Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Орехова Е.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Гуляев Д.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия;
«Российский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова» — филиал ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 191014, Санкт-Петербург, Россия

Саввина И.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия;
«Российский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова» — филиал ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 191014, Санкт-Петербург, Россия

Персонифицированный подход к выбору премедикации у пациентов нейрохирургического профиля

Авторы:

Орехова Е.С., Гуляев Д.А., Саввина И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(3): 79‑89

Просмотров: 567

Загрузок: 17

Как цитировать:

Орехова Е.С., Гуляев Д.А., Саввина И.А. Персонифицированный подход к выбору премедикации у пациентов нейрохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2019;(3):79‑89.
Orekhova ES, Gulyaev DA, Savvina IA. Personalized approach to premedication in neurosurgical patients. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;(3):79‑89. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201903179

?>

Одним из показателей качества проводимого анестезиологического пособия является его безопасность, а наиболее проблемным и наименее разработанным этапом в его обеспечении — премедикация [1—5]. Попытки решения задач, связанных с индивидуальным подходом к назначению премедикации больным общехирургического профиля, предпринимались отечественными исследователями на протяжении нескольких десятилетий [1, 5—12]. В нейрохирургии создание новых технологий оперативного лечения наряду с повышением уровня радикальности оперативных вмешательств на головном и спинном мозге, увеличением продолжительности операций с использованием микрохирургической техники сопровождалось дальнейшим совершенствованием анестезиологического обеспечения, в том числе этапа премедикации [13, 14]. Предоперационная подготовка нейрохирургических больных имеет ряд специфических особенностей. В первую очередь у пациентов с опухолью центральной нервной системы (ЦНС) имеется труднопредсказуемый «медикаментозный фон», обусловленный попытками скорригировать разнообразные вегетативные и эндокринные нарушения на этапе установления окончательного диагноза и решения о необходимости оперативного вмешательства [15]. Наличие внутричерепной гипертензии (ВЧГ), влияние препаратов для проведения наркоза на внутричерепное давление (ВЧД) предопределяют особый подход к назначению медикаментозных средств, начиная с этапа премедикации. У больных с ВЧГ увеличение мозгового кровотока (МК) в прямо пропорциональной зависимости повышает ВЧД и наоборот [13], дополнительная гиперемия мозга вследствие психоэмоционального напряжения накануне операции может привести к кровоизлиянию в опухоль на фоне ВЧГ [16]. Дисбаланс звеньев вегетативной регуляции жизнеобеспечения и жизнедеятельности организма может вызвать развитие вегетативного дистресс-синдрома в периоперационном периоде, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на качестве жизни больного нейрохирургического профиля [17—19]. Таким образом, оптимизация этапа премедикации у пациентов нейрохирургического профиля на основе персонифицированного подхода является актуальной проблемой нейроанестезиологии.

Цель исследования — разработка алгоритма персонифицированной премедикации с учетом данных нейрохирургического диагностического комплекса, психоэмоционального и вегетативного статуса пациентов нейрохирургического профиля для улучшения результатов лечения в периоперационном периоде.

Материал и методы

С 2015 по 2018 г. проведено проспективное одноцентровое двухэтапное контролируемое исследование, в которое вошли 229 пациентов с заболеваниями центрального и периферического отделов нервной системы (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.
Распределение больных по полу, возрасту, виду нейрохирургической патологии, ВЧГ на основании заключения нейрохирургического диагностического комплекса представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в 1-й и 2-й этапы исследования Примечание. Данные представлены в виде * — абсолютных (n) и относительных (%) величин, ** — среднего значения и ошибки среднего М±m. ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Все пациенты поступали для планового нейрохирургического вмешательства и оперированы в течение 3—5 дней с момента госпитализации. Критерии включения пациентов в исследование: информированное согласие больного, возраст от 18 до 70 лет, степень анестезиологического риска II—III по классификации ASA, объемные образования головного мозга, артериальные аневризмы сосудов головного мозга, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов, оценка по шкале Карновского для пациентов с опухолью головного и спинного мозга более 70%. Критериями исключения пациентов из исследования явились деменция, когнитивные нарушения (снижение критической оценки своего состояния, дезориентация в пространстве и времени, собственной личности), сенсорная и моторная афазия, отраженные в заключении невролога профильного отделения, а также наркомания и токсикомания в анамнезе, беременность.

На 1-м этапе обследованы 108 пациентов. Распределение больных по полу, возрасту, виду нейрохирургической патологии, ВЧГ представлено в табл. 2.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в 1-й и 2-й этапы исследования Примечание. Данные представлены в виде * — абсолютных (n) и относительных (%) величин, ** — среднего значения и ошибки среднего М±m. ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Анестезиологический осмотр пациентов включал оценку психоэмоционального статуса с помощью интегративного теста тревожности (ИТТ) [20] для определения базового уровня тревоги и тревожности за 1-й день до операции (рис. 2, 3).

Рис. 2. Регистрационный бланк шкалы СТ-Л интегративного теста тревожности.

Рис. 3. Регистрационный бланк шкалы СТ-С интегративного теста тревожности.

Противопоказаний к применению медицинской технологии ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для применения других тестовых методик в клинической и медико-психологической практике: ажитированные формы аффективных расстройств, грубые поведенческие аномальные формы поведения и т. п. Уровень тревоги и тревожности определяли с использованием субшкал оценки неспецифического эмоционального дискомфорта (ЭД), астенического компонента (АСТ), фобического компонента (ФОБ), тревожной оценки перспективы (ОП), компонентов социальной защиты (СЗ) [20]. Для стандартизации результатов осуществляли перевод баллов шкалы общей тревожности и вспомогательных шкал в значения шкалы станайнов. Станайн (англ. standard nine) — это статистическая единица, представляющая точно 1/9 часть полного диапазона значений в распределении. Оценка по шкале уровня общей тревоги ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню тревожности; равная 4, 5 или 6 станайнам — нормальному уровню; оценка от 7 станайнов и выше свидетельствует о высоком уровне тревожности. Тестирование больного занимало не более 10 мин [21].

Анестезиологический осмотр включал также определение вегетативного статуса с помощью оценки индексов Кердо, Хильдебрандта, рефлексов Чермака—Геринга, Даньини—Ашнера, выполнения ортостатической пробы [18, 22, 23]. Противопоказаниями к проведению тестов у больных нейрохирургического профиля явились следующие сопутствующие заболевания: для выполнения пробы Чермака—Геринга (оценки синокаротидного рефлекса) — наличие в анамнезе желудочковой тахикардии, инсульта или инфаркта миокарда, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов; для выполнения пробы Даньини—Ашнера (оценки глазосердечного рефлекса) — пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса по Симпсон менее 40%; прогрессирующая стенокардия, аневризма аорты, гипертонический криз в момент осмотра анестезиологом, выраженный распространенный атеросклероз сосудов, патология органа зрения (экзофтальм, глаукома), наличие ВЧГ и начальных признаков развития дислокационного синдрома у больных с опухолью головного мозга. Оценку общего состояния больных с опухолью головного и спинного мозга проводили с помощью шкалы Карновского. Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ).

По окончании выполнения 1-го этапа исследования определены критерии включения лекарственных препаратов в схему премедикации с учетом фармакологического воздействия на антиноцицептивные системы головного мозга, влияния на параметры интракраниальной системы, наличия вегетостабилизирующего эффекта (табл. 3)

Таблица 3. Характеристика выбранных лекарственных препаратов для премедикации
[23, 24].

Выбранные препараты и результаты, полученные на 1-м этапе исследования, легли в основу разработки алгоритма пациент-ориентированного выбора схемы премедикации (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм персонифицированного выбора премедикации у больных нейрохирургического профиля перед плановой операцией.

На 2-м этапе выполнено обследование 121 пациента с опухолью головного мозга: 71 больной составил основную группу (премедикацию назначали в соответствии с разработанным алгоритмом на основании полученных результатов психоэмоционального и вегетативного статуса, заключения нейрохирургического диагностического комплекса (осмотра невролога, нейроофтальмолога, нейрохирурга, данных нейровизуализационного исследования — компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)); 50 пациентов вошли в контрольную группу (премедикация включала супрастин 20 мг внутримышечно вечером и утром в день операции). Характеристика больных основной и контрольной групп представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных основной и контрольной групп, вошедших во 2-й этап исследования Примечание. Данные представлены в виде * — абсолютных (n) и относительных (%) величин, ** — среднего значения и ошибки среднего М±m.

Все пациенты основной и контрольной групп обследованы накануне дня плановой операции, определены исходные уровни личностной, ситуативной тревоги и тревожности, вегетативного статуса.

Пациенты основной группы получали персонифицированную премедикацию согласно выделенным подтипам сочетаний психоэмоционального и вегетативного статусов (табл. 5).

