Даниялова Н.Д.

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Бабаев Р.М.

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Абусуев А.А.

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Мустафаева М.Н.

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Проблема безопасности анестезии в амбулаторных условиях у пациентов с церебральным параличом. Что нового?

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(6): 81-85

Просмотров : 45

Загрузок : 3

Как цитировать

Даниялова Н. Д., Бабаев Р. М., Абусуев А. А., Мустафаева М. Н. Проблема безопасности анестезии в амбулаторных условиях у пациентов с церебральным параличом. Что нового?. Анестезиология и реаниматология. 2019;(6):81-85. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906181

Авторы:

Даниялова Н.Д.

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Все авторы (4)

Primum noli nосerе. — Прежде всего, не навреди. Это хорошо знакомое каждому медику со студенческой скамьи изречение Гиппократа наиболее точно раскрывает квинтэссенцию проблемы безопасности амбулаторной анестезии у пациентов с церебральным параличом (ЦП).

Прогресс медицинских технологий и техники позволяет амбулаторной анестезии развиваться стремительно в педиатрической практике и стоматологии [1—3]. Проведение анестезии у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) требует мультидисциплинарного подхода [4—7]. По данным литературы, ДЦП встречается с частотой до 7 случаев на 1000 младенцев в мире и лидирует в структуре детской инвалидности. Некоторые авторы утверждают, что в России эта цифра выше в 2 раза, но официальной статистики по нашей стране нет [4]. Однако есть ссылки на проведенные исследования о доказанном увеличении продолжительности жизни пациентов с ДЦП [4]. Так, авторы утверждают, что 90% всех больных ДЦП перешагивают 20-летний рубеж [4—7]. Этому способствует пожизненная реабилитация данного контингента, в том числе и реконструктивные хирургические вмешательства.

Основная цель данного обзора литературы — оказатьметодическую помощь практикующему анестезиологу в достижении максимальной периоперационной безопасности при применении общей анестезии в амбулаторных условиях у пациентов с ЦП.

У пациентов с данной патологией чаще всего выполняются хирургические манипуляции по профилю: хирургическая стоматология, хирургическая офтальмология, ортопедия, эндоскопические исследования, гастростомия и трахеостомия [8—10]. Пациент с церебральным параличом изначально имеет тяжелую сопутствующую патологию: врожденные пороки и аномалии органов и витальных систем организма, причем при взрослении отягощенность соматического статуса только увеличивается [11]. Пожалуй, нет ни одной функции и системы в организме пациентов с ЦП, не подверженной соматическим нарушениям. Состояние большинства пациентов классифицируется по ASA как III и более. Безусловно, для анестезиолога полиморфизм соматических нарушений представляет главную сложность.

Предоперационный период. Первая трудность, с которой сталкивается анестезиолог, — это коммуникативный барьер вследствие имеющихся зрительных и слуховых нарушений, а также интеллектуального дефицита [11]. Неоценимый вклад может внести родитель, который облегчит общение с пациентом, а также снизит уровень его тревоги. Премедикация мидозаламом также позволит анестезиологу эффективно управлять предоперационной тревогой [12].

Особое внимание необходимо уделять анамнезу применения лекарственных средств. Анестезиологом должны регистрироваться все препараты, включая антиспастические, противосудорожные, антирефлюксные, антидепрессанты, седативные, слабительные и пр. [13]. Известно, что почти 30% пациентов с ЦП подвержены эпилепсии [4]. Имеются отдельные описания случаев развития посленаркозной депрессии сознания и дыхания после проведения общей анестезии у данной категории пациентов. Эти явления возможны в результате изменения фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических препаратов под действием ингаляционных анестетиков, местных анестетиков, опиатов, седативных и снотворных средств. Во время лечения антиконвульсантами (вальпроат натрия) у пациента появляется высокий риск кровотечения из-за дефицита фактора свертывания крови VIII и фактора Виллебранда [4]. В литературе детально описывается предрасположенность пациентов с ЦП к развитию остеопороза, контрактур суставов, а также спастики мышц [14]. Выраженность и индивидуальный набор этих нарушений очень ограничивают выбор метода анестезии в амбулаторных условиях. Некоторые исследователи утверждают, что интратекальное введение баклофена позволяет нивелировать нежелательные побочные эффекты в виде сонливости, атаксии, головокружения [14, 15]. Все же у анестезиолога должно быть повышенное внимание к применяемым пациентом препаратам, которые действуют на моторный тонус центральной нервной системы. Следует учитывать, что эти препараты (независимо от пути введения — внутрь или интратекально) на фоне потенцирования анестетиками усиливают спутанность сознания и артериальную гипотонию [12].

Для пациентов с ЦП характерен высокий риск аспирации желудочного содержимого. Данная предрасположенность является результатом изначально имеющихся нарушений акта глотания, пищеводного рефлюкса, а также гиперсекреции и гиперсаливации [16, 17]. Эти состояния ведут к хронизации респираторной инфекции, а вкупе с наличествующими сколиозом и контрактурами скелетных мышц усиливают гиповентиляцию, обструктивные и рестриктивные расстройства легких. Невысокий комплаенс пациентов может послужить пусковым моментом для развития дистресс-синдрома в раннем послеоперационном периоде. Интуитивно понятными являются и аллергия на латекс, и склонность к ларингоспазму. Но фундаментально анестезиолог должен обращать внимание на изначально скомпрометированные витальные функции. Множественные исследования подтверждают, что у пациентов с гиперкинетической формой специфичными являются синусовая тахикардия и нарушения процессов реполяризации в миокарде [18, 19]. Имеющийся вегетативный дисбаланс приводит к снижению компенсаторных возможностей гемодинамики. Адаптационные процессы системы кровообращения в условиях хирургического стресса выражены слабо. Этот феномен обусловлен преобладанием ваготонического типа вегетативной нервной системы и характерен для детей старшего возраста с Ц.П. При подготовке к анестезии необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы, проводить тщательный анализ параметров центральной гемодинамики (электрокардиография, эхокардиография). В периоперационном периоде у пациентов этой категории возможны постуральные реакции, артериальная гипотензия и тахикардия. На выраженность нарушений кровообращения большое влияние оказывают степень поражения опорно-двигательного аппарата и снижение возможности передвижения. Многочисленные авторы отмечают корреляционную зависимость грубых нарушений гемодинамики во время анестезии от утраченной способности к самостоятельному передвижению [11, 14, 17]. На фоне хронического поражения дыхательной системы возникают легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка. Большинство таких пациентов нуждаются в постоянном использовании слабительных средств, способствующих электролитному дисбалансу и обезвоживанию.

Еще одним критерием настороженности анестезиолога должны быть прогнозируемые трудные дыхательные пути. Этому состоянию способствуют аномальный зубной ряд, гиперреактивность слюнных желез, нарушенный акт глотания, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, трудности с позиционированием пациента [13]. В итоге управлять дыхательными путями у данных пациентов становится проблематично.

Все перечисленные особенности предоперационных событий не должны останавливать анестезиолога. Выбор и тактика анестезии должны базироваться на безопасности и качестве. Для обеспечения безопасности анестезии вне стационара необходимо создать условия, максимально отождествленные с операционными, — полный медицинский арсенал аппаратуры, документации, медикаментов. Помещение, в котором будут выполняться операция и анестезия, должно конфигурироваться по принципу мобильного модуля. А именно необходимы: легкодоступная кислородная станция, качественная наркозно-дыхательная аппаратура, возможность мониторирования функций кровообращения и дыхания, дефибриллятор, набор для обеспечения проходимости дыхательных путей (набор для хирургической крикотиреотомии, набор клинков ларингоскопа большого размерного ряда, воздуховоды, интубационные трубки, вакуумный аспиратор, расходный материал и т. д.), комплекс медикаментов для противошоковых мероприятий. Необходимо также наличие палаты наблюдения за пациентом в раннем послеоперационном периоде, нельзя исключать вариант вовлечения в этот процесс родственников больного [3].

Анестезия должна обеспечиваться оптимизированными методиками с применением анестетиков последнего поколения [20]. Такой подход будет способствовать быстрому восстановлению психомоторного статуса и снижению выраженности болевого синдрома. Для амбулаторной анестезии немаловажно прогнозировать ее длительность. По данным литературы, в настоящий момент перечисленным требованиям соответствуют пропофол и севофлуран [20—22]. Предпочтение тому или иному анестетику должно отдаваться с учетом особенностей больного, длительности и характера оперативного вмешательства.

Интраоперационный период. Индукция анестезии должна начинаться строго в соответствии с алгоритмом DAS (рекомендации Общества трудных дыхательных путей 2018). Особенно важно уделить внимание качественной преоксигенации пациента. Независимо от используемого анестетика у пациентов с ЦП необходимо обеспечивать полную защищенность дыхательных путей, эффективную вентиляцию, отсутствие возможности повреждения слизистой, микро- и макроаспирации. Выбор метода протезирования дыхательных путей (интубация трахеи, трахеостомия, применение ларингеальной маски в сочетании с желудочным зондом) должен происходить с учетом показаний и индивидуально-ситуационного подхода [23, 24].

Считается, что у пациентов с реактивными верхними дыхательными путями препаратом выбора для индукции является пропофол, поскольку он снижает тонус гладкомышечных волокон дыхательных путей. Немаловажное преимущество индукции пропофолом заключается в его перераспределении, позволяющем при необходимости быстро разбудить пациента. Индукция анестезии севофлураном у этих пациентов проявляется развитием быстрой и глубокой анестезии. Данный эффект обусловлен снижением минимальной альвеолярной концентрации (МАК) до 30% на фоне приема противосудорожных препаратов [13]. Значения МАК варьируют, поэтому весьма полезной модальностью в данной ситуации послужит мониторинг глубины анестезии или BIS-мониторинг. Ингаляционная индукция является единственно осуществимой в условиях, когда у пациента наблюдаются рубцевание вен и выраженная спастика с контрактурами [12, 13].

В выборе миорелаксантов предпочтение нужно отдавать недеполяризующим препаратам со средней продолжительностью действия. Следует учитывать, что пациенты с ЦП устойчивы к недеполяризующим миорелаксантам (НДМ). Для этих препаратов характерен более короткий период восстановления мышечной активности за счет повышенной регуляции ацетилхолиновых рецепторов. Данная особенность фармакодинамики обусловлена взаимодействием НДМ с противосудорожными средствами и хронической иммобилизацией. Но клинически данный феномен может быть компенсирован, так как миорелаксанты являются высокорастворимыми в воде веществами и их перераспределение напрямую зависит от степени дегидратации, которая часто сопровождает данных пациентов. По данным одного крупного исследования, частота остаточного нервно-мышечного блока у больных, которым вводили антагонисты миорелаксантов, была статистически значимо выше, чем у тех, кто их не получал [25]. Таким образом, несмотря на применение современных миорелаксантов, проблема остаточного нервно-мышечного блока остается актуальной. Поэтому обязательным компонентом мониторинга анестезии у пациентов с ЦП должно стать проведение акселеромиографии, или TOF-мониторинга, который позволяет объективно оценить выраженность релаксации на любом этапе анестезии, дифференцировать деполяризующий блок от недеполяризующего и судить о степени миорелаксации у пациентов в сознании в послеоперационном периоде [26].

В последнее время появилось много публикаций о применении регионарных блокад у данной категории пациентов при нейроаксиальной хирургии нижних конечностей [18]. Исследователи утверждают, что мышечная спастика — это консеквенция интранатального повреждения центральной нервной системы и не является прогрессирующим и дегенеративным заболеванием. А выраженный при регионарной анестезии антиспастический эффект рассматривается авторами как метод надежного длительного послеоперационного обезболивания [18]. Высказанное ранее утверждение о существующих противопоказаниях к применению регионарной анестезии при ЦП сейчас активно пересматривается, однако в настоящий момент еще нет убедительных данных об отсутствии негативного влияния регионарной анестезии на гемодинамику у пациентов данной категории. Понимая особенности физиологии и патофизиологии кровообращения у обычных пациентов и пациентов с ЦП, мы не можем обманываться на этот счет. Регионарная анестезия, вызывая симпатическую блокаду, будет лишь усугублять исходную гипоперфузию и гиповолемию у пациентов с Ц.П. Конечно, увеличив режим инфузионной поддержки, можно выполнить коррекцию возникших гемодинамических нарушений. А стоит ли так рисковать? Ведь в данном случае водная нагрузка должна корригировать исходную хроническую гиповолемию и плюсуемые к ней интраоперационные потери жидкости и потери вследствие плегии емкостных сосудов, а значит, будет оказывать агрессивное действие. Именно это является краеугольным камнем данной проблемы. Безусловно, с учетом концепции безопасности при ортопедических операциях, для которых характерна мощная ноцицептивная импульсация из операционного поля, при анестезии следует использовать принцип мультимодальности, то есть сочетание общего и регионарного обезболивания [18]. Это тем более важно, поскольку нам уже доступно выполнение регионарных блокад с помощью оснащения для прямой и опосредованной визуализации нервных структур, или ультразвуковая навигация [27].

Послеоперационный период. Отдавая предпочтение какому-либо методу анестезии, проводимой в амбулаторных условиях пациентам с ЦП, анестезиологу также необходимо прогнозировать ранний послеоперационный период [19]. Последний наиболее опасен для детей с отягощенным анамнезом. Помимо стабильного функционирования витальных органов и отсутствия осложнений, важно, чтобы у ребенка сохранилась способность к координации. Большое значение имеют психоэмоциональная поддержка родителями, их присутствие на всех этапах и скорейшее возвращение пациента в привычные бытовые условия.

Заключение

Таким образом, по мнению большинства исследователей, наиболее безопасным анестезиологическим обеспечением детей с церебральным параличом в амбулаторных условиях можно считать ингаляционную анестезию севофлураном.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Даниялова Н.Д. — https://orchid.org/0000-0001-7285-2681; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Бабаев Р.М. — https://orchid.org/0000-0002-2370-9341; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Абусуев А.А. — https://orchid.org/0000-0002-5955-2454; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Мустафаева М.Н. — https://orchid.org/0000-0001-6628-3806; e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Даниялова Н.Д., Бабаев Р.М., Абусуев А.А., Мустафаева М.Н. Проблема безопасности анестезии в амбулаторных условиях у пациентов с церебральным параличом. Что нового? Анестезиология и реаниматология. 2019;6:81-85. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906181

Автор, ответственный за переписку: Даниялова Н.Д. —
e-mail: reanimaciadgmu@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail