Определение и эпидемиология фибромиалгии

В современной литературе фибромиалгия (ФМ) рассматривается как заболевание, характеризующееся сочетанием хронической распространенной мышечной боли и широкого спектра ассоциированных психосоматических проявлений, таких как утомляемость, нарушения сна, общая скованность, депрессия, тревожность, когнитивные расстройства [1, 2].

Показано, что в мире ФМ страдают от 0,2 до 6,6% популяции [3].

В Российской Федерации распространенность синдрома ФМ оценивалась в популяции жителей Екатеринбурга, в которой составила 4,2% [4].

ФМ чаще встречается у женщин в соотношении от 2:1 до 30:1 в зависимости от используемых диагностических критериев. Известно, что возраст пациентов на момент появления первых симптомов ФМ обычно составляет 25—40 лет, а пик распространенности ФМ приходится на возраст 50—59 лет с дальнейшим постепенным снижением [3, 5].

На сегодняшний день выявлен ряд заболеваний, при которых ФМ встречается с более высокой частотой в сравнении с общей популяцией. При этом часть заболеваний имеет в основе структурную патологию, другая часть представляет собой синдромы центральной гиперчувствительности к боли (функциональные соматические синдромы); они рассматриваются как заболевания, ассоциированные с ФМ. Среди заболеваний со структурной патологией, при которых ФМ встречается часто, следует отметить ряд ревматических и эндокринных заболеваний, патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, болезнь Крона), неврологическую патологию (например, рассеянный склероз) и др. [6].

При различных ревматических заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, остеоартрит, болезнь Бехчета, анкилозирующий спондилоартрит, ревматическая полимиалгия и др., ФМ может встречаться в среднем у 11—30% (при болезни Бехчета — до 80%) пациентов. Тяжесть ФМ у пациентов ревматологического профиля нередко связана с активностью аутоиммунного процесса, а болезнь-модифицирующие препараты, применяемые для лечения ревматических заболеваний, способны положительно влиять на симптомы как основного заболевания, так и ФМ [7, 8].

Частота ФМ также высока среди части пациентов с эндокринной патологией. Так, у 30—40% пациентов с аутоиммунными тиреоидитами и гипотиреозом при детальном обследовании подтверждался диагноз ФМ согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) 1990 г. Частота ФМ у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может составлять 15—18%, что в 2—5 раз превышает частоту ФМ в общей популяции [5, 6, 9].

При патологии ЖКТ, в частности при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, также была выявлена высокая частота ФМ, которая варьировала в зависимости от критериев диагностики от 7 до 49% и от 8 до 49% соответственно [6].

В 2—3 раза бóльшая частота ФМ отмечается при детальном обследовании пациентов с рассеянным склерозом — 12% [10].

У женщин с эндометриозом частота ФМ может достигать 39%, что в 6,5 раза чаще, чем в обследованной группе контроля без эндометриоза (6%) [11].

Среди заболеваний, в основе которых не лежит структурная патология, высокая частота ФМ была показана при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). В среднем ¹/₃ (32,7%; 95% ДИ 4,5—71,0%) пациентов с диагностированной ДВНЧС соответствуют диагностическим критериям ФМ. Согласно другим данным, частота ФМ при ДВНЧС может достигать 52%. Интересно, что, наоборот, частота ДВНЧС при ФМ составляет 76,8% (95% ДИ 69,5—83,3%) [6, 12].

Чаще, чем в общей популяции, встречается ФМ у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК), в одном исследовании частота ФМ при СРК составляла 12,9% (ДИ 95% 12,70—13,10%). Ряд авторов говорят о большей частоте ФМ при СРК — до 65% [5, 6].

При интерстициальном цистите ФМ выявляют у 12—22% пациентов.

Показано, что симптомы у пациентов с синдромом хронической усталости могут соответствовать критериям ФМ в 15—80% случаев [6].

ФМ может утяжелять течение синдрома сухого глаза (ССГ) за счет развития гиперчувствительности, при этом риск возникновения ССГ при наличии ФМ увеличен в 2,3 раза [13].

Известно, что у пациентов с ФМ в 90% случаев диагностируются также хронические болевые синдромы другой локализации: головная боль, хроническая боль в спине и др. С другой стороны, в популяции пациентов с хроническими болевыми синдромами, зачастую не имеющими структурной основы, ФМ также встречается достаточно часто. Например, при детальном обследовании пациентов с первичными головными болями было показано, что частота ФМ при головной боли напряжения может достигать 36%, при мигрени — 16,8% (при тяжелой мигрени — 46%), что, безусловно, в несколько раз выше, чем в общей популяции [14, 15].

У пациентов с хронической болью другой локализации — при неспецифической боли в нижней части спины (БНЧС) была подтверждена ФМ согласно критериям ACR 2011/2016 в 48% случаев. По другим данным, частота ФМ при хронической БНЧС ниже — 10,2% (3,9—26,7%), но все равно выше, чем в общей популяции [16].

У женщин с хронической тазовой болью частота ФМ может достигать 41% [17].

Известно, что ФМ коморбидна с рядом психических заболеваний, прежде всего с депрессивными и тревожными расстройствами, частота может достигать 20—80% и 13—63% соответственно. Наличие психического заболевания, как правило, утяжеляет симптомы ФМ, ухудшает течение, прогноз и снижает качество жизни пациентов [18].

В то же время поиск ФМ с применением критериев ФМ ACR 2011 среди пациентов с наличием депрессии выявил частоту ФМ 38% [19, 20].

Показано, что у 80% пациентов психическое заболевание развивается как минимум на 1 год раньше, чем появляются симптомы ФМ [21].

Различные стрессовые события, травмы, участие в боевых действиях также приводят к повышению частоты ФМ. Например, среди выживших в аварии на железнодорожном транспорте и, помимо пережитого стресса, получивших различные по тяжести травматические повреждения частота выявляемой ФМ составляла 15% по прошествии 3 лет [22].

Среди военнослужащих средняя частота ФМ составляет близкую к популяционной — 2,9%, однако при наличии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) она увеличивается до 10,9%, тогда как у ветеранов боевых действий в момент до начала терапии ПТСР может достигать 39,7% [23].

Помимо высокой частоты встречаемости ФМ в различных популяциях больных, ряд эпидемиологических исследований показал высокую частоту сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, суицида и высокий риск смертности при ФМ.

Среди пациентов с ФМ чаще встречается мерцательная аритмия, у них в 1,25 раза по сравнению с популяцией повышен риск возникновения инсульта, особенно у молодых [24, 25].

У пациентов с ФМ доказан повышенный риск суицида. По сравнению с общей популяцией выше частота суицидальных мыслей, суицидального поведения и суицидальных попыток, равно как и риск законченного суицида. Ряд авторов связывают эти риски в первую очередь с сопутствующей депрессией и/или другими психическими расстройствами [26].

Пациенты с ФМ по сравнению с популяцией имеют более высокие показатели общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистых и онкологических причин [27].

ФМ значимо снижает качество жизни, повышает риск утраты трудоспособности. Около ¹/₄ пациентов с ФМ прекращают работать в течение 5 лет после постановки диагноза, а ¹/₃ — получают финансовую поддержку или выплаты по инвалидности от государства из-за симптомов ФМ [28]. Оценить влияние фибромиалгии на повседневную активность позволяет соответствующий инструмент — обновленный опросник для оценки влияния фибромиалгии [29].

ФМ обусловливает значительную экономическую нагрузку на систему здравоохранения и является бременем для общества в целом. Согласно данным систематического обзора, только прямые годовые расходы на 1 пациента с ФМ составляют от $1750 до $35 920 в США и от $1250 до $8504 в Европе, бóльшая часть расходов приходится на лекарственное обеспечение, а с учетом непрямых расходов эта сумма увеличивается в 2—3 раза [30].

Показано, что прямые медицинские расходы на пациента с ФМ превышают расходы при таких заболеваниях, как анкилозирующий спондилоартрит, хроническая боль в спине, и обусловливают значительное экономическое бремя ФМ для системы здравоохранения [31].

Патогенез фибромиалгии

Патогенез ФМ сложен и не до конца изучен. Большинство экспертов сходятся во мнении, что ФМ — это синдром центральной гиперчувствительности к боли, обусловленный нарушением контроля и восприятия боли в центральной нервной системе. Основными изменениями, наблюдаемыми при ФМ, являются нарушения моноаминергической нейротрансмиссии, приводящие к повышению уровня возбуждающих медиаторов, таких как глутамат и субстанция P, и к снижению концентраций серотонина и норадреналина в спинном мозге на уровне нисходящих антиноцицептивных путей. Помимо этого, у пациентов с ФМ наблюдаются нарушение регуляции дофамина и изменение активности эндогенных опиоидных систем. В совокупности эти процессы в той или иной мере объясняют основную патофизиологию ФМ. Еще одна точка зрения на патогенез ФМ предполагает, что при ФМ снижаются адаптивные возможности организма, что обусловлено дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а также нарушением баланса в центральной нервной системе нейротрансмиттеров, таких как серотонин, норадреналин, дофамин и холин. Кроме того, в патогенезе ФМ остается неясной роль нарушений микробиома кишечника, требует своего объяснения выявляемая у порядка 50% пациентов нейропатия тонких волокон [32—35].

Трудности диагностики и терапии фибромиалгии

Диагностика ФМ, особенно в первичном звене здравоохранения, представляет собой нетривиальную задачу. Несмотря на появление в последние годы как минимум двух новых международных рекомендаций по диагностике (ААРТ 2019 и ACR 2011/2016), а также включение критериев диагностики ФМ с подробными разъяснениями в МКБ-11, до сих пор в медицинской литературе идет бурное обсуждение широкой практической применимости данных критериев, а также сравнение их диагностической ценности. Появление новых диагностических критериев ознаменовало, с одной стороны, уход от сложной диагностики, связанной с поиском болезненных при пальпации «тендерных» точек (диагноз ФМ устанавливался в случае наличия болезненности в 11 из 18 точек; критерии ACR 1990), к поиску более широких зон болезненности (концепция распространенной/региональной боли — критерии ACR 2011/2016; концепция боли в разных частях тела — multisite pain, критерии ААРТ 2019, они представляются более простыми), но при этом чувствительность, специфичность и диагностическая точность уже новых критериев точно так же оставляют желать лучшего. Вместе с тем рядом авторов признается бóльшая надежность критериев ACR 2011/2016. Но в любом случае, чья бы сторона ни одержала победу в «войне» критериев, диагностика ФМ — клиническая, а значит отчасти всегда субъективная [36—39].

На практике основные диагностические трудности связаны с полимодальностью симптомов ФМ, их флюктуацией во времени, высокой частотой коморбидности с другой патологией (прежде всего с психиатрической, а также с другими хроническими болевыми синдромами), необходимостью исключать системную ревматическую патологию, отсутствием лабораторных маркеров заболевания и рядом других факторов. Кроме того, нередко пациент с ФМ воспринимается родственниками, а иногда и врачами как симулянт, что не только не способствует постановке правильного диагноза, но и приводит к избыточному использованию диагностических методов с целью поиска источника боли. Еще одна проблема заключается в низкой осведомленности врачей о заболевании и критериях его диагностики. Согласно опросу, проведенному еще в 2010 г., 45% врачей за рубежом оказались не знакомы с критериями диагностики ФМ. Похожий опрос, проведенный среди 286 врачей в 43 странах, показал, что критерии диагностики ФМ ACR смогли назвать только 10% специалистов. В результате время от момента появления симптомов до постановки диагноза ФМ составляет за рубежом 3—5 лет, а в России это время еще дольше — 7 лет. Несмотря на наличие типичных жалоб, соответствующих критериям диагностики, до 75% пациентов не имеют официального диагноза ФМ [40—43]. Для выявления пациентов с ФМ в клинической практике разработан соответствующий скрининговый инструмент — опросник для выявления фибромиалгии [44].

С учетом многообразия патогенеза и большого количества сопутствующих соматических и психологических проявлений лечение ФМ требует комплексного подхода с привлечением большого количества различных специалистов (неврологов, ревматологов, врачей лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтов, психотерапевтов и др.), что на практике бывает трудновыполнимо. Современные подходы к терапии ФМ являются пошаговыми: на старте лечения следует использовать нефармакологические методы воздействия и только при их неуспешности — фармакотерапию. В план лечения должны входить: обучение пациента (групповые школы боли), психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия. Основная задача использования этих методов — необходимость в убеждении пациента в отсутствии органической природы заболевания, формирование ожиданий от лечения и разработка стратегий преодоления. К сожалению, доступность вышеуказанных методов ограничена в основном специализированными клиниками и центрами лечения боли. Помимо психологических методов, схема лечения должна также включать физическую нагрузку по индивидуально разработанной программе, могут использоваться иглорефлексотерапия, йога, гимнастика тай-чи, различные методики стресс-менеджмента [39].

Результаты опросов пациентов с ФМ демонстрируют, что большинство из них не используют в полной мере спектр возможностей нелекарственного лечения. Так, ЛФК различных модальностей (упражнения на растяжение, выносливость, общая физическая подготовка на свежем воздухе) предпочитают использовать только 18—32% пациентов в США и 39—58% — в Германии. Когнитивно-поведенческая терапия, со слов пациентов, применялась только у 8 и 11% пациентов в США и Германии соответственно. Одновременно с этим большинство пациентов получали различные рецептурные анальгетики (66% — в США, 82% — в Германии), антидепрессанты (63% — в США, 46% — в Германии) и гипнотики (52% — в США, 7% — в Германии) [45].

В России, по данным О.В. Тепляковой и соавт., только катастрофически малая доля (23%) пациентов с ФМ использовали занятия физической культурой для управления заболеванием [46].

Согласно большинству международных рекомендаций, медикаментозное лечение ФМ следует применять в качестве второго шага комплексной программы лечения в ситуации, когда нефармакологические методы не дают достаточного эффекта. К основным классам препаратов, имеющим доказанную эффективность в лечении ФМ, относятся трициклические антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (прегабалин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран и дулоксетин), слабые опиоиды (трамадол; одна рекомендация за использование и одна — против) и миорелаксанты (циклобензаприн) [39].

Несмотря на статистически достоверные различия между группами, получавшими препараты и плацебо в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), метаанализы по использованию лекарственных средств для фармакотерапии ФМ демонстрируют неутешительные результаты: только 10—20% пациентов отмечают снижение интенсивности боли на 50% и более [36].

Как показал ретроспективный анализ базы данных лекарственных назначений у пациентов с ФМ (n=240 144) в США, использование препаратов, рекомендованных ACR, связано с высоким риском развития нежелательных реакций и, соответственно, отмены терапии у 40% пациентов, а неэффективность по мере продолжения лечения и отмена наблюдались в среднем у 23% пациентов. Интересно, что только 31% пациентов на старте терапии (после постановки диагноза ФМ) получали препараты, рекомендованные ACR, зачастую дозы препаратов были ниже терапевтических. В тех же случаях, когда препараты с доказанной эффективностью все же назначались, в течение года отмечен очень высокий процент их отмены. Так, через 1 год от момента назначения монотерапии прегабалин был отменен у 65% пациентов, дулоксетин — у 50%, милнаципран — у 72%, габапентин — у 67%, трамадол — у 80%. Наиболее назначаемым препаратом для старта терапии ФМ в США был циклобензаприн, его получали 27% пациентов, а наименее используемым — милнаципран, с него начинали терапию у 4% пациентов. Следует отметить высокий процент отмены циклобензаприна, что авторы данного исследования объясняют наличием ограничения по длительности применения в инструкции к циклобензаприну. В целом авторы подчеркивают неудовлетворительные результаты фармакотерапии ФМ в реальной клинической практике [47].

В 2022 г. в России был зарегистрирован препарат Релоприм, содержащий циклобензаприна гидрохлорид в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 5, 7,5 и 10 мг.

Циклобензаприн относится к группе миорелаксантов центрального действия (код АТХ: M03BX08), является антагонистом серотониновых рецепторов и обеспечивает снижение мышечного тонуса за счет ингибирования нисходящих серотонинергических систем в спинном мозге, при этом препарат уменьшает мышечный спазм без нарушения функции мышц [48, 49].

Циклобензаприн исследован в рамках РКИ у пациентов с неспецифической болью в спине и шее, миофасциальным болевым синдромом и ФМ [50].

Циклобензаприн изучали при фибромиалгии в ряде рандомизированных исследований, в которых использовали дозы 10—40 мг/сут, — с разными результатами и данными о нежелательных реакциях. Эффективность циклобензаприна по сравнению с плацебо оценивали в ходе 12-недельного двойного слепого контролируемого исследования с участием 120 пациентов с ФМ. Из пациентов, получавших плацебо, 52% выбыли из-за недостаточной эффективности препарата — по сравнению с 16% пациентов, принимавших циклобензаприн. Показатель выбывания из-за побочных реакций был одинаковым в двух группах. У пациентов, принимавших циклобензаприн, имелось значительное снижение выраженности боли и значительное улучшение качества сна. Наблюдалась тенденция к уменьшению симптомов усталости, но утренняя скованность не уменьшалась. Такое улучшение симптомов связано со значительным уменьшением общего количества болезненных точек и напряженности мышц. Авторы отмечают, что циклобензаприн является полезным вспомогательным средством при лечении пациентов с синдромом ФМ [51, 52].

S. Carette и соавт. в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании провели сравнение циклобензаприна с амитриптилином и плацебо, которое показало низкую эффективность при длительном применении препаратов. Однако глобальные оценочные рейтинги врачей показали значительный положительный эффект циклобензаприна по сравнению с плацебо через 6 мес после окончания приема препарата [53].

Метаанализ пяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследований циклобензаприна в высоких дозах, назначаемых в разное время дня, показал улучшение общего самочувствия пациентов, кратковременное умеренное уменьшение боли, умеренное улучшение сна без влияния на утомляемость или чувствительность к боли. Нежелательные реакции испытывали 85% пациентов: обычно это были сонливость, несистемное головокружение и сухость во рту [52].

В отдельном исследовании проводилась оценка влияния малых доз (1—4 мг) циклобензаприна, назначаемых на ночь, на качество и продолжительность сна у пациентов с ФМ, при этом проводилось полисомнографическое обследование. Длительность терапии 8 нед с плацебо-контролем. По окончании курса терапии пациенты, получавшие циклобензаприн, отметили значимое уменьшение интенсивности боли, снижение утренней скованности, увеличение количества ночей с восстанавливающим сном в отличие от группы, получавшей плацебо [54].

В недавнем исследовании новой, сублингвальной, формы циклобензаприна пациенты с ФМ (n=503) были рандомизированы в группы получавших на протяжении 14 нед препарат (n=248, доза 2,8 мг 2 нед, затем 5,6 мг 12 нед) или плацебо (n=255). В конце курса терапии пациенты, получавшие циклобензаприн, отметили достоверно большее снижение интенсивности боли, тяжести симптомов и значимое улучшение сна по сравнению с плацебо. При этом частота нежелательных реакций в группе пациентов, получавших циклобензаприн, составила почти 60%. Наиболее часто наблюдаемые нежелательные реакции — гипестезии, парестезии ротовой полости. Но одновременно с этим пациенты, получавшие плацебо, отмечали нежелательные реакции в 45% случаев, что, вероятно, отражает избыточную гиперчувствительность к проводимой терапии [55].

Циклобензаприн входит в ряд международных рекомендаций по лечению ФМ, созданных специалистами в Германии, Италии, а также Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR). Согласно рекомендациям EULAR, циклобензаприн имеет умеренный уровень доказательности (10—40 мг/сут, длительность приема от 2 до 24 нед) [56—58].

Заключение

Фибромиалгия — распространенное заболевание, которое значимо нарушает качество жизни пациентов, в части случаев приводит к их стойкой нетрудоспособности, повышает нагрузку на систему здравоохранения и является глобальным бременем для государства и общества.

Диагностика фибромиалгии представляет значительные трудности, поэтому более широкое информирование врачей о симптомах, диагностических критериях заболевания и методах его лечения позволит улучшить качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с фибромиалгией, снизить нагрузку на первичное звено здравоохранения, в том числе за счет уменьшения количества необоснованных диагностических вмешательств и консультативных визитов.

Лечение фибромиалгии во всем мире остается неудовлетворительным, расширение спектра препаратов для лечения этого заболевания улучшает возможности эффективной фармакотерапии.

Циклобензаприн (Релоприм) доказанно эффективен в лечении пациентов с фибромиалгией в дозах 10—40 мг/сут с длительностью применения до 12 нед. В российской клинической практике назначение данного препарата возможно у пациентов с фибромиалгией при наличии болезненного, патологически повышенного тонуса и спазма поперечнополосатой мускулатуры у взрослых старше 18 лет при дорсопатии, дорсалгии, цервикалгии, люмбалгии, торакалгии, ишиасе, а длительность курса лечения циклобензаприном не должна превышать 3 нед, как указано в инструкции по медицинскому применению лекарственного средства. Назначение препарата пациентам с фибромиалгией без повышенного тонуса и спазма мускулатуры или длительным курсом требует решения врачебной комиссии.

Требуется дальнейшее изучение циклобензаприна (Релоприма) у пациентов с фибромиалгией в условиях российской клинической практики с целью внесения соответствующего показания в инструкцию по медицинскому применению лекарственного средства.

Клиническое исследование циклобензаприна должно включать оценку эффективности повторных курсов терапии и определение их частоты, а также определение фенотипа заболевания, наиболее хорошо поддающегося терапии данным лекарственным средством.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.