В структуре заболеваний надпочечников феохромоцитома является относительно редкой патологией [1]; по данным зарубежных авторов [2, 3], частота заболевания составляет 2—9 случаев на 1 млн населения в год. Доля вторичной артериальной гипертензии (АГ), связанной с феохромоцитомой, колеблется от 0,2 до 5% в общей структуре АГ [4]. Нейроэндокринная природа феохромоцитомы обусловливает широкий диапазон влияния на различные системы организма. В основе патогенеза проявлений заболевания лежит действие избыточной концентрации катехоламинов на адренорецепторы, прежде всего, сердца и сосудов внутренних органов, слизистых и кожи. Одним из тяжелых поражений, связанных с гиперкатехоламинемией, является катехоламиновая токсическая миокардиодистрофия, прогрессирующее течение которой неизбежно ведет к развитию хронической сердечной недостаточности.
Значительное число работ в последние годы посвящено острому специфическому неишемическому поражению миокарда, которое также связано с токсическим действием катехоламинов на миокард у пациентов с феохромоцитомой на фоне стресса или инфузии катехоламинов [3, 5]. Оно проявляется транзиторным шарообразным расширением верхушки левого желудочка (ЛЖ), обусловленным акинезией верхушки с сохранением сократимости основания желудочка [6—13]. Нарушения локальной сократимости ЛЖ носят обратимый характер [14] и сопровождаются симптомами и электрокардиографическими изменениями, характерными для острого коронарного синдрома, — загрудинной болью, одышкой, элевацией сегмента ST, снижением зубца Т, а также повышением уровня биомаркеров некроза миокарда [15—20]. Этот синдром получил название такоцубо, от японского названия рыбацкой снасти для ловли осьминогов — глиняного сосуда с суженным горлышком. Он известен также как синдром ампулы, синдром разбитого сердца, стресс-индуцированная кардиомиопатия, или нейрогенный оглушенный миокард. Патофизиологические механизмы синдрома такоцубо остаются до конца не изученными. Считается, что причина его развития связана с базально-апикальным градиентом экспрессии β2-адренорецепторов и избирательным действием высокой концентрации адреналина на β2-рецепторы, что в свою очередь ведет к селективному угнетению сократимости верхушечных отделов левого желудочка посредством переключения механизмов угнетения кинетики кардиомиоцитов, ассоциированных с «сопрягающим протеином» Gi [21]. У пациентов с феохромоцитомой более высокий риск возникновения острой левожелудочковой недостаточности и отека легких связывают с адреналиновым типом секреции опухоли [3].
Описаны варианты синдрома такоцубо с поражением ЛЖ, правого желудочка (ПЖ), а также бивентрикулярный вариант. По мнению ряда исследователей [6, 7, 21—24], правожелудочковый вариант встречается в 25—42% случаев, в то время как другие исследователи не только считают его крайне редким, но рассматривают как бивентрикулярный, поскольку он, как правило, все же сопровождается левожелудочковой недостаточностью. Одновременная дисфункция ЛЖ и ПЖ прогностически неблагоприятна [15, 17, 23]; известно, что правожелудочковая дисфункция закономерно усугубляет тяжесть недостаточности ЛЖ и ухудшает ее прогноз [25]. У таких пациентов наблюдается высокая частота хронической обструктивной болезни легких, которая вызывает дополнительную перегрузку ПЖ за счет увеличения легочного сосудистого сопротивления и повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем дискинезия ПЖ и увеличение системного венозного давления ведут к увеличению фильтрации жидкости через париетальный листок плевры, одновременному снижению лимфооттока из плевральной полости и вследствие этого к развитию гидроторакса [26, 27].
Несмотря на многочисленные исследования, некоторые аспекты синдрома такоцубо остаются пока неясными. Применительно к пациентам с феохромоцитомой это прежде всего факторы риска и профилактика развития синдрома.
Клиническое наблюдение
Представляем собственное клиническое наблюдение развития синдрома такоцубо на фоне оперативного удаления феохромоцитомы. Пациентка Ж., 25 лет, поступила в отделение хирургии 15.04.17 в плановом порядке с жалобами на кризовое повышение артериального давления (АД) с максимальными цифрами 225/110 мм рт.ст., сопровождавшееся чувством сердцебиения, пульсирующей головной болью (которая начиналась у основания шеи с миграцией в теменную область), тревогой, чувством жара, покраснением лица, а также на повышенную потливость и общую слабость. Впервые подобные симптомы появились у пациентки 12.03.17 г., спустя 3 мес после родов; признаков эклампсии и повышения АД во время беременности и в раннем послеродовом периоде не было. При первом появлении вышеуказанных симптомов бригада скорой медицинской помощи зафиксировала гипертонический криз с подъемом АД до 225/110 мм рт.ст., который купирован введением раствора сульфата магния, приемом каптоприла и метопролола. В последующие 3 дня аналогичные приступы повторялись 2 раза в сутки. На 4-й день заболевания пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение. Проводимая гипотензивная терапия не давала положительного эффекта: сохранялось периодическое повышение АД до 210/110 мм рт.ст., сопровождавшееся пульсирующей головной болью и чувством сердцебиения. При электрокардиографии (ЭКГ) признаков ишемии миокарда не было. Ультразвуковое исследование показало наличие образования размером 77×74 мм в проекции правого надпочечника. Выполнена компьютерная томография, по данным которой в области правого надпочечника определялось округлое, умеренно неоднородное объемное образование с ровными контурами размером 81×87×67 мм с участками выраженной гиперваскуляризации по периферии. Уровень кортизола в крови составил 514,68 нмоль/л–1 (референсные значения 150—660 нмоль/л–1), тиреотропного гормона — 3,23 мкМЕ/мл–1 (референсные значения 0,34—5,6 мкМЕ/мл–1).
Для обследования и уточнения диагноза пациентка поступила в отделение эндокринологии клиники им. Э.Э. Эйхвальда. Биохимическое исследование показало, что в плазме крови пациентки уровень метанефрина составляет 1587 пг/л–1 (референсные значения 0—65 пг/л–1), норметанефрина — 9401 пг/л–1 (референсные значения 0—196 пг/л–1), хромогранина, А — 768 нг/мл–1 (референсные значения 0—108 нг/мл–1), ренина в горизонтальном положении — 273,5 пг/мл–1 (референсные значения 4,7—31,9 пг/мл–1); экскреция с мочой свободного метанефрина составила 1122 мкг/сут–1 (референсные значения 0—60 мкг/сут–1), норметанефрина — 2648 мкг/сут–1 (референсные значения 0—120 мкг/сут–1). Концентрации в плазме свободного кортизола (143 нг/мл, референсные значения 45—140 нг/мл–1), кортикостерона (10,9 нг/мл–1, референсные значения 3), 11-дегидроскикортикостерона (5,5 нг/мл–1, референсные значения <3), 18-гидроксикортикостерона (4,2 нг/мл–1, референсные значения <1), альдостерона (181,4 пг/мл–1 в горизонтальном положении в 9 ч, референсные значения 1—160 пг/мл–1), индекс кортизол/кортизон в плазме (6,3, референсные значения 4—6), свободный кортизол слюны (16,1 нмоль/л–1 в 23 ч, референсные значения 2,5—9 нмоль/л–1) повышены незначительно. Уровень свободного кортизола мочи, АКТГ и кортизола крови в 9 и 21 ч, дегидроэпиандростерона-сульфата, кортизона, 11-дезоксикортикостерона, 11-дезоксикортизола, 21-дезоксикортизола и соотношение альдостерон/ренин оказались в пределах референсных значений.
Установлен диагноз феохромоцитомы правого надпочечника, осложненной вторичной артериальной гипертензией III степени с риском развития сердечно-сосудистых осложнений II степени. Пациентке рекомендовано оперативное лечение, получено согласие и назначена предоперационная подготовка селективным α-адреноблокатором доксазозином (кардура) в дозе 2 мг/сут–1 в течение 10 дней.
При предоперационном эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании выявлена незначительная концентрическая гипертрофия ЛЖ на фоне сохранной глобальной сократимости с фракцией выброса 75%. При суточном мониторировании АД отмечались эпизоды повышения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в вечерний период без связи с частотой сердечных сокращений (ЧСС); средние цифры САД и ДАД, индекс времени по САД и ДАД, ночное снижение АД в пределах нормы; днем повышена вариабельность САД и ДАД; динамика ЧСС без особенностей. Дуплексное сканирование с цветовым картированием потока в артериях головного мозга показало ультразвуковые признаки церебральной ангиовазодистонии; аналогичное исследование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий не выявило гемодинамически значимых препятствий кровотоку.
В отделении хирургии 24.04.17 под эндотрахеальным наркозом (индукция — пропофол 3,3 мг на 1 кг массы тела и фентанил 3,3 мкг на 1 кг массы тела, поддержание — севофлуран до 2,5 об.% и фентанил до 6,6 мкг на 1 кг массы тела фракционно, миорелаксация — сукцинилхолин 100 мг и пипекуроний 4 мг) выполнены лапаротомия, правосторонняя адреналэктомия с опухолью и дренирование забрюшинного пространства справа. Длительность операции составила 75 мин. На этапе мобилизации надпочечника наблюдалось повышение АД по данным прямого мониторинга до 240/120 мм рт.ст., послужившее показанием к проведению соответствующей терапии — инфузии изосорбида динитрата (изокет 5—11 мг/ч–1) и сульфата магния (25% раствор суммарно 10 г по сухому веществу) с помощью шприцевого дозатора. После лигирования центральной вены правого надпочечника возникла необходимость в инфузии норадреналина (1,2—1 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин).
