Одним из показателей качества проводимого анестезиологического пособия является его безопасность, а наиболее проблемным и наименее разработанным этапом в его обеспечении — премедикация [1—5]. Попытки решения задач, связанных с индивидуальным подходом к назначению премедикации больным общехирургического профиля, предпринимались отечественными исследователями на протяжении нескольких десятилетий [1, 5—12]. В нейрохирургии создание новых технологий оперативного лечения наряду с повышением уровня радикальности оперативных вмешательств на головном и спинном мозге, увеличением продолжительности операций с использованием микрохирургической техники сопровождалось дальнейшим совершенствованием анестезиологического обеспечения, в том числе этапа премедикации [13, 14]. Предоперационная подготовка нейрохирургических больных имеет ряд специфических особенностей. В первую очередь у пациентов с опухолью центральной нервной системы (ЦНС) имеется труднопредсказуемый «медикаментозный фон», обусловленный попытками скорригировать разнообразные вегетативные и эндокринные нарушения на этапе установления окончательного диагноза и решения о необходимости оперативного вмешательства [15]. Наличие внутричерепной гипертензии (ВЧГ), влияние препаратов для проведения наркоза на внутричерепное давление (ВЧД) предопределяют особый подход к назначению медикаментозных средств, начиная с этапа премедикации. У больных с ВЧГ увеличение мозгового кровотока (МК) в прямо пропорциональной зависимости повышает ВЧД и наоборот [13], дополнительная гиперемия мозга вследствие психоэмоционального напряжения накануне операции может привести к кровоизлиянию в опухоль на фоне ВЧГ [16]. Дисбаланс звеньев вегетативной регуляции жизнеобеспечения и жизнедеятельности организма может вызвать развитие вегетативного дистресс-синдрома в периоперационном периоде, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на качестве жизни больного нейрохирургического профиля [17—19]. Таким образом, оптимизация этапа премедикации у пациентов нейрохирургического профиля на основе персонифицированного подхода является актуальной проблемой нейроанестезиологии.

Цель исследования — разработка алгоритма персонифицированной премедикации с учетом данных нейрохирургического диагностического комплекса, психоэмоционального и вегетативного статуса пациентов нейрохирургического профиля для улучшения результатов лечения в периоперационном периоде.

С 2015 по 2018 г. проведено проспективное одноцентровое двухэтапное контролируемое исследование, в которое вошли 229 пациентов с заболеваниями центрального и периферического отделов нервной системы (рис. 1).

Все пациенты поступали для планового нейрохирургического вмешательства и оперированы в течение 3—5 дней с момента госпитализации. Критерии включения пациентов в исследование: информированное согласие больного, возраст от 18 до 70 лет, степень анестезиологического риска II—III по классификации ASA, объемные образования головного мозга, артериальные аневризмы сосудов головного мозга, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов, оценка по шкале Карновского для пациентов с опухолью головного и спинного мозга более 70%. Критериями исключения пациентов из исследования явились деменция, когнитивные нарушения (снижение критической оценки своего состояния, дезориентация в пространстве и времени, собственной личности), сенсорная и моторная афазия, отраженные в заключении невролога профильного отделения, а также наркомания и токсикомания в анамнезе, беременность.

На 1-м этапе обследованы 108 пациентов. Распределение больных по полу, возрасту, виду нейрохирургической патологии, ВЧГ представлено в табл. 2.

Анестезиологический осмотр пациентов включал оценку психоэмоционального статуса с помощью интегративного теста тревожности (ИТТ) [20] для определения базового уровня тревоги и тревожности за 1-й день до операции (рис. 2, 3).

Противопоказаний к применению медицинской технологии ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для применения других тестовых методик в клинической и медико-психологической практике: ажитированные формы аффективных расстройств, грубые поведенческие аномальные формы поведения и т. п. Уровень тревоги и тревожности определяли с использованием субшкал оценки неспецифического эмоционального дискомфорта (ЭД), астенического компонента (АСТ), фобического компонента (ФОБ), тревожной оценки перспективы (ОП), компонентов социальной защиты (СЗ) [20]. Для стандартизации результатов осуществляли перевод баллов шкалы общей тревожности и вспомогательных шкал в значения шкалы станайнов. Станайн (англ. standard nine) — это статистическая единица, представляющая точно 1/9 часть полного диапазона значений в распределении. Оценка по шкале уровня общей тревоги ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню тревожности; равная 4, 5 или 6 станайнам — нормальному уровню; оценка от 7 станайнов и выше свидетельствует о высоком уровне тревожности. Тестирование больного занимало не более 10 мин [21].

Анестезиологический осмотр включал также определение вегетативного статуса с помощью оценки индексов Кердо, Хильдебрандта, рефлексов Чермака—Геринга, Даньини—Ашнера, выполнения ортостатической пробы [18, 22, 23]. Противопоказаниями к проведению тестов у больных нейрохирургического профиля явились следующие сопутствующие заболевания: для выполнения пробы Чермака—Геринга (оценки синокаротидного рефлекса) — наличие в анамнезе желудочковой тахикардии, инсульта или инфаркта миокарда, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов; для выполнения пробы Даньини—Ашнера (оценки глазосердечного рефлекса) — пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса по Симпсон менее 40%; прогрессирующая стенокардия, аневризма аорты, гипертонический криз в момент осмотра анестезиологом, выраженный распространенный атеросклероз сосудов, патология органа зрения (экзофтальм, глаукома), наличие ВЧГ и начальных признаков развития дислокационного синдрома у больных с опухолью головного мозга. Оценку общего состояния больных с опухолью головного и спинного мозга проводили с помощью шкалы Карновского. Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ).

По окончании выполнения 1-го этапа исследования определены критерии включения лекарственных препаратов в схему премедикации с учетом фармакологического воздействия на антиноцицептивные системы головного мозга, влияния на параметры интракраниальной системы, наличия вегетостабилизирующего эффекта (табл. 3)

Выбранные препараты и результаты, полученные на 1-м этапе исследования, легли в основу разработки алгоритма пациент-ориентированного выбора схемы премедикации (рис. 4).

На 2-м этапе выполнено обследование 121 пациента с опухолью головного мозга: 71 больной составил основную группу (премедикацию назначали в соответствии с разработанным алгоритмом на основании полученных результатов психоэмоционального и вегетативного статуса, заключения нейрохирургического диагностического комплекса (осмотра невролога, нейроофтальмолога, нейрохирурга, данных нейровизуализационного исследования — компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)); 50 пациентов вошли в контрольную группу (премедикация включала супрастин 20 мг внутримышечно вечером и утром в день операции). Характеристика больных основной и контрольной групп представлена в табл. 4.

Все пациенты основной и контрольной групп обследованы накануне дня плановой операции, определены исходные уровни личностной, ситуативной тревоги и тревожности, вегетативного статуса.

Пациенты основной группы получали персонифицированную премедикацию согласно выделенным подтипам сочетаний психоэмоционального и вегетативного статусов (табл. 5).

Дальнейшей задачей явилась оценка эффективности назначенной премедикации. Для этого утром в день операции до индукции анестезии проводили повторное тестирование уровня тревоги—тревожности с помощью ИТТ, оценку индексов Кердо, Хильдебрандта, рефлексов Чермака—Геринга, Даньини—Ашнера. Полученные результаты сравнивали с результатами обследования, проведенного накануне операции, оценивали уменьшение степени выраженности тревоги—тревожности, психоэмоционального напряжения, качество ночного сна со слов пациентов, отсутствие гипердинамического типа кровообращения.

Статистическую обработку материала выполняли на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica v.7.0. Параметрические данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (М±m). Сравнительный анализ параметрических данных между группами сравнения проводили с помощью критерия Уэлча, а непараметрических данных — критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия данных и корреляции при p<0,05.

На 1-м этапе исследования выявлены следующие варианты психоэмоционального статуса: низкий уровень личностной тревожности (1-я группа, n=19), умеренно выраженная личностная тревожность (2-я группа, n=50) и высокий уровень личностной тревожности (3-я группа, n=39). Взаимосвязь уровня личностной тревожности с характером нейрохирургической патологии представлена в табл. 6.

Пациенты 2-й и 3-й групп (n=89) с поражением ЦНС имели среднюю и высокую личностную тревожность. В группе пациентов с поражением периферической нервной системы преобладал высокий уровень личностной тревожности.

Результаты определения вегетативного статуса больных исследуемых групп, сформированных в зависимости от уровней ситуативной тревоги и личностной тревожности, показали, что наиболее частыми вариантами сочетания признаков явились нормальный уровень личностной тревожности с сохраненным балансом симпатического и парасимпатического звеньев ВНС; средний уровень тревожности с преобладанием парасимпатического тонуса; высокий уровень тревожности с выраженной активацией симпатического звена. Таким образом, 1-й этап исследования завершен выделением наиболее частых подтипов сочетаний психоэмоционального и вегетативного статуса.

По возрасту пациенты, обследованные на 1-м этапе, разделены на три группы. Выявлено, что с повышением возраста увеличивалась доля пациентов с парасимпатикотонией. Уровни личностной и ситуативной тревоги не зависели от возраста (p>0,05). У пациентов без ВЧГ статистически значимо повышались уровни личностной (p=0,02) и ситуативной (p<0,05) тревоги, что, по нашему мнению, отражало достаточные ресурсы адаптации к угрожающей жизни ситуации (операции).

На 2-м этапе исследования проведен сравнительный анализ некоторых исходных вегетативных показателей и ситуативной и личностной тревоги—тревожности у пациентов с опухолью головного мозга с признаками ВЧГ и без ВЧГ (табл. 7).

Выявлено, что у больных без признаков ВЧГ вегетативный индекс Кердо был статистически значимо (p=0,03) выше и приобрел вектор активации симпатического звена ВНС, что статистически значимо подтверждали и значения индекса Хильдебранта (p=0,0004). С активацией симпатического звена ВНС статистически значимо изменялось психоэмоциональное состояние: преобладала ситуативная тревога (p≤0,05). У пациентов без ВЧГ на высоте эмоционального напряжения и активации симпатического отдела ВНС отсутствовало статистически значимое повышение среднего артериального давления (АДср) (p>0,05). Эти изменения, по нашему мнению, можно расценивать как недостаточность адаптационных нейрорегуляторных механизмов и ослабление нейрогуморального ответа на психоэмоциональное напряжение накануне оперативного вмешательства.

На 2-м этапе исследования проводили динамическую оценку уровня тревоги—тревожности и вегетативного статуса у пациентов основной и контрольной групп (табл. 8, 9).

У пациентов контрольной группы статистически значимо (p<0,05) возрастал уровень ситуативной тревоги в день операции по сравнению с предоперационным днем, причем как у больных с низким уровнем тревожности, так и у пациентов с умеренным и высоким уровнем личностной тревожности. Уровень личностной тревожности при этом статистически значимо не менялся (p>0,05). У пациентов основной группы уровень ситуативной тревоги в день операции статистически значимо снижался по сравнению с предоперационным днем (р<0,05).

Установлено, что локализация опухоли головного мозга оказывала существенное влияние на вегетативный статус. Так, при супратенториальной локализации опухоли в височной доле у больных отмечали симпатикотонию со средним уровнем личностной и высоким уровнем ситуативной тревоги. У пациентов с опухолью лобной доли выявили преобладание симпатикотонии с высоким уровнем личностной и средним уровнем ситуативной тревоги накануне операции. При субтенториальной локализации объемного образования значительно преобладала парасимпатикотония со средним уровнем ситуативной и высокой личностной тревожности.

Особенности вегетативного статуса пациентов с опухолью височной доли можно объяснить как непосредственным вовлечением в патологический опухолевый процесс структур медиобазальных отделов височных долей (миндалины, гиппокампа) по представленным в истории болезни данным нейровизуализации, так и опосредованным раздражением мозговых структур, образующих лимбическую систему мозга. Известно, что существенную роль в возникновении вегетативных нарушений с выраженной тревогой и страхом играют центральные норадренергические системы (в частности, структуры ствола головного мозга — locus coeruleus) [25]. Через восходящие пути эта зона имеет связь с гипоталамо-гипофизарной системой и со структурами лимбико-ретикулярного комплекса (гиппокамп, миндалина, лобные отделы коры головного мозга). Через нисходящие пути норадренергические структуры связаны с периферическими отделами симпатической нервной системы. Раздражение лобных долей вследствие роста опухоли, вероятно, объясняет активацию симпатического звена ВНС у данной категории пациентов. Дисфункция стволовых структур в задней черепной ямке, ирритация ствола головного мозга вследствие роста опухоли с раздражением ядер каудальной группы черепно-мозговых нервов, у пациентов с опухолью IV желудочка — ядер и образований ромбовидной ямки, вагального ядерного комплекса может служить объяснением преобладания парасимпатического тонуса ВНС у больных с опухолью субтенториальной локализации.

Исследования автономной нервной системы у пациентов нейрохирургического профиля перед оперативным вмешательством проведены сотрудниками Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова [23], в которых оценивали вегетативный статус пациентов с объемными патологическими образованиями в средней черепной ямке (СЧЯ) и задней черепной ямке (ЗЧЯ) на основании анализа вегетативной деятельности с помощью инструментального метода кардиоинтервалографии. Использованная авторами исследования методика отличалась необходимостью длительного процесса сбора информации, отсроченной интерпретации и оценки результатов. Авторы выявили преобладание активности парасимпатической нервной системы у больных с локализацией объемных образований в СЧЯ и ЗЧЯ. Но в данном исследовании не проводили оценку психоэмоционального статуса у больных нейрохирургического профиля и влияния полученных результатов на выбор премедикации. Предлагаемый нами способ оценки исходного состояния ВНС в сочетании с психоэмоциональным статусом нейрохирургического больного предназначен для разработки пациент-ориентированного алгоритма премедикации как экспресс метода.

Таким образом, интегративная оценка данных нейрохирургического диагностического комплекса, психоэмоционального и вегетативного статуса у больных нейрохирургического профиля позволяет осуществить персонифицированный выбор премедикации при плановом оперативном вмешательстве согласно предложенному алгоритму, в основе которого оказание фармакологического воздействия на антиноцицептивные нейрорегуляторные системы головного мозга.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С., Е.О.

Сбор и обработка материала — И.С., Е.О.

Статистическая обработка — И.С., Е.О.

Написание текста — И.С., Д.Г., Е.О.

Редактирование — И.С., Е.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Орехова Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-5868-405X

Гуляев Д.А. — e-mail: dgulyaev@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-5509-5612

Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-5655-510X

Автор, ответственный за переписку: Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Орехова Е.С., Гуляев Д.А., Саввина И.А. Персонифицированный подход к выбору премедикации у пациентов нейрохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2019;3:79-89. doi: 10.17116/anaesthesiology201903179