Primum noli nосerе. — Прежде всего, не навреди. Это хорошо знакомое каждому медику со студенческой скамьи изречение Гиппократа наиболее точно раскрывает квинтэссенцию проблемы безопасности амбулаторной анестезии у пациентов с церебральным параличом (ЦП).

Прогресс медицинских технологий и техники позволяет амбулаторной анестезии развиваться стремительно в педиатрической практике и стоматологии [1—3]. Проведение анестезии у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) требует мультидисциплинарного подхода [4—7]. По данным литературы, ДЦП встречается с частотой до 7 случаев на 1000 младенцев в мире и лидирует в структуре детской инвалидности. Некоторые авторы утверждают, что в России эта цифра выше в 2 раза, но официальной статистики по нашей стране нет [4]. Однако есть ссылки на проведенные исследования о доказанном увеличении продолжительности жизни пациентов с ДЦП [4]. Так, авторы утверждают, что 90% всех больных ДЦП перешагивают 20-летний рубеж [4—7]. Этому способствует пожизненная реабилитация данного контингента, в том числе и реконструктивные хирургические вмешательства.

Основная цель данного обзора литературы — оказатьметодическую помощь практикующему анестезиологу в достижении максимальной периоперационной безопасности при применении общей анестезии в амбулаторных условиях у пациентов с ЦП.

У пациентов с данной патологией чаще всего выполняются хирургические манипуляции по профилю: хирургическая стоматология, хирургическая офтальмология, ортопедия, эндоскопические исследования, гастростомия и трахеостомия [8—10]. Пациент с церебральным параличом изначально имеет тяжелую сопутствующую патологию: врожденные пороки и аномалии органов и витальных систем организма, причем при взрослении отягощенность соматического статуса только увеличивается [11]. Пожалуй, нет ни одной функции и системы в организме пациентов с ЦП, не подверженной соматическим нарушениям. Состояние большинства пациентов классифицируется по ASA как III и более. Безусловно, для анестезиолога полиморфизм соматических нарушений представляет главную сложность.

Предоперационный период. Первая трудность, с которой сталкивается анестезиолог, — это коммуникативный барьер вследствие имеющихся зрительных и слуховых нарушений, а также интеллектуального дефицита [11]. Неоценимый вклад может внести родитель, который облегчит общение с пациентом, а также снизит уровень его тревоги. Премедикация мидозаламом также позволит анестезиологу эффективно управлять предоперационной тревогой [12].

Особое внимание необходимо уделять анамнезу применения лекарственных средств. Анестезиологом должны регистрироваться все препараты, включая антиспастические, противосудорожные, антирефлюксные, антидепрессанты, седативные, слабительные и пр. [13]. Известно, что почти 30% пациентов с ЦП подвержены эпилепсии [4]. Имеются отдельные описания случаев развития посленаркозной депрессии сознания и дыхания после проведения общей анестезии у данной категории пациентов. Эти явления возможны в результате изменения фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических препаратов под действием ингаляционных анестетиков, местных анестетиков, опиатов, седативных и снотворных средств. Во время лечения антиконвульсантами (вальпроат натрия) у пациента появляется высокий риск кровотечения из-за дефицита фактора свертывания крови VIII и фактора Виллебранда [4]. В литературе детально описывается предрасположенность пациентов с ЦП к развитию остеопороза, контрактур суставов, а также спастики мышц [14]. Выраженность и индивидуальный набор этих нарушений очень ограничивают выбор метода анестезии в амбулаторных условиях. Некоторые исследователи утверждают, что интратекальное введение баклофена позволяет нивелировать нежелательные побочные эффекты в виде сонливости, атаксии, головокружения [14, 15]. Все же у анестезиолога должно быть повышенное внимание к применяемым пациентом препаратам, которые действуют на моторный тонус центральной нервной системы. Следует учитывать, что эти препараты (независимо от пути введения — внутрь или интратекально) на фоне потенцирования анестетиками усиливают спутанность сознания и артериальную гипотонию [12].

Для пациентов с ЦП характерен высокий риск аспирации желудочного содержимого. Данная предрасположенность является результатом изначально имеющихся нарушений акта глотания, пищеводного рефлюкса, а также гиперсекреции и гиперсаливации [16, 17]. Эти состояния ведут к хронизации респираторной инфекции, а вкупе с наличествующими сколиозом и контрактурами скелетных мышц усиливают гиповентиляцию, обструктивные и рестриктивные расстройства легких. Невысокий комплаенс пациентов может послужить пусковым моментом для развития дистресс-синдрома в раннем послеоперационном периоде. Интуитивно понятными являются и аллергия на латекс, и склонность к ларингоспазму. Но фундаментально анестезиолог должен обращать внимание на изначально скомпрометированные витальные функции. Множественные исследования подтверждают, что у пациентов с гиперкинетической формой специфичными являются синусовая тахикардия и нарушения процессов реполяризации в миокарде [18, 19]. Имеющийся вегетативный дисбаланс приводит к снижению компенсаторных возможностей гемодинамики. Адаптационные процессы системы кровообращения в условиях хирургического стресса выражены слабо. Этот феномен обусловлен преобладанием ваготонического типа вегетативной нервной системы и характерен для детей старшего возраста с Ц.П. При подготовке к анестезии необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы, проводить тщательный анализ параметров центральной гемодинамики (электрокардиография, эхокардиография). В периоперационном периоде у пациентов этой категории возможны постуральные реакции, артериальная гипотензия и тахикардия. На выраженность нарушений кровообращения большое влияние оказывают степень поражения опорно-двигательного аппарата и снижение возможности передвижения. Многочисленные авторы отмечают корреляционную зависимость грубых нарушений гемодинамики во время анестезии от утраченной способности к самостоятельному передвижению [11, 14, 17]. На фоне хронического поражения дыхательной системы возникают легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка. Большинство таких пациентов нуждаются в постоянном использовании слабительных средств, способствующих электролитному дисбалансу и обезвоживанию.

Еще одним критерием настороженности анестезиолога должны быть прогнозируемые трудные дыхательные пути. Этому состоянию способствуют аномальный зубной ряд, гиперреактивность слюнных желез, нарушенный акт глотания, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, трудности с позиционированием пациента [13]. В итоге управлять дыхательными путями у данных пациентов становится проблематично.

Все перечисленные особенности предоперационных событий не должны останавливать анестезиолога. Выбор и тактика анестезии должны базироваться на безопасности и качестве. Для обеспечения безопасности анестезии вне стационара необходимо создать условия, максимально отождествленные с операционными, — полный медицинский арсенал аппаратуры, документации, медикаментов. Помещение, в котором будут выполняться операция и анестезия, должно конфигурироваться по принципу мобильного модуля. А именно необходимы: легкодоступная кислородная станция, качественная наркозно-дыхательная аппаратура, возможность мониторирования функций кровообращения и дыхания, дефибриллятор, набор для обеспечения проходимости дыхательных путей (набор для хирургической крикотиреотомии, набор клинков ларингоскопа большого размерного ряда, воздуховоды, интубационные трубки, вакуумный аспиратор, расходный материал и т. д.), комплекс медикаментов для противошоковых мероприятий. Необходимо также наличие палаты наблюдения за пациентом в раннем послеоперационном периоде, нельзя исключать вариант вовлечения в этот процесс родственников больного [3].

Анестезия должна обеспечиваться оптимизированными методиками с применением анестетиков последнего поколения [20]. Такой подход будет способствовать быстрому восстановлению психомоторного статуса и снижению выраженности болевого синдрома. Для амбулаторной анестезии немаловажно прогнозировать ее длительность. По данным литературы, в настоящий момент перечисленным требованиям соответствуют пропофол и севофлуран [20—22]. Предпочтение тому или иному анестетику должно отдаваться с учетом особенностей больного, длительности и характера оперативного вмешательства.

Интраоперационный период. Индукция анестезии должна начинаться строго в соответствии с алгоритмом DAS (рекомендации Общества трудных дыхательных путей 2018). Особенно важно уделить внимание качественной преоксигенации пациента. Независимо от используемого анестетика у пациентов с ЦП необходимо обеспечивать полную защищенность дыхательных путей, эффективную вентиляцию, отсутствие возможности повреждения слизистой, микро- и макроаспирации. Выбор метода протезирования дыхательных путей (интубация трахеи, трахеостомия, применение ларингеальной маски в сочетании с желудочным зондом) должен происходить с учетом показаний и индивидуально-ситуационного подхода [23, 24].

Считается, что у пациентов с реактивными верхними дыхательными путями препаратом выбора для индукции является пропофол, поскольку он снижает тонус гладкомышечных волокон дыхательных путей. Немаловажное преимущество индукции пропофолом заключается в его перераспределении, позволяющем при необходимости быстро разбудить пациента. Индукция анестезии севофлураном у этих пациентов проявляется развитием быстрой и глубокой анестезии. Данный эффект обусловлен снижением минимальной альвеолярной концентрации (МАК) до 30% на фоне приема противосудорожных препаратов [13]. Значения МАК варьируют, поэтому весьма полезной модальностью в данной ситуации послужит мониторинг глубины анестезии или BIS-мониторинг. Ингаляционная индукция является единственно осуществимой в условиях, когда у пациента наблюдаются рубцевание вен и выраженная спастика с контрактурами [12, 13].