Патоморфологическое описание препарата: опухоль массой 200 г. В строме обнаруживаются кровоизлияния, многочисленные кровеносные сосуды с периваскулярными муфтами из перицитов. Корковый слой без патоморфологических особенностей. По шкале оценки злокачественности феохромоцитом по системе PASS сумма баллов 0. Заключение: гистологическая картина феохромоцитомы.
По завершении операции пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Спустя несколько часов после вмешательства появились признаки левожелудочковой сердечной недостаточности и интерстициального отека легких. При проведении ЭхоКГ выявлено диффузное поражение миокарда ЛЖ с зонами очаговых изменений и снижением фракции выброса в 1,5 раза — до 53% (см. рисунок, 
Интенсивная терапия включала изменение состава и постепенный отход от катехоламиновой поддержки кровообращения (прекращение введения норэпинефрина, переход на эпинефрин в снижающемся темпе 0,04—0,03—0,01 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин), назначение с 1-х суток метопролола (эгилок по 25 мг per os 2 раза в сутки), инфузию преднизолона в дозе 120 мкг/сут–1; в 1-е сутки однократно использовали фуросемид (10 мг). Отмечены постепенное купирование признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нормализация эхокардиографической картины.
На 3-и сутки после операции пациентка переведена в палату хирургического отделения. Получала заместительную терапию преднизолоном с постепенным снижением дозы до полной его отмены под контролем уровня кортизола и адренокортикотропного гормона. На 10-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога и хирурга с соответствующими рекомендациями.
Обсуждение
Стрессовая кардиомиопатия сама по себе не столь уж редкая патология: по оценкам ряда специалистов, среди пациентов с подозрением на инфаркт миокарда частота выявления данного синдрома составляет 1—3% [28, 29]. В то же время риск развития синдрома такоцубо у женщин старше 55 лет выше в 5 раз, чем у пациенток молодого возраста, и в 10 раз — чем у мужчин [30]. Более низкая частота развития синдрома у женщин пременопаузального возраста, по-видимому, обусловлена их защищенностью от токсического действия катехоламинов отрицательным инотропным β2-адренергическим ответом [31]; механизм этого явления связан с влиянием эстрогенов на соотношение β1— и β2-адренорецепторов. Таким образом, описанная нами ситуация является редкой для пациенток этого возраста.
Клинически катехоламиновая кардиомиопатия проявляется признаками острого коронарного синдрома. Однако, как правило, нарушения локальной сократимости ЛЖ захватывают верхушечные отделы (классический вариант) и не соответствуют зоне кровоснабжения какой-либо коронарной артерии. Известны и атипичные формы синдрома — базальный, фокальный, медиовентрикулярный и бивентрикулярный [32]. По мнению авторов [32, 33], атипичный вариант характерен для пациентов молодого возраста и, как правило, сопровождается выраженными изменениями показателя фракции выброса ЛЖ и частой депрессией сегмента ST. Основными проявлениями синдрома такоцубо являются загрудинные боли [34], изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, удлинение QT), ультразвуковые признаки дисфункции миокарда и повышение уровней биомаркеров его повреждения [35].
В нашем наблюдении в первые часы после удаления правого надпочечника по поводу феохромоцитомы у пациентки отмечены признаки острой левожелудочковой недостаточности и интерстициального отека легких. Появление на этом фоне зон гипокинезии левого желудочка, снижение фракции выброса в 1,5 раза и недостаточности митрального клапана свидетельствовали в пользу синдрома такоцубо, хотя оба описанных ранее наблюдения этого синдрома после адреналэктомии [36, 37] сопровождались развитием бивентрикулярной острой сердечной недостаточности с клиникой кардиогенного шока. Своевременно предпринятое лечение позволило избежать развития дальнейших осложнений, в то же время получено подтверждение диагноза острой обратимой катехоламиновой кардиомиопатии.
Заключение
Приведенное редкое клиническое наблюдение показывает возможность развития синдрома такоцубо в результате гиперкатехоламинемии, вызванной манипуляциями с феохромоцитомой при ее удалении. Синдром проявился недостаточностью левого желудочка с формированием локальных зон его акинезии, недостаточностью митрального клапана и застоем в малом круге кровообращения. Целенаправленное лечение быстро нормализовало состояние пациентки. Внезапность и быстрота развития этого редкого осложнения при удалении феохромоцитомы подчеркивают значение ситуативной готовности анестезиологов и хирургов к его ранней диагностике и адекватной терапии.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Лисицын А.А. — https://orcid.org/0000-0003-2045-0044
Земляной В.П. — https://orcid.org/0000-0003-2329-0023
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Автор, ответственный за переписку: Лебединский Константин Михайлович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург. e-mail@lebedinski.com