт») — полиморфная тахикардия веретенообразной формы с удлиненным QT.
Мономорфная ЖТ — все комплексы QRS имеют одинаковую форму.
Неустойчивая ЖТ — продолжается от трех сокращений до 30 секунд.
Полиморфная ЖТ — комплексы QRS имеют различную форму.
Устойчивая ЖТ — продолжается 30 секунд и более.
Краткая информация
Определение
Присутствие трех или более следующих друг за другом преждевременных желудочковых сокращений определяют как ЖТ. Специфическая форма комплекса QRS может также помочь отличить ЖТ от других аритмий. ЖТ классифицируется по своей продолжительности и морфологии. По продолжительности: неустойчивая ЖТ продолжается от трех сокращений до 30 секунд, а устойчивая ЖТ продолжается 30 секунд или более. При мономорфном типе все комплексы имеют одинаковую форму, а при полиморфном типе отмечаются комплексы QRS различной формы. Двунаправленную веретенообразную полиморфную ЖТ также называют torsade de pointes («пируэт»). Характерные признаки ЖТ:
— частота сердечных сокращений от 100 до 220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ);
— ритм обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная ЖТ;
— наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет связи между зубцами P и комплексами QRS, при этом зубцы P могут мигрировать через комплекс QRS;
— широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс [1].
Этиология и патогенез
Большинство ЖА возникает у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, более половины которых перенесли инфаркт миокарда, поэтому наличие ПИКС должно вызывать настороженность в отношении жизнеопасных нарушений ритма. Полиморфная ЖТ — обычно результат острой миокардиальной ишемии. При впервые возникшей в периоперационном периоде ЖТ необходимо исключить острый инфаркт миокарда. Не связанные с перенесенным инфарктом миокарда ЖА называют неишемическими (некоронарогенными). Причинами некоронарогенных аритмий являются миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс митрального клапана, аритмогенная дисплазия правого желудочка. От 2 до 10% ЖТ являются идиопатическими и возникают у пациентов без структурных заболеваний сердца [2].
Аритмии, связанные с сопутствующими заболеваниями сердца
Это наиболее часто встречающаяся основа аритмий во время анестезии и хирургического вмешательства, особенно у пациентов с желудочковыми аритмиями в анамнезе, развиваются во время или после операции в ответ на периоперационный стресс или вторично в связи с внезапной отменой пероральных антиаритмических препаратов, наиболее часто — неоправданной отменой β-блокаторов [3]. Возможные причины аритмии:
а) врожденные и приобретенные пороки сердца;
б) острые и хронические формы ишемической болезни сердца;
в) миокардиты;
г) кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, алкогольная);
д) аритмогенная дисплазия сердца;
е) опухоли сердца;
ж) саркоидоз сердца;
з) амилоидоз сердца;
и) синдром WPW;
к) синдром удлиненного интервала QT;
л) синдром короткого интервала QT;
м) синдром Бругада;
н) катехоламинчувствительная полиморфная желудочковая тахикардия;
о) идиопатические желудочковые аритмии.
Аритмии, связанные с заболеваниями других органов и систем:
а) хроническим обструктивным заболеванием легких;
б) артериальной гипертензией;
в) гипертиреоидизмом;
г) сахарным диабетом;
д) злокачественными новообразованиями (интоксикация, оперативное лечение, кардиотоксичность химиотерапии и лучевой терапии и др.);
е) феохромоцитомой;
ж) выраженными электролитными нарушениями.
Аритмии, связанные с приемом лекарственных препаратов:
а) дигоксином;
б) фуросемидом;
в) трициклическими антидепрессантами;
г) бронходилататорами из группы адреномиметиков.
Влияние факторов оперативного вмешательства на развитие аритмий
Общие анестетики. Ингаляционные анестетики, такие как галотан или энфлюран, вызывают аритмии за счет механизма ре-энтри [4]. Галотан также повышает чувствительность миокарда к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Препараты, блокирующие обратный захват норадреналина, такие как кетамин, могут способствовать развитию адреналин-индуцированных аритмий. В то же время в эксперименте показано, что ингаляционные анестетики могут предупреждать фибрилляцию желудочков при острой коронарной окклюзии и реперфузии [5]. Севофлуран может вызвать выраженную брадикардию и узловой ритм при использовании в высоких концентрациях во время индукции у младенцев [6], а десфлуран может удлинять интервал QT в течение первой минуты анестезии у пациентов с интактным миокардом [7]. Ксенон, применяемый при общей анестезии, не вызывает аритмий и даже может быть использован для профилактики аритмических осложнений у пациентов с органическими заболеваниями сердца [8].
Местные анестетики. Спинальная или эпидуральная анестезия может быть связана с глубокой, хотя и транзиторной фармакологической десимпатизацией. В связи с этим преобладает тонус парасиматической нервной системы, что ведет к развитию брадиаритмий от незначительных до очень тяжелых, особенно если блокада распространяется до уровня выше Th5. Высокие дозы лидокаина способны вызвать тяжелую гипотензию, из нарушений ритма этому чаще всего сопутствует лишь синусовая брадикардия. Бупивакаин вызывает расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии, электромеханическую диссоциацию и рефрактерную асистолию [9]. Фибрилляция желудочков, обусловленная токсическим действием бупивакаина, трудно поддается лечению и часто бывает необратимой. Ропивакаин менее токсичен, чем бупивакаин и обладает менее выраженным аритмогенным эффектом [10].
При непреднамеренном внутривенном введении местных анестетиков нарушения проводимости связаны со снижением входящего тока натрия. При этом деполяризация мембраны замедлена, электрокардиографически это отражается в удлинении интервала PR, расширении комплекса QRS и появлении признаков атриовентрикулярной блокады. Замедление проводимости провоцирует активацию эктопических водителей ритма, способствующих возникновению желудочковой тахикардии и фибрилляции. Непреднамеренное внутривенное введение большой дозы местного анестетика может привести к асистолии и остановке сердца, резистентным к проведению реанимационных мероприятий [11]. Одним из средств лечения может быть назначение жировых эмульсий [12, 13].
Патологические изменения газов артериальной крови и электролитов. Избыточная гипервентиляция, особенно при низком уровне калия плазмы крови, может вызвать тяжелые аритмии сердца [14]. Колебания газов крови и электролитов могут привести к аритмиям по механизму ре-энтри или за счет нарушения 4 фазы деполяризации в проводящих волокнах. Электролитные нарушения, связанные с искусственным кровообращением, также могут вызывать интраоперационные аритмии [15].
Эндотрахеальная интубация. Эта манипуляция является частой причиной аритмий во время хирургических операций и часто связана с гемодинамическими нарушениями, вызванными вегетативными рефлексами.
Вегетативные рефлексы. Вагусная стимуляция может вызвать синусовую брадикардию и способствовать появлению замещающих желудочковых ритмов (механизм выскальзывания). Она также может вызвать атриовентрикулярную блокаду и даже асистолию. Эти рефлексы могут быть связаны с тракциями брюшины и желудка или прямым давлением на блуждающий нерв и каротидный синус при операциях на сонных артериях. Во время катетеризации яремной вены стимуляция каротидного синуса при пальпации шеи может привести к брадиаритмиям. Специфические рефлексы, такие как окулокардиальный, также могут вызвать тяжелую брадикардию или асистолию.
Механическое воздействие на структуры сердца. При кардиохирургических вмешательствах манипуляции на различных отделах сердца или выворот сердца при операциях коронарного шунтирования off-pump закономерно вызывают различные аритмии, быстро проходящие при прекращении механического воздействия. По этой же причине введение проводников или катетеров в правое предсердие или правый желудочек при катетеризации центральных вен и легочной артерии приводит к развитию аритмий.
Эпидемиология
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности трудоспособного населения в современном мире. Половина всех смертей от сердечно-сосудистой патологии относится к внезапной сердечной смерти (ВСС) и связана с жизнеопасными аритмиями, прежде всего с фибрилляцией желудочков (ФЖ) [4, 16—26].
Желудочковые нарушения ритма при холтеровском мониторировании встречаются у 50—80% лиц без признаков заболеваний сердца и у 90% больных ИБС [17]. Предикторами высокого риска внезапной смерти являются не сами по себе желудочковые нарушения ритма, а их сочетание со значительной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ниже 40%) [17, 27—30].
Аритмии часто возникают в периоперационный период, особенно у пациентов с органическими заболеваниями сердца [1]. Пусковым фактором аритмий после хирургического вмешательства обычно являются транзиторные изменения, такие как гипоксия, ишемия миокарда, гиперкатехоламинемия или электролитные расстройства [31]. На основе данных периоперационного холтеровского мониторирования было показано, что частота нежизнеопасных желудочковых нарушений ритма (желудочковых экстрасистол и неустойчивой ЖТ) не связана с неблагоприятными кардиологическими событиями. Частота периоперационных нарушений ритма у пациентов с неблагоприятным исходом (8%) не отличалась от таковой у пациентов с хорошим исходом [32]. Пациенты, подвергающиеся кардиохирургическим вмешательствам, имеют большую частоту нарушений сердечного ритма.
Таблица 1. Классификация желудочковых аритмий [33]
| По клиническим проявлениям | ||
| Гемодинамика | Основные симптомы | Клинические проявления |
| Гемодинамически незначимая ЖТ | ЖТ с минимальными проявлениями, такими как сердцебиение | Пациент чувствует сердцебиения в груди, горле или шее и описывает их как: — ощущения сердцебиений, сходные с возникающими при быстром беге; — неприятные ощущения сердцебиений; — ощущения пропущенных сокращений сердца или пауз |
| Пресинкопе | Пациент описывает ощущения как: — головокружение; — ощущение начала потери сознания; — частичную потерю сознания | |
| Гемодинамически значимая ЖТ | Синкопе | Внезапная потеря сознания, которая не связана с проведением анестезии, с последующим спонтанным восстановлением сознания. Пациент может потерять сознание, в том числе и находясь в горизонтальном положении |
| Внезапная сердечная смерть | Смерть, наступившая в результате внезапной остановки кровообращения, обычно в результате нарушений ритма сердца, которая произошла в течение 1 ч от начала появления симптомов | |
| Внезапная сердечная смерть | Смерть, наступившая в результате внезапной остановки кровообращения, обычно в результате нарушений ритма сердца, которая произошла в течение 1 ч от начала появления симптомов и по поводу которой были проведены эффективные медицинские вмешательства (дефибрилляция) | |
| По электрокардиографическим признакам | ||
| Неустойчивая ЖТ | Продолжительность ЖТ от 3 комплексов до 30 с | |
| Мономорфная ЖТ | Неустойчивая ЖТ, имеющая один морфологический тип комплексов QRS на поверхностной ЭКГ | |
| Полиморфная ЖТ | Неустойчивая ЖТ, во время которой комплексы QRS представлены 2 или более морфологическими типами | |
| Устойчивая ЖТ | Продолжительность ЖТ более 30 с | |
| Мономорфная ЖТ | Устойчивая ЖТ, имеющая один морфологический тип комплексов QRS на поверхностной ЭКГ | |
| Полиморфная ЖТ | Устойчивая ЖТ, во время которой изменяется конфигурация комплекса QRS | |
| Двунаправленная ЖТ | ЖТ с альтернацией электрической оси сердца комплексов QRS во фронтальной плоскости, связанная с интоксикацией сердечными гликозидами | |
| Torsades de pointes («пируэт») | ЖТ ассоциируется с увеличением интервала QT. ЭКГ во время аритмии характеризуется «вращением» комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии. Огибающая контура ЭКГ имеет вид синусоиды или веретена | |
| Трепетание желудочков | Правильная желудочковая аритмия с частотой возбуждения желудочков около 300 в 1 мин, характеризующаяся мономорфной конфигурацией комплексов QRS и отсутствием изоэлектрического интервала между комплексами | |
| Фибрилляция желудочков | Высокочастотный (обычно более 300 в 1 мин) неправильный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью формы и амплитуды зубцов и отсутствием комплексов QRS | |
| По этиологии | ||
| ИБС Сердечная недостаточность Врожденные пороки сердца Неврологические заболевания Структурно нормальное сердце Синдром внезапной смерти новорожденных Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия правого желудочка) | ||
Классификация аритмий
Классификация аритмий в зависимости от прогноза [34] (табл. 2).
Таблица 2. Риск развития ВСС (по J. Bigger, 1984)
| Группа риска | Риск развития ВСС в текущем году, % |
| Группа умеренного риска: | |
| ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40% + ЖЭ | 5 |
| ОИМ+ ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + частая ЖЭ | 10 |
| ОИМ+ ФВ ниже 40% + ЖЭ | 15 |
| Группа высокого риска: | |
| пациенты, пережившие ВСС | 30—50 |
| ЖТ + синкопе | 30—50 |
| ЖТ + минимальные клинические проявления | 20—30% |
Доброкачественные («безопасные») аритмии:
— любая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая аритмия, протекающие без нарушений гемодинамики независимо от наличия органического поражения сердца;
— желудочковая экстрасистолия любых градаций, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия (продолжительностью менее 30 с) без нарушений гемодинамики у больных без органического заболевания сердца.
Потенциально опасные аритмии:
— желудочковая экстрасистолия (более 10 в 1 ч), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 с) при наличии органических заболеваний сердца и особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ;
— фибрилляция и трепетание предсердий у больных с синдромами короткого PQ (Вольфа—Паркинсона—Уайта, Лауна—Ганонга—Ливайна и др.).
Жизнеопасные аритмии:
— устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе полиморфная, двунаправленная и «пируэт»;
— фибрилляция желудочков.
Предоперационное обследование
Жалобы и анамнез
Клинические проявления могут варьировать от практически бессимптомного течения до выраженной гипотензии, потери сознания, ангинозного приступа или отека легких, особенно в случае полиморфной ЖТ с высокой частотой, тахикардии «пируэт» и ФЖ.
Физикальное обследование
Высокая ЧСС, иногда гипотензия, признаки гипоксии — цианоз, нарушения периферического кровообращения. В остальном результаты обследования зависят от основного заболевания и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики является электрокардиография [35].
К характерным ЭКГ-признакам ЖТ относятся следующие:
— частота сердечных сокращений от 100 до 220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ).
— ритм: обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная ЖТ.
— наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет связи между зубцами P и комплексами QRS, при этом зубцы P могут мигрировать через комплекс QRS.
— широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс [1].
Для мономорфной ЖТ характерны одинаковые по форме комплексы QRS (рис. 1), для полиморфной — комплексы QRS различной формы. ЖТ «пируэт» является одной из разновидностей полиморфной ЖТ.
Рис. 1. Мономорфная желудочковая тахикардия.
Рис. 2. Желудочковая тахикардия типа «пируэт».
При анализе сердечного ритма большое значение имеет феномен удлинения интервала QT как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных (рис. 3).
Рис. 3. ЭКГ с удлиненным интервалом QT.
Рекомендация 1. Пациентам с ЖТ рекомендуется оценка интервала QT для выявления потенциальной опасности возникновения жизнеугрожающих аритмий [36].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарии: Синдром удлинения QT-интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющейся непосредственной причиной внезапной смерти.
Должная длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому как норматив используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта:
где RR — расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в с; К=0,37 для мужчин и К=0,40 для женщин.
Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с.
Существует ряд лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT. Эти препараты не рекомендованы при исходно удлиненном QT (табл. 3).
Таблица 3. Лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT
| Антиаритмические | Ia, Ic, III, IV классы — новокаинамид, этацизин, амиодарон, соталол, антагонисты кальция |
| Диуретики | Кроме калийсберегающих |
| Антиангинальные | Бепридил, прениамин |
| Гиполипидемические | Пробукол |
| Сердечно-сосудистые | Адреналин, эфедрин, папаверин, вазопрессин, кавинтон, аденозин и др. |
| Антигистаминные | Терфенадин, лоратидин, мизоластин, димедрол, астемизол и др. |
| Антибиотики и сульфаниламиды | Эритромицин, спиромицин, бактрим, сульфаметоксазол, ципрофлоксацин и др. |
| Противомикробные (для лечения лейшманиоза) | Пентамидин, сурьма |
| Антималярийные | Налофатрин, хлорохин, хинин, примахин |
| Противогрибковые | Кетоконазол, миконазол, флюконазол, имидазол и др. |
| Прокинетики | Мозаприд, цизаприд |
| Антагонисты допаминовых рецепторов | Домперидон (мотилак, мотилиум) |
| Психотропные | Нейролептики (галоперидол и др.), необходимо оценивать риск назначения, особенно при проведении седации и лечении делирия, когда вводятся большие дозы препаратов; Антидепрессанты,препараты лития, анксиолитики, транквилизаторы |
| Серотонинергические | Кетансерин, зимелдин, тегасерод |
| Иммуносупрессанты | Такролимус |
| Другие препараты | Фенамин, кокаин, будипин, хлоралгидрат, гепарин и др. |
Если интервал QTc составляет >500 мс или увеличился более чем на 60 мс от исходного уровня, необходимо рассмотреть возможность временного прерывания приема препаратов, удлиняющих QT.
Рекомендация 2. При наличии симптомов аритмии рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ [36].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 3. Проведение холтеровского мониторирования ЭКГ рекомендуется пациентам с наличием желудочковой экстрасистолии на ЭКГ при отсутствии клинической симптоматики [37].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 4. При наличии факторов риска развития ИБС и симптоматики, наиболее вероятно обусловленной аритмиями, рекомендуется проведение теста ЭКГ с нагрузкой [38].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 5. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам с подозрением на наличие желудочковых нарушений ритма, связанных с физической нагрузкой [38].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 6. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам среднего и старшего возраста с наличием ЖЭ на ЭКГ и отсутствием клинической симптоматики [38].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 7. ЭхоКГ рекомендуется пациентам с желудочковыми аритмиями и подозрением на органическую патологию сердца [39, 40].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 8. Проведение ЭхоКГ рекомендуется пациентам с высоким риском жизнеугрожающих аритмий или ВСС с кардиомиопатиями, ПИКС и родственникам пациентов с наследственными заболеваниями, связанными с ВСС [40].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 9. Пациентам с желудочковыми аритмиями, умеренным риском ИБС, пациентам, получающим сердечные гликозиды, пациентам с гипертрофией левого желудочка, пациентам со снижением сегмента ST в покое более 1 мм, а также при наличии синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта или блокаде левой ножки пучка Гиса) рекомендуется проведение нагрузочных проб с возможностью визуализации (ЭхоКГ или изотопное исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография для выявления безболевой формы ишемии) [40].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 10. У пациентов с желудочковыми аритмиями и умеренным риском развития ИБС, которые физически неспособны выполнить нагрузочную пробу, рекомендуется тест с фармакологической нагрузкой и возможностью визуализации (ЭхоКГ или изотопное исследование) для выявления безболевой ишемии [40].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 11. У пациентов с желудочковыми аритмиями, если ЭхоКГ не позволяет точно оценить функцию желудочков и выявить их структурные изменения, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии сердца или радионуклидной ангиографии [40].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 12. У пациентов с ИБС и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, а также у пациентов, перенесших ранее остановку кровообращения вследствие верифицированной ЖТ, ФЖ рекомендуется коронарография (КАГ) для выявления или исключения наличия стенозов коронарных артерий [41].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Лечение
Консервативное лечение
Лечение пациентов с желудочковыми нарушениями ритма в дооперационном периоде
Лечение пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма в предоперационном периоде проводится в ОАРИТ.
Любое лечение включает в себя: оценку клинической ситуации, ЭКГ-мониторинг, отмену препаратов, вызывающих развитие аритмии, коррекцию электролитного дисбаланса с поддержанием уровня калия не ниже 4,0 ммоль/л и ликвидацией гипомагниемии, при необходимости — оксигенотерапию, при возможности — гемодинамический мониторинг, причем ЭКГ и неинвазивное АД должны быть обеспечены в обязательном порядке. При расчете дефицита калия можно использовать следующую формулу:
дефицит калия (мэкв)=(4,5–[K+])×m×0,4.
Планируя возмещающую терапию, надо учитывать, что 1 г раствора KCl содержит 12,8 мэкв калия, максимальная скорость инфузии — 40 мэкв в час [36].
Прежде всего необходимо оценить стабильность гемодинамики. К признакам нестабильной гемодинамики относится гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст. или снижение исходного САД на 40 мм рт.ст. и более). Особенно неблагоприятно сочетание гипотензии с клиническими симптомами гипоксии (цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц, нарушения сознания и т.д.).
Показания к неотложной кардиоверсии:
— остановка кровообращения;
— нестабильная гемодинамика (гипотензия со снижением САД менее 90 мм рт.ст. или снижение исходного САД на 40 мм рт.ст. и более от исходных значений);
— нарушение сознания или его утрата;
— острый коронарный синдром: симптомы (приступ стенокардии) или ишемические изменения на ЭКГ, в том числе инфаркт миокарда;
— гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц;
— острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отек легких, синдром малого сердечного выброса);
Рекомендация 13. При устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой рекомендуется немедленное проведение электрической кардиоверсии [42] (см. Приложение Б, алгоритм 2).
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).
Комментарии: При стабильной гемодинамике возможно назначение амиодарона в виде внутривенной инфузии (см. Приложение Б, алгоритмы 1 и 2). При неэффективности электрической кардиоверсии или невозможности ее выполнения при ЖТ с нестабильной гемодинамикой также должен быть назначен амиодарон.
Рекомендация 14. При рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ в сочетании с ИБС рекомендуется назначение β-блокаторов и амиодарона (амиодарон назначается при отсутствии синдрома удлиненного QT) [43].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии: β-блокаторы особенно эффективны при ИБС и являются препаратами выбора при удлиненном QT. Назначение амиодарона не показано при наличии синдрома удлиненного QT [43].
Рекомендация 15. При «пируэтной» тахикардии (torsade de pointes) рекомендуется немедленно выполнить электрическую кардиоверсию [44—46].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии:. При возникновении «пируэтной» тахикардии необходимо как можно быстрее выполнить кардиоверсию, оценить уровень электролитов крови и провести коррекцию гипомагниемии и гипокалиемии. При наличии синдрома удлиненного QT назначается сульфат магния внутривенно. «Пируэтная тахикардия» часто является следствием электролитных расстройств или приема медикаментов, удлиняющих интервал QT (вторичный синдром удлиненного QT).
При периоперационной ЖТ с отсутствием пульса или при ФЖ необходима немедленная ЭИТ (рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации изложены в соответствующих источниках — [40—46]), как указано в Приложении Б, алгоритме 3.
Выбор энергии разряда при выполнении ЭИТ:
Кардиоверсия:
а) при мономорфной устойчивой ЖТ — 100 Дж;
б) при полиморфной устойчивой ЖТ — 200 Дж.
Дефибрилляция: максимальный разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора или 150—200 Дж для бифазного);
При проведении неотложной кардиоверсии рекомендовано проводить анальгоседацию с использованием гипнотиков и анальгетиков. В качестве гипнотика могут быть использованы пропофол, бензодиазепины (предпочтительно мидазолам), тиопентал натрия или кетамин. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков (промедол, фентанил, морфин). При проведении ЭИТ ФЖ или ЖТ без наличия пульса несинхронизированный разряд применяется без предварительной подготовки пациента.
Рекомендация 16. При развитии «пируэтной» тахикардии на фоне синусовой брадикардии рекомендуется назначение β-адреноблокаторов.
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарии: при развитии тахикардии «пируэт» на фоне брадикардии назначаются следующие β-блокаторы:
Эсмолол. Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин, при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин, при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 мин., при неэффективности повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить на этом уровне.
Метопролол 5 мг болюсно в течение 2 мин, повторять до 3 раз.
Рекомендация 17. При введении β-блокаторов пациентам с тахикардией «пируэт», развившейся на фоне брадикардии, рекомендуется установить временный электрокардиостимулятор, генерирующий импульс с частотой, превышающей собственный ритм [34, 39].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 18. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в отсутствии структурной болезни сердца рекомендуется назначение прокаинамида, лидокаина, β-блокаторов, верапамила или амиодарона [47, 48].
Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарии: Лидокаин может быть назначен при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно эффективен при мономорфной устойчивой тахикардии. Лидокаин в дозе 1,0—1,5 мг/кг вводится в/в за 2 мин, при ФВ менее 40% 0,5—0,75 мг/кг за 2 мин, при необходимости — повторное введение 0,5—0,75 мг/кг за 2 мин. Суммарная доза за 1 ч — не более 3 мг/кг. Для предупреждения рецидивов — инфузия 1—4 мг/мин.
Рекомендация 19. Если лидокаин неэффективен, рекомендуется: соталол 100 мг внутривенно в течение 5 мин либо прокаинамид 100 мг внутривенно в течение 5 мин, с последующим вторым или третьим болюсом с последующей инфузией 3 мг/мин [47, 48].
Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 20. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии миокарда рекомендуется назначение амиодарона [47, 48].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии: Амиодарон является препаратом выбора для пациентов с рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ при отсутствии синдрома удлиненного QT-интервала, а также у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемией миокарда. Амиодарон вводится в/в 150 мг за 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч и 0,5 мг/мин последующие 18 ч.
Рекомендация 21. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при неэффективности препаратов рекомендуется проведение электрической кардиоверсии [49].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 22. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при удлиненном интервале QT рекомендуется назначение β-блокаторов [50].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 23. У гемодинамически стабильных пациентов с рецидивирующими устойчивыми полиморфными ЖТ рекомендуются β-блокаторы [51]
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарии: назначаются эсмолол 100 мкг/кг/мин за 1 мин в/в, метопролол 5 мг болюсно в течение 2 мин в/в, повторять до 3 раз.
Рекомендация 24. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в сочетании с ИБС не рекомендуется использовать недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы натриевых каналов [52].
Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).
Комментарии: блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, не должны использоваться у пациентов с тахикардией с широким QRS-комплексом неизвестного происхождения, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию миокарда. Эти препараты эффективны при фасцикулярной ЖТ с комплексами, имеющими вид блокады правой ножки пучка Гиса и с отклонением электрической оси сердца влево.
Лечение группы аритмий, обусловленных приемом лекарственных препаратов, имеет ряд особенностей (табл. 4) [15].
Таблица 4. Аритмии, индуцированные приемом лекарственных средств и их лечение
| Лекарственные средства | Клинические проявления | Лечение |
| Сердечные гликозиды | Легкая степень интоксикации (только изолированные аритмии). Тяжелая степень интоксикации (устойчивая ЖТ, АВ блокада, асистолия) | Плазмаферез. ЭКС. Проведение диализа при гиперкалиемии |
| Блокаторы натриевых каналов | Повышение порога дефибрилляции или ЭКС. Трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1. ЖТ, плохо поддается кардиоверсии изменения ЭКГ, как при синдроме Бругада | Отмена блокаторов натриевых каналов. Дилтиазем, верапамил, β-адреноблокаторы |
Тактика предоперационной подготовки пациентов с желудочковыми тахиаритмиями
Рекомендация 25. Пациенты высокого риска с ИБС и/или жизнеопасными аритмиями должны в плановом порядке оперироваться и наблюдаться при наличии специализированной кардиологической помощи [53].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 26. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями и высоким риском сердечных осложнений при планируемом некардиохирургическом вмешательстве высокого риска рекомендуется консультация кардиолога, аритмолога и кардиохирурга [53].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).
Рекомендация 27. Пациентов с желудочковыми тахиаритмиями и сердечной патологией, имеющих низкий и промежуточный риск осложнений перед внесердечными операциями рекомендуется направить на кардиологическое обследование и коррекцию медикаментозной терапии [53].
Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарии: Если клинически целесообразно, хирургическое вмешательство может быть отложено до оптимизации состояния пациента и купирования аритмии. Вид анестезиологического пособия должен соответствовать объему оперативного вмешательства, учитывать возраст, состояние и сопутствующую патологию пациента.
Рекомендация 28. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями при отсутствии противопоказаний рекомендуются нейроаксиальные методы анестезии, показавшие меньший риск периоперационной смертности и заболеваемости по сравнению с общей анестезией [53].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).
Рекомендация 29. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями при проведении анестезии рекомендуется избегать длительных периодов артериальной гипотензии (среднее артериальное давление менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин) [54].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарии: Большинство используемых анестезиологических препаратов обладает симпатолитическим действием, что способствует вазоплегии и, как следствие, снижению системного артериального давления. При этом должно обеспечиваться оптимальное перфузионное давление органов.
Рекомендация 30. Для проведения анестезии пациентам с сопутствующими нарушениями ритма рекомендуется выбирать препараты с наименьшим проаритмогенным действием [53].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарии: Не существует идеального анестетика, который не влиял бы на процессы формирования сердечного импульса, его проведения, рефрактерности или изменения вегетативного тонуса. Кроме того, идеальный анестетик не подавлял бы возможности идентифицировать аберрантные пути проведения сердечного импульса при попытках эндоваскулярного лечения ре-энтри аритмий. Анестезия также должна быть быстро обратима при развитии неотложных ситуаций. Большинство анестетиков не подвергались сравнительному анализу в контексте клинической электрофизиологии [55].
Необходимо заметить, что многие препараты, используемые анестезиологами, могут влиять на электрофизиологические свойства миокарда, приводя к изменению сосудистого тонуса большого и малого кругов кровообращения. Ингаляционные, внутривенные анестетики, миорелаксанты, опиаты и антихолинергические средства могут оказывать влияние на электрофизиологические параметры. Механизмы влияния анестетиков на проводимость миокарда, включают прямое воздействие на миокард, изменения тонуса автономной нервной системы, и непрямое — посредством изменения кислотно-основного равновесия или электролитного состава крови, происходящие в течение анестезии, спонтанной или контролируемой вентиляции.
Закись азота (N2O), ксенон и севофлуран имеют незначительный аритмогенный потенциал и очень мало побочных эффектов. Однако большинство ингаляционных анестетиков нарушают сердечную проводимость. Большинство ингаляционных анестетиков усиливают автоматизм водителя ритма второго порядка, приводя к формированию эктопического предсердного ритма и миграции предсердного водителя ритма [56]. Ингаляционные анестетики также демонстрируют различные эффекты на AV узел, проводящую систему на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье [57]. Волокна Пуркинье не являются кардиомиоцитами. Это клетки проводящей системы сердца, где потенциал действия отличается от потенциала действия обычного кардиомиоцита, характеризуется быстрым спайком и длинным плато, при этом деполяризация определяется преимущественно калиевыми токами. Интересно, что ингаляционные анестетики увеличивают деполяризацию в волокнах Пуркинье, что приводит к учащению сердечного ритма; это было показано в экспериментальных работах на собаках,. При этом известно, что ингаляционные анестетики угнетают транспорт кальция через медленные кальциевые каналы, что обусловливает отрицательный инотропный эффект этих препаратов.
В результате возможен учащенный сердечный ритм, вызванный нарушениями в проводящей системе миокарда, атриовентрикулярная блокада. Большинство ингаляционных анестетиков (севофлуран, галотан и изофлуран) удлиняют интервал QT и вызывают дозозависимое уменьшение сократимости. Изофлуран приводит к повышению ЧСС, тогда как проведение импульса через систему Гиса-Пуркинье остается замедленным, а через AB соединение не изменяется [57]. Изофлуран может быть причиной желудочковых аритмий у 2,5% больных; десфлуран увеличивает ЧСС; а галотан сенсибилизирует миокард к экзогенным катехоламинам,что может также вызвать аритмию.
Миорелаксанты оказывают влияние на электрофизиологию проводящей системы путем различных механизмов и на разных уровнях вегетативной нервной системы. Они модулируют вегетативный тонус через ганглионарную стимуляцию или блокаду, воздействуя непосредственно на симпатические нервные окончания или посредством высвобождения гистамина приводя к вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Холинергические свойства миорелаксантов могут приводить к разнообразным эффектам на автономные ганглии и парасимпатические нервные окончания. Например, сукцинилхолин за счет активации мускариновых или никотиновых рецепторов вызывает тахикардию или брадикардию, что может привести к асистолии. Панкуроний обладает ваголитическими свойствами в отношении постганглионарных нервных окончаний, повышая тем самым ЧСС. Кроме того, панкуроний высвобождает норэпинефрин из симпатических нервных окончаний миокарда. Векуроний снижает автоматизм вследствие симпатической блокады, что может быть причиной брадикардии и учащенного сердечного ритма на фоне нарушений в проводящей системе миокарда, особенно в комбинации с другими ваготоническими препаратами, как, например, опиаты. Мивакурий и рокуроний считаются наиболее свободными от нежелательных сердечно-сосудистых побочных эффектов [58].
Опиаты, особенно когда они вводятся в высоких дозах, оказывают центральное ваготоническое действие, приводя к брадикардии. Опиаты приводят к нарушению работы кальциевых и калиевых ионных каналов миокарда, приводя к удлинению потенциала действия, напоминая механизм действия антиаритмиков III класса. В течение опиоидной анестезии QT-интервал удлиняется, но остается непонятным, обусловлены эти эффекты непосредственным мембраноспецифическим действием опиатов, или же опосредованным влиянием через опиатные рецепторы в сердце. Фентанил уменьшает частоту генерации импульса синоатриальным узлом и удлиняет АВ-проводимость, вызывая брадикардию.
Пропофол может приводить к различным нарушениям частоты ритма, однако в рандомизированных клинических исследованиях не было установлено его влияния на электрофизиологические свойства AV-узла. Пропофол не рекомендуется у пациентов с нарушениями проводимости, поскольку за счет стимуляции мускариновых рецепторов может вызвать брадикардию [59].
Бензодиазипины могут отличаться по скорости и продолжительности действия, но все они способны снижать артериальное давление вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления, приводя к рефлекторной тахикардии. Мидазолам имеет двухфазный эффект на ЧСС, его влияние на возникновение аритмии не выяснено.
Кетамин увеличивает частоту генерации импульса синоатриальным узлом вследствие симпатической активации и вызывает тахикардию.
Клофелин и дексмедетомидин за счет симпатической блокады вызывают брадикардию (у 5% больных), и этих препаратов следует избегать у пациентов с блокадами сердца.
Нейролептики дроперидол и галоперидол провоцируют возникновение желудочковых аритмий, так как связаны с удлинением интервала QT и развитием таких жизнеугрожающих аритмий, как тахиаритмия по типу «пируэт» (ТТП). Особую осторожность рекомендуется соблюдать при использовании бутирофеноновых нейролептиков у пациентов с высоким риском удлинения интервала QT на фоне застойной сердечной недостаточности, брадикардии, использовании диуретиков, гипертрофии желудочков, гипокалиемии, гипомагниемии или использовании препаратов, которые удлиняют интервал QT.
При условии, что жизненно важные функции во время операции поддерживаются надлежащим образом, не выявлено преимущество какого-либо конкретного препарата при анестезии во внесердечной хирургии. Однако при наличии у пациента сопутствующего нарушения ритма, целесообразно для проведения анестезии выбирать препараты с наименьшим аритмогенным потенциалом и с учетом характера аритмии: ускорения или замедления проведения импульса (табл. 5).
Таблица 5. Выбор анестетиков и анальгетиков в соответствии с их проаритмической активностью
| Препараты для проведения анестезии у пациентов с тахиаритмиями: | |
| Предпочтительны: опиаты, тиопентал-натрий, диазепам, ксенон, севофлуран, пропофол, пипекурония бромид | С потенциальными побочными эффектами: атропин, кетамин, десфлуран, дроперидол, нефопам, панкурония бромид |
| Препараты для проведения анестезии у пациентов с нарушением проводимости: | |
| Предпочтительны: бензодиазепины, кетамин, нефопам, десфлуран, севофлуран, закись азота, бупивакаин, панкуроний | С потенциальными побочными эффектами: барбитураты, фентанил, пропофол, клофелин и дексмедетомидин, галотан, векуроний, сукцинилхолин, местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, этидокаин) |
Возникновение сердечных аритмий могут провоцировать также препараты, не относящиеся к анестетикам, но применяемые во время анестезии. Бронходилататоры стимулируют адренорецепторы, что повышает риск сердечно-сосудистых событий: у пациентов с исходной тахикардией при применении этих препаратов есть риск обострения аритмий. Препараты для коррекции артериальной гипертензии и антиаритмики, индуцирующие брадиаритмии, включают β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон.
Также возможны нежелательные взаимодействия при применении антиаритмических препаратов на фоне анестетиков. На фоне применения галотана и сукцинилхолина может потенцироваться брадикардия, вызванная дигоксином. Следует соблюдать осторожность при введении кальция и использовании диуретиков (гипокалиемия) в сочетании с дигоксином. При введении β-блокаторов ишемия миокарда может потенцироваться галотаном и усиливаться бронхоконстрикция на фоне прозерина или атракуриума. Хинидин продлевает действие миорелаксантов. Новокаинамид оказывает антагонистическое действие при применении прозерина и может вызвать желудочковую аритмию при сочетании с фенотиазинами. Блокаторы кальциевых каналов потенцируют брадикардию и ишемию миокарда при применении галотана и дантролена, удлиняют нейромышечную блокаду. Магния сульфат продлевает действие нейромышечной блокады. Лидокаин усиливает симпатолитическое действие опиатов [60].
Рекомендация 31. При ЖА рекомендуется консультация кардиолога с возможным назначением дополнительного обследования [53].
Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 32. При асимптомной изолированной ЖЭ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии [48].
Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 33. При неустойчивой ЖТ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии [48].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарии: В настоящее время нет доказательных данных о каком-либо существенном влиянии изолированных желудочковых экстрасистол или неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на исход при проведении внесердечных оперативных вмешательств.
Рекомендация 34. Временная отмена планового хирургического вмешательства рекомендуется при наличии клинических факторов высокого риска развития кардиальных осложнений:
— желудочковых аритмий, сопровождающихся клинической симптоматикой, у пациентов, имеющих органическую патологию сердца;
— впервые выявленной устойчивой желудочковой тахикардии [53].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 35. В предоперационном периоде пациентам с тахиаритмиями рекомендуется продолжить прием антиаритмических препаратов вплоть до операции (последний прием — утром в день операции) [53].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).
Комментарии: Необходимо устранить электролитные нарушения (дефицит калия и магния) до операции.
Интраоперационное ведение пациентов с желудочковыми тахиаритмиями
Рекомендация 36. У пациентов с ЖТ для интраоперационного мониторинга рекомендуется использовать: ЭКГ, пульсоксиметрию, измерение температуры тела, неинвазивное или инвазивное определение артериального давления, капнографию в случае проведения ИВЛ [1].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии: Для своевременной диагностики желудочковых аритмий в интраоперационном периоде и во время пребывания в ОРИТ необходимо проводить мониторинг ЭКГ с использованием пятиэлектродной системы мониторинга. При этом четыре электрода с конечностей, LA, RA, LL и RL, расположенные на соответствующих для мониторирования местах, позволяют получить любое из шести отведений от конечностей (отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF), а пятый грудной электрод может быть размещен в любую стандартную точку для отведений V1 — V6. Отведение V1 является предпочтительным для целенаправленного мониторинга аритмий [1].
Алгоритм анализа данных ЭКГ-монитора включает ответы на вопросы:
1. Какая частота сердечных сокращений?
2. Является ли ритм правильным?
3. Предшествует ли каждому комплексу QRS зубец P?
4. Является ли комплекс QRS нормальным?
5. Является ли ритм опасным?
6. Требует ли ритм назначения лечения? [1].
Рекомендация 37. Пациентам высокого риска рекомендуется периоперационный мониторинг ЭКГ в 12-ти отведениях в тех случаях, когда это возможно [39, 43].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 38. Пациентам с высоким риском значительных гемодинамических нарушений в интра- и послеоперационном периоде и/или при внесердечных вмешательствах высокого риска рекомендуется мониторинг транспищеводной ЭхоКГ [39, 43].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 39. У пациентов с ЖТ рекомендуется обеспечить рабочее место анестезиолога набором антиаритмических препаратов для в/в введения (амиодарон, β-адреноблокаторы короткого и ультракороткого действия, блокаторы кальциевых каналов, новокаинамид, и т.д.), дефибриллятором и кардиостимулятором [47].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 40. У пациентов с ЖТ в премедикацию рекомендуется включать бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и наркотические анальгетики [47].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий
После того как аритмия распознана, необходимо решить, какое требуется лечение и насколько экстренно. Лечение должно быть начато немедленно, если аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства. Неотложное лечение также должно быть назначено, если аритмия является предвестницей другой, более тяжелой аритмии (например, частая политопная желудочковая экстрасистолия (ЧПЖЭС) с феноменом R на T может привести к фибрилляции желудочков). Немедленного лечения требуют аритмии, в основе которых лежат определенные заболевания сердца (например, любая тахикардия у пациента со стенозом митрального клапана, стенозом аортального клапана или ишемической болезнью сердца).
Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий необходимо проводить в соответствии с принципами, указанными в разделе 3.1. 2 и в Приложении Б (алгоритмы 1, 2, 3).
Рекомендация 41. При наличии у пациента имплантированного устройства рекомендуется проверить его работу до и после операции [61].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии: Интраоперационное ведение пациента с установленным ранее ИКД имеет ряд особенностей. Использование электрокаутера или других электрических разрядов может привести к подавлению функции ИКД или его перепрограммированию. Для того чтобы избежать этой ситуации, необходимо, чтобы электрический ток проходил вдали от кардиостимулятора. Удаление электрокаутера от кардиостимулятора, использование коротких разрядов низкой амплитуды могут привести к уменьшению помех. Этих нежелательных последствий можно избежать или минимизировать, используя биполярную коагуляцию. Оптимальным является использование асинхронного режима работы ИКД у кардиостимулятор-зависимых пациентов и при нестабильном основном ритме с последующей проверкой устройства после операции. В случаях, когда перед операцией невозможно выполнить перевод устройства в асинхронный режим с применением специального устройства-программатора, этого можно добиться непосредственно в операционной, положив постоянный магнит на кожу над корпусом кардиостимулятора.
При кардиохирургических операциях ИКД должен быть выключен и включен в послеоперационном периоде после перевода в палату или ОРИТ.
Рекомендация 42. Рекомендуется, чтобы письменные инструкции по работе ИКД были доступны для медицинского персонала [61].
Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств A).
Послеоперационный период у пациентов с желудочковыми аритмиями
В послеоперационном периоде чаще всего причинами аритмии являются электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипомагниемия) и гиперкатехоламинемия, вызванная болью и операционным стрессом. Пациентам вновь назначается лекарственная терапия, которую они получали до операции (антиаритмики, антикоагулянты, гипотензивные препараты). Кроме того необходимо исключить гипоксию, нарушения кислотно-основного состояния, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, воспалительные процессы, тромбоэмболические осложнения.
Рекомендация 43. У пациентов с ЖТ рекомендуется проводить адекватное послеоперационное обезболивание с применением наркотических анальгетиков или нейроаксиальной анальгезии [62].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 44. У пациентов с ЖТ в сочетании с ИБС, цереброваскулярными нарушениями, почечной недостаточностью рекомендуется избегать назначения НПВС (особенно ингибиторов циклооксигеназы-2) в качестве анальгетиков первой линии [63].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).
Рекомендация 45. У пациентов с ЖТ и органической патологией сердца и желудочковыми аритмиями в анамнезе рекомендуется мониторинг ЭКГ в течение 72 ч [1].
Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 46. У пациентов с ЖТ рекомендуется контроль уровня электролитов, лечение гипокалиемии и гипомагниемии [31].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 47. У пациентов с ЖТ при выявлении устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой рекомендуется немедленное проведение электрической кардиоверсии [42].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).
Рекомендация 48. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии рекомендуется назначение амиодарона [47, 48].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Рекомендация 49. У пациентов с ЖТ и ИБС рекомендуется избегать назначения препаратов 1C класса (флекаинид, пропафенон, этацизин) [52].
Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).
Комментарии: при выявлении нарушения сердечного ритма необходимо:
— определить вид аритмии в соответствии с клиникой и данными ЭКГ-мониторинга (частота сердечных сокращений, характер ритма, наличие зубца P, форма комплекса QRS);
— выяснить, является ли аритмия причиной серьезных гемодинамических нарушений с изменением частоты сердечных сокращений, артериального давления и сердечного выброса. От этих факторов будет зависеть, какие лечебные мероприятия и насколько экстренно надо проводить;
— оценить течение анестезии: влияние анестезиологических манипуляций (интубации трахеи, катетеризации яремной или подключичной вены); аритмогенный эффект анестетиков или других препаратов; адекватность оксигенации и вентиляции; достаточность анестезии и анальгезии (поверхностная анестезия способствует активации симпато-адреналовой системы); вероятность ошибки при введении лекарства или возможность лекарственного взаимодействия; развитие «десимпатизирующего» эффекта регионарной анестезии или системное действие местных анестетиков;
— оценить влияние хирургических манипуляций: вероятность стимуляции блуждающего нерва при тракции глазных мышц или брюшины; возможность воздушной или жировой эмболии; развившееся кровотечение и гиповолемию; электролитные нарушения, связанные с искусственным кровообращением; работа хирурга в средостении; влияние инъекций вазоконстрикторов;
— записать ЭКГ в 12-ти отведениях (параллельно с лечебными мероприятиями);
— устранить причину аритмии, если это возможно.
Впервые развившаяся желудочковая тахикардия требует исключения инфаркта миокарда.
При выявлении ЖТ у пациента в периоперационном периоде необходимо:
Провести дифференциальную диагностику ЖТ и СВТ с широкими комплексами QRS (при аберрантном проведении), что имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих аритмий основано на разных принципах, а прогноз ЖТ гораздо более серьезен, чем наджелудочковой тахикардии. В случае невозможности дифференцировать тахикардию с широким комплексом QRS, надо вести как ЖТ.
Уточнить клинический вариант ЖТ: устойчивая или неустойчивая, поли- или мономорфная, torsades de pointes — «пируэт»; гемодинамически стабильная или нестабильная (в том числе «без пульса»).
Оценить прогностическое значение ЖТ, риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти: внутрисердечное ЭФИ, сигнал-усредненная ЭКГ, ЭхоКГ с оценкой глобальной и регионарной функции левого желудочка (ЛЖ) и др.
Часто при ЖТ имеется анамнез заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатии, врожденная патология, синдром удлиненного QT). Отсутствие любой предшествующей органической патологии сердца делает более вероятным диагнозом СВТ. Другие особенности ЖТ включают морфологию QRS, не соответствующую классической межжелудочковой блокаде, а также существование захваченных и сливных комплексов, которые встречаются редко (<7%), но являются весьма специфичными.
К обратимым периоперационным причинам ЖТ относят: электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), внутривенное использование адреналина и других катехоламинов, гиперволемию, а также ишемию миокарда, гипоксию, гипотонию.
При ведении пациента с ЖТ необходим также пересмотр назначений всех медикаментов, чтобы предотвратить любую возможность удлинения интервала QT: антиаритмики IA и III групп (хинидин, новокаинамид дизопирамид, амиодарон, соталол), антигистаминные препараты, нейролептики, галогенизированные анестетики.
Хирургическое лечение
В ряде клинических ситуаций медикаментозная терапия является недостаточно эффективной и не может предотвратить развитие жизнеопасных аритмий. В этих случаях может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). ИКД прерывает возникшие желудочковые аритмии (желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков) и снижает смертность пациентов с высоким риском ВСС [64, 65].
Рекомендация 50. У пациентов с ЖТ и ИБС имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется при нарушении систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ <45%) и устойчивой ЖТ [65].
Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии: Это мнение группы экспертов, участвовавших в создании рекомендаций Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА).
Более подробно показания для ИКД-терапии изложены в соответствующих рекомендациях [17, 65].
Реабилитация
Проводится по общим принципам послеоперационной реабилитации в зависимости от нозологии и вида оперативного вмешательства.
Профилактика
Рекомендация 51. Если пациенту с устойчивой ЖТ была ранее назначена антиаритмическая терапия, рекомендуется продолжить прием пероральных антиаритмиков (амиодарона и β-адреноблокаторов) перед операцией [60].
Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарии: При наличии у пациента симптомных ЖТ или ФЖ в анамнезе возможно профилактическое введение лидокаина интраоперационно. Надо учитывать возможный риск токсического действия препарата, поскольку период полувыведения лидокаина увеличивается под влиянием большинства анестетиков.
При электролитном дисбалансе, если пациент регулярно принимает диуретики и предполагается гипомагниемия, необходимо возместить 2,5 г магния сульфата (10 мл 25% MgSO4 в 50 мл 5% глюкозы) внутривенно. Это помогает стабилизировать мембраны клеток миокарда, что подтверждается контролем ЭКГ до и после коррекции [13]. При уровне К+ в плазме менее 2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленно-веретенообразная ЖТ, ФЖ) калия хлорид рекомендуется вводить со скоростью 80—100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л под контролем ЭКГ до целевого уровня K+ — 4,5 — 5,0 ммоль/л.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | У пациентов с ЖТ выполнена электрокардиография в предоперационном периоде | 3 | A |
| 2 | У пациентов с ЖТ выполнен анализ крови на электролиты (кальций, калий, натрий) | 3 | A |
| 3 | У пациентов с ЖТ обосновано назначение антиаритмической терапии (при жизнеугрожающих аритмиях) | 3 | A |
| 4 | У пациентов с ЖТ при нестабильной гемодинамике проведена неотложная кардиоверсия/дефибрилляция | 3 | A |
| 5 | Проведена профилактика рецидивов ЖТ (назначение бета-адреноблокаторов или амиодарона (при отсутствии удлинения интервала QT)). | 3 | A |
| 6 | У пациентов с ЖТ в послеоперационном периоде в течение 72 ч. проведена ЭКГ | 4 | C |
Методология разработки рекомендаций
Целевая аудитория данных рекомендаций: врачи анестезиологи-реаниматологи
Таблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств
| УДД | Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица П2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР
| УУР | Расшифровка |
| A | Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Таблица П3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
| УДД | Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 |
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай—контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица П5. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
| УУР | Расшифровка |
| A | Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Приложение. Алгоритмы ведения пациента
Алгоритм 1. Лечение желудочковой тахикардии
Алгоритм 2. Лечение фибрилляции желудочков.
Алгоритм 3. Лечение желудочковой тахикардии «пируэт».