В выборе миорелаксантов предпочтение нужно отдавать недеполяризующим препаратам со средней продолжительностью действия. Следует учитывать, что пациенты с ЦП устойчивы к недеполяризующим миорелаксантам (НДМ). Для этих препаратов характерен более короткий период восстановления мышечной активности за счет повышенной регуляции ацетилхолиновых рецепторов. Данная особенность фармакодинамики обусловлена взаимодействием НДМ с противосудорожными средствами и хронической иммобилизацией. Но клинически данный феномен может быть компенсирован, так как миорелаксанты являются высокорастворимыми в воде веществами и их перераспределение напрямую зависит от степени дегидратации, которая часто сопровождает данных пациентов. По данным одного крупного исследования, частота остаточного нервно-мышечного блока у больных, которым вводили антагонисты миорелаксантов, была статистически значимо выше, чем у тех, кто их не получал [25]. Таким образом, несмотря на применение современных миорелаксантов, проблема остаточного нервно-мышечного блока остается актуальной. Поэтому обязательным компонентом мониторинга анестезии у пациентов с ЦП должно стать проведение акселеромиографии, или TOF-мониторинга, который позволяет объективно оценить выраженность релаксации на любом этапе анестезии, дифференцировать деполяризующий блок от недеполяризующего и судить о степени миорелаксации у пациентов в сознании в послеоперационном периоде [26].

В последнее время появилось много публикаций о применении регионарных блокад у данной категории пациентов при нейроаксиальной хирургии нижних конечностей [18]. Исследователи утверждают, что мышечная спастика — это консеквенция интранатального повреждения центральной нервной системы и не является прогрессирующим и дегенеративным заболеванием. А выраженный при регионарной анестезии антиспастический эффект рассматривается авторами как метод надежного длительного послеоперационного обезболивания [18]. Высказанное ранее утверждение о существующих противопоказаниях к применению регионарной анестезии при ЦП сейчас активно пересматривается, однако в настоящий момент еще нет убедительных данных об отсутствии негативного влияния регионарной анестезии на гемодинамику у пациентов данной категории. Понимая особенности физиологии и патофизиологии кровообращения у обычных пациентов и пациентов с ЦП, мы не можем обманываться на этот счет. Регионарная анестезия, вызывая симпатическую блокаду, будет лишь усугублять исходную гипоперфузию и гиповолемию у пациентов с Ц.П. Конечно, увеличив режим инфузионной поддержки, можно выполнить коррекцию возникших гемодинамических нарушений. А стоит ли так рисковать? Ведь в данном случае водная нагрузка должна корригировать исходную хроническую гиповолемию и плюсуемые к ней интраоперационные потери жидкости и потери вследствие плегии емкостных сосудов, а значит, будет оказывать агрессивное действие. Именно это является краеугольным камнем данной проблемы. Безусловно, с учетом концепции безопасности при ортопедических операциях, для которых характерна мощная ноцицептивная импульсация из операционного поля, при анестезии следует использовать принцип мультимодальности, то есть сочетание общего и регионарного обезболивания [18]. Это тем более важно, поскольку нам уже доступно выполнение регионарных блокад с помощью оснащения для прямой и опосредованной визуализации нервных структур, или ультразвуковая навигация [27].

Послеоперационный период. Отдавая предпочтение какому-либо методу анестезии, проводимой в амбулаторных условиях пациентам с ЦП, анестезиологу также необходимо прогнозировать ранний послеоперационный период [19]. Последний наиболее опасен для детей с отягощенным анамнезом. Помимо стабильного функционирования витальных органов и отсутствия осложнений, важно, чтобы у ребенка сохранилась способность к координации. Большое значение имеют психоэмоциональная поддержка родителями, их присутствие на всех этапах и скорейшее возвращение пациента в привычные бытовые условия.

Таким образом, по мнению большинства исследователей, наиболее безопасным анестезиологическим обеспечением детей с церебральным параличом в амбулаторных условиях можно считать ингаляционную анестезию севофлураном.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Даниялова Н.Д. — https://orchid.org/0000-0001-7285-2681; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Бабаев Р.М. — https://orchid.org/0000-0002-2370-9341; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Абусуев А.А. — https://orchid.org/0000-0002-5955-2454; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Мустафаева М.Н. — https://orchid.org/0000-0001-6628-3806; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Даниялова Н.Д., Бабаев Р.М., Абусуев А.А., Мустафаева М.Н. Проблема безопасности анестезии в амбулаторных условиях у пациентов с церебральным параличом. Что нового? Анестезиология и реаниматология. 2019;6:81-85. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906181

Автор, ответственный за переписку: Даниялова Н.Д. —
e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru