Оказание медицинской помощи населению Республики Южная Осетия по профилю «анестезиология и реаниматология»

Более 20 лет медицинская сфера Республики Южная Осетия (РЮО) находилась в состоянии «гибернации». Этот период характеризовался географической централизацией медицинской помощи и оттоком квалифицированных работников, ослаблением взаимосвязи отрасли с высшей медицинской школой, сокращением объема и спектра оказываемых медицинских услуг, в том числе в области анестезиологии и реаниматологии.

Социально значимые изменения в сфере здравоохранения РЮО стали происходить в последние несколько лет благодаря Инвестиционной программе России — программе содействия социально-экономическому развитию Республики Южной Осетии на 2015—2017 гг. [1—3].

Согласно ст. 34, п. 1 действующего Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РЮО» (от 16.10.13), медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории РЮО всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи [4, 5]. В связи с этим одной из первостепенных задач, направленных на улучшение функционирования анестезиолого-реаниматологической службы РЮО после завершения ее технического переоснащения, является разработка ключевого отраслевого документа «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю “анестезиология и реаниматология”».

Цель исследования — сформулировать основные положения, применимые к разработке Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «анестезиология и реаниматология» в РЮО.

Проведен анализ работы анестезиолого-реаниматологической службы РЮО за период 2009—2017 гг. Использованы данные журналов регистрации анестезий и пациентов отделений анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) Республиканской и Детской республиканской больниц РЮО, группы анестезиологии и реанимации Цхинвальского родильного дома. Для хранения и статистической обработки данных использовали программу IBM SPSS Statistics 22 и программу Microsoft Excel 2010. Описательная статистика представлена в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (ИР) и процентах (%). Проведен корреляционный анализ (r_s). Значение p<0,05 принималось статистически значимым.

Анестезиология

За период 2009—2017 гг. число ежегодно проводимых анестезий в РЮО возросло более чем в 1,5 раза, достигнув максимума в 2015 г. (n=633) (табл. 1).

За прошедшее время менялись структура хирургических болезней, по поводу которых проводились операции и анестезии, возраст больных, а вместе с тем и выбор врачом анестезиологом-реаниматологом вида анестезии (рис. 1, 2).

Среди взрослого населения в 2009 г. значение медианы (Ме) возраста оперированных больных составило 32 (23—46) года, в 2017 г. — 40 (26—59) лет, при этом доля пациентов пожилого (60—74 года) и старческого (75—90 лет) возраста составила только 24,9% (n=118).

Возраст детей, оперированных с участием врача анестезиолога-реаниматолога, в 2009 г. составил 11 (6—14) лет. В 2017 г. после завершения строительства и открытия современной Детской республиканской больницы значительно увеличился охват специализированной анестезиолого-реаниматологической помощью детей раннего возраста. В долевом выражении дети от 0 до 3 лет включительно в 2016 г. составляли только 11,1% (n=9), в 2017 г. — в 1,9 раза больше, 20,9% (n=27).

В период с 2009 г. с анестезией наиболее часто выполнялись общехирургические операции: аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия. Однако к 2017 г. их удельный вес в общей структуре оперативных вмешательств уменьшился в 1,4 раза: 50,9% по сравнению с 36,5% — у детей и 61,1% по сравнению с 42,6% — у взрослых. К редким операциям, выполняемым в РЮО с анестезией, относятся: тиреоидэктомия и мастэктомия, удаление внутричерепных гематом, операции на органах грудной полости и средостения, ЛОР-органах, лечение и удаление зубов, инвазивные исследования в эндоскопии. Однако к 2017 г. суммарная доля «прочих операций», выполняемых с участием врача анестезиолога-реаниматолога, возросла: у взрослых — в 3,2 раза, с 4,7% (n= 2) до 15% (n=71), у детей — многократно, с ноля до 17,1% (n=22) (см. рис. 2).

Доля общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в общей структуре анестезий с 2009 г. увеличилась в 1,7 раза и в 2017 г. составила 55% (n=331). При этом частота использования регионарных методов обезболивания остается на достаточно низком уровне: 7,3% (n=43) в 2013 г. и 17,9% (n=95) в 2016 г.

Выбор препаратов для анестезии в Южной Осетии остается консервативным — с высокой частотой использования кетамина и препаратов с относительно длинным периодом полувыведения.

Из общего числа анестезий за 9 лет (n=4633) кетамин применен в 3042 (65,7%) случаях, при этом в 2384 (51,5%) случаях данный препарат использовался в качестве основного наркозного средства. Согласно архивной документации, пропофол в РЮО получил распространение только с 2011 г., сначала придя на смену тиопенталу натрия, широко использовавшемуся до 2014 г. включительно, а затем кетамину, барбитуратам и бензодиазепинам. У взрослых пациентов в 2017 г. пропофол использован во время анестезии в 235 (49,7%) случаях. В детской практике ингаляционные анестетики и регионарные методы анестезии до 2017 г. в РЮО не применялись.

По частоте применения миорелаксантов в 2017 г. установлена следующая градация: деполяризующие (короткого действия) — 290 (87,7%) случаев, рокурония бромид — 64 (19,3%), пипекурония бромид — 18 (5,4%).

При анализе медицинской документации отмечено частое включение в анестезию глюкокортикостероидов (ГКС): в 2017 г. ГКС назначены в 217 (36,1%) случаях. Кроме того, частым и необоснованным является дополнение анестезии препаратами, непосредственно не влияющими на ее течение и результат (кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, рибоксин, актовегин и прочее), что в целом отражает тенденцию к полипрагмазии.

Интенсивное лечение

Коечный фонд анестезиолого-реаниматологической службы РЮО до 2017 г. включал 6 коек отделения анестезиологии реанимации Республиканской больницы, в 2017 г. в составе новой Детской республиканской больницы открыто специализированное отделение на 6 коек, из них 2 предназначены для интенсивного лечения детей периода новорожденности. До 2016 г. включительно оказана интенсивная помощь 3819 пациентам, из них дети от 0 до 17 лет включительно составили только 95 (2,5%) человек. Таким образом, в период 2009—2016 гг. интенсивная помощь детям в республике практически не оказывалась. В подавляющем числе дети, нуждающиеся в проведении интенсивного лечения, эвакуировались за пределы страны. В 2017 г. пролечено 540 пациентов, из них детей — 69 (12,8%). Столь заметный рост числа пролеченных в ОАРИТ детей обеспечен открытием в 2017 г. специализированных педиатрических коек и дополнительного привлечения специалистов из России (табл. 2).

В течение 9 лет усредненный койко-день пребывания больных в ОАРИТ составил 1 (1—2). Суммарное число проведенных пациентами койко-дней в ОАРИТ за период 2009—2016 гг. составило 6508. Таким образом, среднегодовая занятость койки составила всего 120 дней, а средний оборот койки в ОАРИТ — 71. В 2017 г. в детской практике суммарное число проведенных пациентами койко-дней составило 352 дня, занятость одной койки составила 59 дней, а оборот койки — 12, во взрослой практике занятость реанимационной койки составила 165 дней, а оборот койки — 79.

За истекший период существенно изменился возраст пролеченных больных. Среди взрослых пациентов медиана (Ме) возраста в 2009 г. составила 50 (32—70) лет, в 2013 г. — 61 (46—74) год, в 2017 г. — 65 (46—77) лет. Таким образом, в среднем возраст пациентов увеличился на 15 лет, что в целом отражает тенденцию старения населения в РЮО. Среди детского населения ситуация обратная: в 2009 г. средний возраст составил 15 (12—17) лет, в 2013 г. — 14 (13—17), в 2016 г. — 13 (8—16) лет. В 2017 г. за счет открытия специализированных реанимационных коек в составе Детской республиканской больницы существенно увеличилась доля пролеченных детей раннего возраста: до 1 года — 29% (n=20), от 1 до 3 лет включительно — 12,9% (n=9). Таким образом, в 2017 г. средний возраст пролеченных детей составил 5 (0—15) лет.

На протяжении анализируемого периода изменилась структура заболеваний, по поводу которых взрослые пациенты госпитализированы в ОАРИТ Республиканской больницы. В 2009 г. сосудистые заболевания из общего числа составляли 37% (n=150), в 2013 г. их удельный вес уменьшился в 1,4 раза до 26,2% (n=128), в том числе за счет значительного увеличения числа пациентов с хирургическими болезнями — с 9,6% (n=39) в 2009 г. до 41,3% (n=202) в 2013 г.

Экзогенная интоксикация, в том числе отравление угарным газом, алкоголем, психотропными препаратами, на протяжении всех лет также остается в ряду основных причин развития угрожающих жизни состояний, превосходя травму по числу больных, госпитализированных в ОАРИТ. С 2014 г. отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с сосудистыми заболеваниями (рис. 3).

В 2017 г. в структуре ОАРИТ ДРБ начато оказание интенсивной помощи новорожденным детям, в том числе недоношенным в общей структуре причин госпитализации детей в ОАРИТ болезни новорожденных составили 15,9% (n=11) (рис. 4).

Проведенный анализ выявил высокий показатель летальности в ОАРИТ. За 9 лет самый низкий уровень летальности зафиксирован в 2013 г. — 8,7% (n=43), когда число больных с сосудистыми заболеваниями было минимальным и составило только 26,2% (n=128), в последующие годы летальность по отделению возрастала и достигла максимального значения в 2016 г. — 16,2% (n=87). Статистический анализ позволил установить взаимосвязь показателя летальности в ОАРИТ и числа больных с сосудистыми заболеваниями, госпитализированных в ОАРИТ, — r_s=0,7 (p=0,038). Летальность среди больных, поступивших в отделение без направления, за 9 лет составила 4,8%, доставленных бригадой скорой медицинской помощи — 15,7%, переведенных из других отделений — 18,6%. Данный факт свидетельствует о целесообразности дополнительного открытия в стационаре палат, оснащенных следящим оборудованием.

Межбольничная медицинская эвакуация

Большое значение в национальной системе здравоохранения РЮО приобрела межбольничная медицинская эвакуация, в том числе по объективным причинам, связанным с ограниченностью ресурсной базы и существенным отставанием медицинских технологий в стране. Руководствуясь международным правом, на территории Республики Южная Осетия действует Международный комитет Красного Креста (МККК). Не принимая прямого участия в развитии национальной системы здравоохранения Южной Осетии, МККК оказывает услуги по транспортировке пациентов в сторону Грузии. Силами и средствами РЮО медицинская эвакуация пациентов осуществляется в сторону России.

За 9 лет непосредственно из ОАРИТ эвакуированы 362 (8,3%) пациента, из них в Тбилиси — 212 (58,6%). После военных событий 2008 г. подавляющее число эвакуированных пациентов направлялись во Владикавказ. В последующие годы доля пациентов, эвакуированных МККК, возрастала и в 2017 г. составила 77% (n=47) — преимущественно за счет пациентов с острыми сосудистыми заболеваниями (63,8%) (рис. 5).

В 2017 г. из ОАРИТ направлены на лечение за пределы страны 12 детей, что от общего числа эвакуированных составило 16,4% случаев. В 2017 г. эвакуированы 13 человек из каждых 100 поступивших в ОАРИТ взрослых, для детей данный показатель был в 1,3 раза больше и составил 17 из 100 пациентов.

В Республике Южная Осетия развитие анестезиолого-реаниматологической службы существенно отстает от стран Закавказья и России. Серьезные недостатки имеют место в подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов и медсестер-анестезистов: уровень специалистов не соответствует современным требованиям. Вся медицинская помощь по анестезиологии и реаниматологии Республики Южная Осетия сосредоточена в больницах Цхинвала, при этом служба остается разрозненной и слабоуправляемой. Круглосуточные дежурства анестезиолого-реаниматологической бригады осуществляются только в Республиканской больнице. А такие крупные медицинские организации, как Детская республиканская больница и Цхинвальский родильный дом, фактически лишены возможности обеспечить круглосуточные дежурства врачей анестезиологов-реаниматологов. В Детской республиканской больнице функционирование службы временно обеспечивается специалистами из России.

Особенно слабое развитие анестезиологии и реаниматологии и внедрение современных методов анестезии отмечено в акушерстве и гинекологии, стоматологии, детской и амбулаторной практике.

В целях дальнейшего развития анестезиологии и реаниматологии и внедрения современных методов анестезии и интенсивного лечения в практику работы медицинских организаций Республики Южная Осетия является целесообразным следующее:

1) объединить подразделения анестезиолого-реаниматологической службы Республики Южная Осетия в Центр анестезиологии и реаниматологии (далее Центр) с единым оперативным управлением и штатным расписанием, что позволит рационально использовать кадровые и материально-технические ресурсы;

2) внедрить в образуемом Республиканском многопрофильном медицинском центре (РММЦ РЮО) многоуровневую систему стационарной медицинской помощи: реанимационная койка — койка интенсивной терапии — койка в специализированном отделении, что позволит существенно улучшить оказание специализированной медицинской помощи, оптимизировать нагрузку на коечный фонд и медперсонал, эффективно использовать ресурсы на каждом уровне [6]. Палаты с койками интенсивной терапии целесообразно организовать в составе Центра [7].

3) обеспечить непрерывность профессионального образования врачей анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер-анестезистов в Республике Южная Осетия.

4) в составе Республиканского многопрофильного медицинского центра образовать специализированные выездные бригады для обеспечения медицинской эвакуации пациентов.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Молчанов И.В. — e-mail: igormol46@mail.ru

Галь И.Г. — https://orcid.org/0000-0001-6642-1068

Осипов А.А. — https://orcid.org/0000-0001-6751-0599

Тотчиев Г.Ф. — е-mail: info@minzdravruo.org

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Молчанов И.В., Галь И.Г., Осипов А.А., Тотчиев Г.Ф. Оказание медицинской помощи населению Республики Южная Осетия по профилю «анестезиология и реаниматология». Анестезиология и реаниматология. 2019;6:45-51. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906145

Автор, ответственный за переписку: Тотчиев Г.Ф. —
е-mail: info@minzdravruo.org