Таблица 5. Схемы премедикации для больных нейрохирургического профиля при плановом оперативном вмешательстве в зависимости от уровня личностной тревожности и исходного тонуса звеньев вегетативной нервной системы

Дальнейшей задачей явилась оценка эффективности назначенной премедикации. Для этого утром в день операции до индукции анестезии проводили повторное тестирование уровня тревоги—тревожности с помощью ИТТ, оценку индексов Кердо, Хильдебрандта, рефлексов Чермака—Геринга, Даньини—Ашнера. Полученные результаты сравнивали с результатами обследования, проведенного накануне операции, оценивали уменьшение степени выраженности тревоги—тревожности, психоэмоционального напряжения, качество ночного сна со слов пациентов, отсутствие гипердинамического типа кровообращения.

Статистическую обработку материала выполняли на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica v.7.0. Параметрические данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (М±m). Сравнительный анализ параметрических данных между группами сравнения проводили с помощью критерия Уэлча, а непараметрических данных — критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия данных и корреляции при p<0,05.

Результаты

На 1-м этапе исследования выявлены следующие варианты психоэмоционального статуса: низкий уровень личностной тревожности (1-я группа, n=19), умеренно выраженная личностная тревожность (2-я группа, n=50) и высокий уровень личностной тревожности (3-я группа, n=39). Взаимосвязь уровня личностной тревожности с характером нейрохирургической патологии представлена в табл. 6.

Таблица 6. Взаимосвязь уровней личностной тревожности с характером нейрохирургической патологии у больных, включенных в 1-й этап исследования Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Пациенты 2-й и 3-й групп (n=89) с поражением ЦНС имели среднюю и высокую личностную тревожность. В группе пациентов с поражением периферической нервной системы преобладал высокий уровень личностной тревожности.

Результаты определения вегетативного статуса больных исследуемых групп, сформированных в зависимости от уровней ситуативной тревоги и личностной тревожности, показали, что наиболее частыми вариантами сочетания признаков явились нормальный уровень личностной тревожности с сохраненным балансом симпатического и парасимпатического звеньев ВНС; средний уровень тревожности с преобладанием парасимпатического тонуса; высокий уровень тревожности с выраженной активацией симпатического звена. Таким образом, 1-й этап исследования завершен выделением наиболее частых подтипов сочетаний психоэмоционального и вегетативного статуса.

По возрасту пациенты, обследованные на 1-м этапе, разделены на три группы. Выявлено, что с повышением возраста увеличивалась доля пациентов с парасимпатикотонией. Уровни личностной и ситуативной тревоги не зависели от возраста (p>0,05). У пациентов без ВЧГ статистически значимо повышались уровни личностной (p=0,02) и ситуативной (p<0,05) тревоги, что, по нашему мнению, отражало достаточные ресурсы адаптации к угрожающей жизни ситуации (операции).

На 2-м этапе исследования проведен сравнительный анализ некоторых исходных вегетативных показателей и ситуативной и личностной тревоги—тревожности у пациентов с опухолью головного мозга с признаками ВЧГ и без ВЧГ (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика пациентов с внутричерепной гипертензией и без признаков внутричерепной гипертензии, обследованных на 2-м этапе Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего М±m. ВЧГ — внутричерепная гипертензия.

Выявлено, что у больных без признаков ВЧГ вегетативный индекс Кердо был статистически значимо (p=0,03) выше и приобрел вектор активации симпатического звена ВНС, что статистически значимо подтверждали и значения индекса Хильдебранта (p=0,0004). С активацией симпатического звена ВНС статистически значимо изменялось психоэмоциональное состояние: преобладала ситуативная тревога (p≤0,05). У пациентов без ВЧГ на высоте эмоционального напряжения и активации симпатического отдела ВНС отсутствовало статистически значимое повышение среднего артериального давления (АДср) (p>0,05). Эти изменения, по нашему мнению, можно расценивать как недостаточность адаптационных нейрорегуляторных механизмов и ослабление нейрогуморального ответа на психоэмоциональное напряжение накануне оперативного вмешательства.

На 2-м этапе исследования проводили динамическую оценку уровня тревоги—тревожности и вегетативного статуса у пациентов основной и контрольной групп (табл. 8, 9).

Таблица 9. Результаты динамического исследования уровня тревоги—тревожности и функционального состояния звеньев ВНС у пациентов контрольной группы Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего М±m. * — p<0,05; оценивалась статистическая значимость различий по сравнению с предоперационным днем.
Таблица 8. Результаты динамического исследования уровня тревоги—тревожности и функционального состояния звеньев ВНС в основной группе Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего М±m. * — p<0,05; статистическая значимость различий оценивалась по сравнению с предоперационным днем.

У пациентов контрольной группы статистически значимо (p<0,05) возрастал уровень ситуативной тревоги в день операции по сравнению с предоперационным днем, причем как у больных с низким уровнем тревожности, так и у пациентов с умеренным и высоким уровнем личностной тревожности. Уровень личностной тревожности при этом статистически значимо не менялся (p>0,05). У пациентов основной группы уровень ситуативной тревоги в день операции статистически значимо снижался по сравнению с предоперационным днем (р<0,05).

Установлено, что локализация опухоли головного мозга оказывала существенное влияние на вегетативный статус. Так, при супратенториальной локализации опухоли в височной доле у больных отмечали симпатикотонию со средним уровнем личностной и высоким уровнем ситуативной тревоги. У пациентов с опухолью лобной доли выявили преобладание симпатикотонии с высоким уровнем личностной и средним уровнем ситуативной тревоги накануне операции. При субтенториальной локализации объемного образования значительно преобладала парасимпатикотония со средним уровнем ситуативной и высокой личностной тревожности.

Обсуждение

Особенности вегетативного статуса пациентов с опухолью височной доли можно объяснить как непосредственным вовлечением в патологический опухолевый процесс структур медиобазальных отделов височных долей (миндалины, гиппокампа) по представленным в истории болезни данным нейровизуализации, так и опосредованным раздражением мозговых структур, образующих лимбическую систему мозга. Известно, что существенную роль в возникновении вегетативных нарушений с выраженной тревогой и страхом играют центральные норадренергические системы (в частности, структуры ствола головного мозга — locus coeruleus) [25]. Через восходящие пути эта зона имеет связь с гипоталамо-гипофизарной системой и со структурами лимбико-ретикулярного комплекса (гиппокамп, миндалина, лобные отделы коры головного мозга). Через нисходящие пути норадренергические структуры связаны с периферическими отделами симпатической нервной системы. Раздражение лобных долей вследствие роста опухоли, вероятно, объясняет активацию симпатического звена ВНС у данной категории пациентов. Дисфункция стволовых структур в задней черепной ямке, ирритация ствола головного мозга вследствие роста опухоли с раздражением ядер каудальной группы черепно-мозговых нервов, у пациентов с опухолью IV желудочка — ядер и образований ромбовидной ямки, вагального ядерного комплекса может служить объяснением преобладания парасимпатического тонуса ВНС у больных с опухолью субтенториальной локализации.

Исследования автономной нервной системы у пациентов нейрохирургического профиля перед оперативным вмешательством проведены сотрудниками Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова [23], в которых оценивали вегетативный статус пациентов с объемными патологическими образованиями в средней черепной ямке (СЧЯ) и задней черепной ямке (ЗЧЯ) на основании анализа вегетативной деятельности с помощью инструментального метода кардиоинтервалографии. Использованная авторами исследования методика отличалась необходимостью длительного процесса сбора информации, отсроченной интерпретации и оценки результатов. Авторы выявили преобладание активности парасимпатической нервной системы у больных с локализацией объемных образований в СЧЯ и ЗЧЯ. Но в данном исследовании не проводили оценку психоэмоционального статуса у больных нейрохирургического профиля и влияния полученных результатов на выбор премедикации. Предлагаемый нами способ оценки исходного состояния ВНС в сочетании с психоэмоциональным статусом нейрохирургического больного предназначен для разработки пациент-ориентированного алгоритма премедикации как экспресс метода.

Заключение

Таким образом, интегративная оценка данных нейрохирургического диагностического комплекса, психоэмоционального и вегетативного статуса у больных нейрохирургического профиля позволяет осуществить персонифицированный выбор премедикации при плановом оперативном вмешательстве согласно предложенному алгоритму, в основе которого оказание фармакологического воздействия на антиноцицептивные нейрорегуляторные системы головного мозга.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С., Е.О.

Сбор и обработка материала — И.С., Е.О.

Статистическая обработка — И.С., Е.О.

Написание текста — И.С., Д.Г., Е.О.

Редактирование — И.С., Е.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Орехова Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-5868-405X

Гуляев Д.А. — e-mail: dgulyaev@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-5509-5612

Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-5655-510X

Автор, ответственный за переписку: Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Орехова Е.С., Гуляев Д.А., Саввина И.А. Персонифицированный подход к выбору премедикации у пациентов нейрохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2019;3:79-89. doi: 10.17116/anaesthesiology201903179

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail